劉成軍

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧，272000）

伴隨年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體代謝功能、心血管儲(chǔ)備功能等將逐漸下降，耐受力降低，無(wú)法及時(shí)清理機(jī)體內(nèi)的麻醉藥物，為此老年患者行下肢手術(shù)時(shí)，選擇適宜的麻醉方式至關(guān)重要[1]。椎管內(nèi)麻醉是臨床常見(jiàn)麻醉方式，根據(jù)麻醉部位的不同，又可分為硬膜外麻醉、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉等，無(wú)論采用何種麻醉方式，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，盡可能平穩(wěn)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是關(guān)鍵。本研究，重在對(duì)老年患者下肢手術(shù)中，常見(jiàn)的兩種椎管內(nèi)麻醉方式加強(qiáng)探究，比較其麻醉效果與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院骨科2017 年3 月-2019 年4 月期間行下肢手術(shù)的老年患者臨床資料，共抽取78 例；所有患者均行擇期手術(shù)，并于手術(shù)前進(jìn)行生化檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各指標(biāo)接近正常范圍，依據(jù)椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，排除麻醉?xiàng)l件不符者；遵循數(shù)字分組原則，將患者均分2 組，觀察組39 例，女16 例、男23例，年齡63-80 歲、平均（72.57±4.62）歲，依據(jù)ASA 分級(jí)，Ⅱ級(jí)18 例、Ⅲ21 例，患者存在合并癥情況如下：冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎，分別為9 例、11 例、14 例、5例；對(duì)照組 39 例，女 17 例、男 22 例，年齡 61-79 歲、平均（71.61±5.18）歲，ASA 分級(jí)情況，Ⅱ級(jí)19 例、Ⅲ20 例，存在合并癥依次10 例、10 例、15 例、4 例；以上各項(xiàng)臨床指標(biāo)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者硬膜外麻醉：患者入室后連接心電監(jiān)護(hù)，給予鼻導(dǎo)管吸氧，病人采取側(cè)臥位，盡量選取患側(cè)朝下，麻醉開始前首先定好位置，通常選取L3-4；消毒鋪巾，用硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，然后置硬膜外導(dǎo)管，置管深度為穿刺深度+4cm 即可，置管成功后將導(dǎo)管固定將病人平臥位，導(dǎo)管給藥劑量為2%的利多卡因10ml 和0.5%的羅哌卡因5ml，根據(jù)病人的心率血壓及患者自述感覺(jué)確定麻醉平面及麻醉深度，可以適量增多羅哌卡因。待病人下肢無(wú)痛覺(jué)即可開始手術(shù)；術(shù)中采用阿托品、麻黃堿等維持患者血壓、心率等穩(wěn)定。

1.2.2 觀察組 給予患者腰-硬聯(lián)合麻醉：病人入室后給予常規(guī)操作，方法同硬膜外麻醉，將硬膜外穿刺針置于硬膜外腔，用腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針繼續(xù)進(jìn)行穿刺，有突破感后停止，觀察病人是否有觸電的感覺(jué)，有則需要調(diào)整位置重新穿刺，沒(méi)有即可進(jìn)行椎管內(nèi)給藥，通常采用0.75%的布比卡因2ml+50%的葡萄糖0.5ml+麻黃堿15mg，注藥速度要慢，10 秒注完即可；然后將腰麻針退出，進(jìn)行硬膜外置管，將病人平臥調(diào)整麻醉平面。

1.3 觀察指標(biāo) （1）密切關(guān)注患者生命體征變化，于麻醉前（T0）、麻醉5min 時(shí)（T1）、手術(shù)開始后15min（T2）、手術(shù)結(jié)束后30min（T3）等時(shí)段，記錄患者心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）；（2）針刺法測(cè)定患者麻醉平面，觀察并記錄麻醉起效時(shí)間、達(dá)到麻醉平面的時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)首劑維持時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 借助統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS19.0）處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)錄入以如下形式進(jìn)行：（n，%）表示計(jì)數(shù)資料，（x±s）表示計(jì)量資料；數(shù)據(jù)檢驗(yàn)方式分別為χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)；P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)與SPO2的組間對(duì)比 HR、SPO2等指標(biāo)，麻醉不同時(shí)段差異無(wú)顯著變化，且組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P 均＞0.05）；較麻醉前相比，麻醉后5min 患者M(jìn)AP 較麻醉前存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但組間比較各階段差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、SPO2的比較（x±s）

2.2 麻醉效果的組間對(duì)比 麻醉效果情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2：觀察組起效時(shí)間快，達(dá)到最高平面的時(shí)間短，且首劑維持時(shí)間長(zhǎng)，3 項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，P 均＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 兩組于麻醉效果上的比較（x ±s，min）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的組間對(duì)比 兩組均出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，具體見(jiàn)表3；組間對(duì)比發(fā)生率，觀察組顯著低于對(duì)照組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組在不良反應(yīng)發(fā)生率上的比較[例（%）]

3 討論

臨床手術(shù)類型中，下肢手術(shù)包含股骨頭置換、股骨骨折、全髖置換、脛腓骨骨折、截肢等，其中脛腓骨、股骨頸等骨折多發(fā)于老年群體[2]。近幾年來(lái)，我國(guó)人口老齡化呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，下肢手術(shù)患者與日增多，為有效提升老年患者的手術(shù)治療水平，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，積極探討有效的麻醉方式成為當(dāng)前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)話題。對(duì)于老年患者來(lái)講，由于全身各臟器的衰老，尤其是肝臟功能的退化，對(duì)于麻醉藥物的代謝緩慢，對(duì)于手術(shù)的耐受性下降，給麻醉帶來(lái)了極大的風(fēng)險(xiǎn)，也極大的增加了術(shù)后并發(fā)癥[3]。因此對(duì)于老年患者下肢手術(shù)采用椎管內(nèi)給藥，極大的降低了術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，有利于老年患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，由于患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程處于清醒狀態(tài)，也能及時(shí)反應(yīng)身體及精神狀態(tài)，有利于麻醉師及時(shí)做出判斷[4]。

依據(jù)給藥位置的不同，椎管內(nèi)麻醉存在多種形式，當(dāng)前臨床上應(yīng)用最多的則為連續(xù)硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉。相關(guān)報(bào)道顯示，采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效較慢，且時(shí)常發(fā)生阻滯不全，影響臨床麻醉效果，阻滯嚴(yán)重時(shí)需更換麻醉方式，增加麻醉痛苦[5]。腰-硬聯(lián)合麻醉，則是對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉與硬膜外麻醉的結(jié)合，有效組合了兩種麻醉方式的優(yōu)勢(shì)，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為：其一，麻醉最高平面低，均可控制在T10之下，對(duì)患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾小，不會(huì)影響患者正常呼吸[6]；其二，起效時(shí)間短，麻醉給藥后可迅速起效，減少了術(shù)前等待時(shí)間；其三，并發(fā)癥少。較全身麻醉相比較，椎骨內(nèi)麻醉能夠降低靜脈血栓的形成，較其他椎管內(nèi)麻醉方式相比較，可減少術(shù)后呼吸困難、低血癥等情況[7]。

老年患者機(jī)體功能發(fā)生衰退，存在較多的并發(fā)癥情況，比如說(shuō)糖尿病、高血壓、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病等，患者的并發(fā)癥情況對(duì)麻醉存在一定的影響，為此在選擇麻醉方式時(shí)，應(yīng)盡可能降低對(duì)患者生理功能的干擾，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率[8]。國(guó)外有報(bào)道表明，針對(duì)高危老年患者，可采用布比卡因腰麻方式進(jìn)行下肢手術(shù)，其結(jié)果顯示，該種麻醉方式能夠較好的維持患者呼吸，控制循環(huán)系統(tǒng)處于穩(wěn)定狀態(tài)[9-10]。我國(guó)進(jìn)行下肢手術(shù)治療中，選用麻醉方式則多為椎管內(nèi)麻醉，且以低節(jié)段椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用較廣，隨有效穩(wěn)定了呼吸狀態(tài)，但對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響相對(duì)較大。

本研究中，排除麻醉禁忌癥者，分別給予兩組研究對(duì)象連續(xù)硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉給藥后患者HR、SpO2等于各麻醉階段均未發(fā)生顯著變化，可見(jiàn)對(duì)呼吸系統(tǒng)的干擾較小；然而，麻醉5min 后，兩組MAP 均出現(xiàn)下降，較麻醉前變化顯著（P＜0.05），造成該種現(xiàn)象主要是因交感節(jié)前纖維發(fā)生阻滯，致使血管發(fā)生擴(kuò)張，相對(duì)血容量降低，回心血量減少[11-13]。術(shù)中避免患者心肺負(fù)擔(dān)過(guò)重，可視患者體征變化，給予麻黃堿、阿托品等。對(duì)兩組的麻醉效果進(jìn)行比較，觀察組的起效時(shí)間（3.3±0.7）、達(dá)到最高平面時(shí)間（12.6±1.8），均較對(duì)照組[（11.6±2.4）、（20.4±5.7）]短，但首劑維持時(shí)間觀察組更長(zhǎng)[（175.4±15.2）＞（46.6±7.4）]，這與梁波[14]報(bào)道結(jié)果相似。兩種麻醉方式下，不良反應(yīng)情況均存在，但觀察組的發(fā)生概率顯著較對(duì)照組低，可見(jiàn)觀察組麻醉安全性更高。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉可在一定程度上維持呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，其中腰硬聯(lián)合麻醉方式的麻醉效果佳，安全性好，更適合下肢手術(shù)中老年患者。