鄭洋 李哲 范杰

[摘要] 開展醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）建設(shè)是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新。2013年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院托管了北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，在兩院間開展了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部中醫(yī)學(xué)科共建。通過明確責(zé)權(quán)、制度建設(shè)、學(xué)科同質(zhì)化建設(shè)、針?biāo)幗Y(jié)合建設(shè)、實(shí)驗(yàn)平臺(tái)共建的探索實(shí)踐，使北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)、科研能力、人才培養(yǎng)等方面取得了較快發(fā)展。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部中醫(yī)學(xué)科共建促進(jìn)了兩院間的融合，實(shí)現(xiàn)了以學(xué)科共建模式促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體管理模式的完善，促進(jìn)了分級(jí)診療和醫(yī)改順利進(jìn)行。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)學(xué)科;醫(yī)療聯(lián)合體;學(xué)科共建;醫(yī)改

[中圖分類號(hào)] R197 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（a）-0163-04

[Abstract] The construction of medical consortium （hereinafter referred to as “medical consortium”） is an important step and institutional innovation to deepen medical reform. In 2013， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University took charge of Beijing Shunyi District Hospital of Traditional Chinese Medicine， and medical consortium internal traditional Chinese medicine discipline co-construction was carried out between the two hospitals. Beijing Shunyi District Hospital of Traditional Chinese Medicine has achieved rapid development in medical services， scientific research capabilities， talent training and other aspects through exploration and practice of clear responsibility and right， system construction， discipline homogenization construction， needle and drug combination construction， and experimental platform construction. medical consortium internal traditional Chinese medicine discipline co-construction promotes the integration of the two hospitals， realizes the improvement of the management model of medical consortium through the joint construction of disciplines， and promotes the smooth progress of hierarchical medical treatment and medical reform.

[Key words] Traditional Chinese medicine discipline; Medical consortium; Discipline co-construction; Medical reform

2017年4月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[1]明確提出：“開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求?！苯⑨t(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）由此成為大型公立醫(yī)院的風(fēng)向標(biāo)。醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵是探索長效的互動(dòng)機(jī)制，避免核心醫(yī)院的壟斷，這些關(guān)鍵問題主要包括規(guī)范運(yùn)行管理制度、充分利用優(yōu)質(zhì)資源、創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式、調(diào)整醫(yī)保支付方式、暢通信息共享途徑、動(dòng)態(tài)監(jiān)測運(yùn)行效果等[2]。但這些關(guān)鍵問題多依賴政府的主導(dǎo)和政策配套，僅靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身是難以實(shí)現(xiàn)的。

有學(xué)者指出，“醫(yī)聯(lián)體的核心任務(wù)是找到一個(gè)使上下級(jí)醫(yī)院得以協(xié)同、資源上下打通的紐帶”，這其中學(xué)科建設(shè)是關(guān)鍵[3]。成體系的學(xué)科建設(shè)是提高基層醫(yī)療服務(wù)水平、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的必由之路，能夠促進(jìn)核心醫(yī)院、托管醫(yī)院、人才團(tuán)隊(duì)的深度融合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)目標(biāo)。2013年起，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“北京中醫(yī)醫(yī)院”）先后對北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院（以下簡稱“順義醫(yī)院”）、延慶區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施托管，逐步形成了以北京中醫(yī)醫(yī)院為龍頭、托管醫(yī)院為核心、涵蓋30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體。為了探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身能夠?qū)崿F(xiàn)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方案，北京中醫(yī)醫(yī)院以第一家托管醫(yī)院順義醫(yī)院為試點(diǎn)，探索了以優(yōu)勢學(xué)科為紐帶的“醫(yī)聯(lián)體學(xué)科共建”模式，依托學(xué)科共建將北京中醫(yī)醫(yī)院的人才、醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理等資源下沉到托管醫(yī)院，提升順義醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)等方面的實(shí)力，促進(jìn)兩院間資源的上下貫通和深度融合。

1 醫(yī)聯(lián)體學(xué)科共建模式

1.1 責(zé)權(quán)分明

明確責(zé)任主體，成立由順義區(qū)人民政府、北京市醫(yī)院管理局、順義區(qū)衛(wèi)生健康委、順義區(qū)財(cái)政局、北京中醫(yī)醫(yī)院、順義醫(yī)院、順義醫(yī)院所在地街道組成的理事會(huì)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，由北京中醫(yī)醫(yī)院派遣執(zhí)行院長，實(shí)現(xiàn)管辦分離，責(zé)權(quán)分明。北京中醫(yī)醫(yī)院選派專家兼任順義醫(yī)院科主任，順義醫(yī)院原科主任改任執(zhí)行科主任，重大事項(xiàng)實(shí)行雙主任簽字制。

托管后雙方啟動(dòng)了“學(xué)科共建”，將中醫(yī)皮膚病學(xué)、中醫(yī)脾胃病學(xué)、針灸學(xué)、中醫(yī)心病學(xué)、中醫(yī)腫瘤病學(xué)、中醫(yī)瘡瘍病學(xué)等學(xué)科定為雙方深入合作建設(shè)的首批學(xué)科，北京中醫(yī)醫(yī)院的學(xué)科為“帶頭學(xué)科”，順義醫(yī)院的學(xué)科為“培育學(xué)科”，實(shí)行兩院間學(xué)科“一對一”支援建設(shè)。共建學(xué)科雙方分別成立學(xué)科共建領(lǐng)導(dǎo)小組，分別指定一名聯(lián)絡(luò)秘書，并簽訂學(xué)科共建責(zé)任書，明確共建學(xué)科的總體規(guī)劃，明確建設(shè)目標(biāo)、建設(shè)內(nèi)容、建設(shè)方式、建設(shè)成果等。帶頭學(xué)科從科研項(xiàng)目、科研成果、人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)交流、教學(xué)建設(shè)等方面指導(dǎo)和支援培育學(xué)科。培育學(xué)科形成與帶頭學(xué)科一致的研究方向，圍繞這些方向與帶頭學(xué)科共同開展臨床與基礎(chǔ)合作研究、跟診、查房、病例討論、聯(lián)合發(fā)表文章、聯(lián)合申報(bào)成果等。

1.2 制度化建設(shè)

實(shí)行醫(yī)院、職能部門、學(xué)科三級(jí)管理。兩院共同設(shè)立了北京中醫(yī)醫(yī)院-北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院學(xué)科共建科研合作基金（以下簡稱“兩院基金”），并制訂了《兩院基金實(shí)施方案》《兩院基金經(jīng)費(fèi)管理辦法》，其中明確要求培育學(xué)科人員作為項(xiàng)目組成員參與帶頭學(xué)科人員的相關(guān)科研項(xiàng)目申報(bào)。實(shí)行學(xué)科秘書季度例會(huì)制度、學(xué)科負(fù)責(zé)人目標(biāo)責(zé)任制、學(xué)科年度考核制度，通過制度的建立健全，促進(jìn)共建學(xué)科人員的互聯(lián)互通。

1.3 同質(zhì)化建設(shè)——縱向共建

開展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部同學(xué)科的縱向聯(lián)合建設(shè)，以重點(diǎn)病種為抓手，做到學(xué)科內(nèi)同一病種的醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化、科研教學(xué)同源化。構(gòu)建“求同存異、和而不同、協(xié)同發(fā)展”的理念，“同”表現(xiàn)在在相同的目標(biāo)下協(xié)同建設(shè)，診療規(guī)范、臨床路徑相同，為各院區(qū)患者提供同質(zhì)化、高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù);形成共同的科研、教學(xué)團(tuán)隊(duì)，實(shí)施共建學(xué)科內(nèi)多中心臨床研究、在共同研究方向下的協(xié)同創(chuàng)新攻關(guān)?！爱悺北憩F(xiàn)在功能定位差異化、診療病種差異化、區(qū)域覆蓋差異化上，使得兩院間同學(xué)科各有定位、各有分工、各有側(cè)重、優(yōu)勢互補(bǔ)。

1.4 針?biāo)幗Y(jié)合——橫向共建

以重點(diǎn)病種為統(tǒng)籌，開展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部相關(guān)學(xué)科間的橫向聯(lián)合建設(shè)，即探索構(gòu)建“學(xué)科群”協(xié)同創(chuàng)新體系建設(shè)。以乳腺癌為例，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的腫瘤科、乳腺外科、瘡瘍科、針灸科、病理科、放射科、核醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、北京市中醫(yī)研究所、北京市中藥研究所相關(guān)科研平臺(tái)聯(lián)合建設(shè)，形成該病種的統(tǒng)一臨床路徑和診療方案，聯(lián)合開展臨床、基礎(chǔ)、新藥研發(fā)等科學(xué)研究，實(shí)現(xiàn)內(nèi)科與外科、臨床與基礎(chǔ)、藥物與針灸、內(nèi)治與外治相結(jié)合的學(xué)科間協(xié)同發(fā)展。在每年兩院基金立項(xiàng)時(shí)，也會(huì)對探索針?biāo)幉⒂弥委熌Ｊ降难芯刻岣叻龀直壤?/p>

1.5 科研平臺(tái)共建

為了更好地提升共建學(xué)科的臨床基礎(chǔ)全方位發(fā)展，解決醫(yī)院基礎(chǔ)研究平臺(tái)供給能力不足的現(xiàn)實(shí)問題，北京中醫(yī)醫(yī)院還首次探索在托管醫(yī)院建設(shè)科研平臺(tái)，利用托管醫(yī)院的地方優(yōu)勢，建立符合要求的實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)。順義區(qū)衛(wèi)健委累計(jì)投入資金1000萬元，順義醫(yī)院匹配資金1000萬元，建立了生物樣本庫、動(dòng)物室、細(xì)胞培養(yǎng)室、病理室及分子生物室等多個(gè)研究平臺(tái)，配備專職研究人員。實(shí)驗(yàn)室建成后，北京中醫(yī)醫(yī)院的部分基礎(chǔ)研究下放到順義醫(yī)院的科研平臺(tái)實(shí)施，一方面解決醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室緊缺的困境，一方面幫助托管醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室順利投入使用，完善相關(guān)管理工作制度、工作文件，同時(shí)依托相關(guān)實(shí)驗(yàn)的實(shí)施帶動(dòng)托管醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室專職人員成長。

2 建設(shè)成效

2.1 提升順義醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力

自實(shí)施學(xué)科共建以來，順義醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力較5年前有了大幅提升，主要醫(yī)療運(yùn)營指標(biāo)情況詳見表1。

2.2 提升順義醫(yī)院科研能力

順義醫(yī)院的科研項(xiàng)目立項(xiàng)數(shù)量、獲批科研經(jīng)費(fèi)、科研成果均較5年前有明顯上升，主要科研指標(biāo)情況詳見表2。

2.3 實(shí)現(xiàn)雙贏

北京中醫(yī)醫(yī)院擁有人才和技術(shù)優(yōu)勢，但地處城市中心受到醫(yī)院規(guī)模的限制，出院患者和門診量很難大幅提升，而托管醫(yī)院有床位、區(qū)域服務(wù)等優(yōu)勢，兩者優(yōu)勢的互補(bǔ)促進(jìn)了資源共享，實(shí)現(xiàn)雙贏。作為托管方的北京中醫(yī)醫(yī)院，人才和醫(yī)療技術(shù)有了更大空間與平臺(tái)施展，通過派駐科室主任培養(yǎng)鍛煉了一批學(xué)科骨干和后備管理人才，通過出診、教學(xué)、科研合作等方式也加快了相關(guān)醫(yī)療技術(shù)在順義醫(yī)院及其托管社區(qū)的推廣;雙方深層次的合作也促進(jìn)了共建學(xué)科內(nèi)部人員的相互了解和工作配合，比松散型醫(yī)聯(lián)體[4]更有利于開展分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，北京中醫(yī)醫(yī)院在順義地區(qū)的社會(huì)影響力和品牌效應(yīng)也顯著增強(qiáng)。

順義醫(yī)院通過深層次的學(xué)科共建，更加熟悉和了解了北京中醫(yī)醫(yī)院的管理模式和學(xué)科內(nèi)涵，共建學(xué)科的人才梯隊(duì)初步形成，醫(yī)療、教學(xué)、科研的水平明顯提高。在建設(shè)實(shí)驗(yàn)室平臺(tái)后，依托該平臺(tái)，目前已獲批3項(xiàng)國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目立項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)零的突破，也成為北京區(qū)縣醫(yī)院首家獲國家自然科學(xué)基金立項(xiàng)的單位。學(xué)科共建促進(jìn)了順義醫(yī)院的整體發(fā)展，托管后的順義醫(yī)院實(shí)現(xiàn)四升兩降[5]，門診量、出院患者數(shù)、患者滿意度、職工滿意度及績效明顯提升，門診次均費(fèi)用、平均住院日下降，并順利晉升為三甲醫(yī)院。

3 討論

我國目前的衛(wèi)生資源主要集中在三級(jí)醫(yī)院，呈現(xiàn)“大醫(yī)院門庭若市、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀”之勢，形成了目前百姓“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀，也造成了基層醫(yī)療資源的浪費(fèi)[6]。實(shí)施分級(jí)診療制度可以提高醫(yī)療資源的利用效率，使“基層就診、就近就診”成為可能。因此，2017年5月國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》，將分級(jí)診療制度列為醫(yī)改五項(xiàng)制度建設(shè)之首[7]。醫(yī)聯(lián)體作為構(gòu)建分級(jí)診療制度的四大抓手之一[8]，是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要舉措，其基本內(nèi)涵為通過各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的相互協(xié)作、資源共享，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升整體服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“1+1>2”的效果[9]。當(dāng)前，北京市的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體還比較松散，尚未形成合力[10]，存在著建設(shè)思路不明確、三級(jí)醫(yī)院“跑馬圈地”、醫(yī)聯(lián)體“貌合神離”“聯(lián)而不動(dòng)”等諸多問題。其原因主要是醫(yī)聯(lián)體的利益相關(guān)方訴求相異、行為動(dòng)機(jī)不一，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部單位之間如果只是簡單的派專家到托管醫(yī)院出診，往往容易吸走托管醫(yī)生固有的患者群，分流托管醫(yī)院醫(yī)生的部分績效，引起醫(yī)聯(lián)體托管單位的不配合和抵觸情緒[11]。因此找到一個(gè)使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部得以協(xié)同發(fā)展、實(shí)現(xiàn)雙贏的紐帶是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成敗的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2019-12-13 ?本文編輯：顧家毓）