鄒冰姿

[摘要] 目的 了解北京市豐臺區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“我院”）兒科門診處方中口服中成藥的使用情況，分析其存在的問題，為加強臨床合理安全使用提供保障。 方法 通過我院醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機抽取2018年7月～2019年6月兒科門診口服中成藥處方960張，針對用藥患兒不同年齡，使用藥品作用類別、劑型、毒性成分及不合理處方的使用等情況進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 我院兒童專用口服中成藥有41個品種，占全院中成藥的19.34%，在口服中成藥處方中，作用類別與劑型居首位的分別為止咳化痰平喘類[329張（34.27%）]和顆粒劑[18種（43.90%）]，含有毒性成分的藥品共16種，其中口服藥14種，外用藥2種;有10種含苦杏仁的藥品;其中不合理處方56張，占被抽查處方的5.83%，主要問題是臨床診斷書寫不全、用法用量不適宜、遴選藥品不適宜等。 結(jié)論 我院兒科口服中成藥使用情況總體合理，但由于專業(yè)所限，西醫(yī)師對中成藥的用藥欠合理，需要強化對西醫(yī)師中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)，確保中成藥在兒科臨床使用中更加合理安全。

[關(guān)鍵詞] 兒科門診;口服中成藥;合理使用

[中圖分類號] R286 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）06（a）-0139-04

[Abstract] Objective To understand the use of oral Chinese patent medicine in Pediatric Outpatient prescription of Beijing Fengtai District Maternal and Child Health Hospital （hereinafter referred to as “our hospital”）， and analyze the existing problems and provide guarantee for strengthening the clinical rational and safe use. Methods Nine hundred and sixty prescriptions of oral Chinese patent medicine were randomly selected through hospital information system of our hospital from July 2018 to June 2019. According to the different ages of children， the use of drug action category， dosage form， toxic ingredients and unreasonable prescription were analyzed. Results There were 41 kinds of special oral Chinese patent medicines for children in our hospital， accounting for 19.34% of the total Chinese patent medicines in our hospital. In the prescription of oral Chinese patent medicine， action category and dosage form rank first were 329 pieces of antitussive， expectorant and antiasthmatic drugs （34.27%） and 18 kinds of granules （43.90%）; there were 16 kinds of drugs containing toxic ingredients， including 14 kinds of oral drugs and 2 kinds of external drugs; there were 10 medicines containing bitter almonds; among them， there were 56 unreasonable prescriptions， accounting for the proportion of the prescriptions sampled 5.83%; the main problems were incomplete clinical diagnosis， inappropriate usage and dosage， inappropriate drug selection， etc. Conclusion The use of oral Chinese patent medicine in pediatrics of our hospital is generally reasonable， but because of the limitation of specialty， the Western medicine division is not reasonable in the use of Chinese patent medicine， so it is necessary to strengthen the training of Chinese medicine knowledge of Western medicine division to ensure that Chinese patent medicine is more reasonable and safe in the clinical use of pediatrics.

[Key words] Pediatric Outpatient; Oral Chinese patent medicine; Reasonable use

中成藥因其具有現(xiàn)成可用、存貯方便、便于攜帶、適應(yīng)急需、藥性相對平和穩(wěn)定、療效確切等優(yōu)點[1]，在兒科疾病中有一定的應(yīng)用。眾所周知，由于兒童處于特殊的生長發(fā)育階段，與藥物代謝和解毒功能密切相關(guān)的臟器尚未完全成熟，其機體對藥物耐受性差，敏感性強，易出現(xiàn)不良反應(yīng)[2]。因此，為了避免用藥風(fēng)險，提高兒童用藥安全性，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論辨證施治，結(jié)合兒童的生理特殊性，在臨床用藥時，選擇合適的藥物和給藥劑量是我們的關(guān)切點。筆者通過對北京市豐臺區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“我院”）口服中成藥在兒科臨床使用情況進行調(diào)查分析，進一步規(guī)范兒科臨床合理安全用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

提取我院門診醫(yī)院信息系統(tǒng)中2018年7月～2019年6月960張兒科口服中成藥處方作為研究對象。

1.2 方法

每月隨機抽樣80張口服中成藥處方，共計抽樣960張，應(yīng)用Excel錄入并統(tǒng)計抽樣處方的患兒年齡、用藥品種、類別、劑型、毒性成分及不合理用藥等情況，計算所占比例等。分析所抽取的處方參照《處方管理辦法》[3]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[4]、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]、《中成藥臨床合理用藥處方點評北京共識》[6]及《中華人民共和國藥典》（以下簡稱“《中國藥典》”）2015版一部[7]的有關(guān)規(guī)定，分別對上述事項進行統(tǒng)計分析。

1.3 觀察指標

①觀察患兒的年齡分布情況;②觀察中成藥作用類別及劑型分布;③觀察含有毒性的藥材在兒科中成藥中的應(yīng)用情況;④觀察中成藥的不合理處方使用情況。

2 結(jié)果

2.1 患兒年齡分布情況

960張患兒口服中成藥處方中，嬰兒期（0～1歲）、幼兒期（>1～3歲）、學(xué)齡前期（>3～6歲）、學(xué)齡期（>6～12歲）、青春期（>12～16歲）5個年齡段分別占中成藥處方總數(shù)的2.50%、22.50%、35.21%、29.06%、10.73%。

2.2 中成藥作用類別及劑型分布情況

藥物類別：經(jīng)觀察知，止咳化痰平喘劑和清熱劑分別是34.27%和24.48%的使用頻率，在兒科中成藥作用類別中使用占比較高。見表1。藥物劑型：經(jīng)觀察知，顆粒劑和口服液分別是43.90%和31.71%的使用占比，在兒科中成藥劑型分類中種類占比較高。見表2。

2.3 含有毒性藥材在兒科中成藥中的應(yīng)用情況

我院兒童專用口服中成藥有41個品種，依據(jù)《中國藥典》2015版一部[7]統(tǒng)計，含有毒性藥材的藥品共16種，其中口服藥14種（87.5%），外用藥2種（12.5%），有10種含苦杏仁的藥品;此外，還含有半夏、朱砂、淡附片等有毒藥材。見表3。

2.4 中成藥的不合理處方使用情況

通過我院HIS系統(tǒng)隨機抽取的960張?zhí)幏街?，不合理處方?6張，占總處方數(shù)的5.83%，存在問題多集中于臨床診斷書寫不全、用法用量不適宜、遴選藥品不適宜等。見表4。

3 討論

3.1 患兒年齡分布情況分析

從患兒年齡分布情況看，>1～6歲的患兒數(shù)占總數(shù)的60.21%，比例較高。由于這個年齡段的兒童機體尚未發(fā)育成熟，且免疫力相對較弱，易患感冒發(fā)熱等病癥[8]。

3.2 中成藥作用類別及劑型分布情況分析

藥物類別：從我院的960張抽樣處方看，止咳化痰平喘類藥和清熱藥使用較多，分別占34.27%和24.48%。這與小兒呼吸道疾病多發(fā)的特征及消化道疾病的表現(xiàn)相符合[9]?；谛簷C體素弱，臟腑嬌嫩，行氣未充，腠理疏薄，寒暖不能自調(diào)，乳食不知自節(jié)，機體防御能力較弱，易被“外感六淫”所侵，外邪每易由皮毛浸入，侵襲肺系，故感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等為常見疾病癥狀。另外小兒脾胃薄弱，運化之力不足，若飲食不節(jié)制，水谷不運化，積于中脘，郁久化熱，內(nèi)外合邪，又可能會導(dǎo)致小兒發(fā)熱，故要特別重視“郁滯”，治當在清熱的基礎(chǔ)上消食導(dǎo)滯。

藥物劑型：中成藥一般味苦，且兒童服藥順應(yīng)性較差，加之劑型種類較多，基于兒童用藥特點，在劑型選擇上與成人有著較大的區(qū)別。有的中成藥為了改善苦澀等口味，制成膠囊、糖衣片劑，但嬰幼兒食道纖細，口服給藥難度大。我院小兒口服中成藥劑型統(tǒng)計中，以顆粒劑（43.90%）、口服液（31.71%）出現(xiàn)頻率較高，散劑（2.44%）、糖漿劑（4.88%）等相對應(yīng)用較廣，易于兒童服用。滴劑、咀嚼劑、氣霧劑等劑型適合患兒服用，所以患兒服用順應(yīng)性較好，備受患兒和家長們的青睞[10-11]。整體來看，我院兒科門診在中成藥劑型的選擇上相對合理。

3.3 含有毒性藥材在兒科中成藥中的應(yīng)用情況分析

我院兒童專用口服中成藥含有毒性藥材的藥品共16種，其中口服藥14種，外用藥2種;有10種含苦杏仁的藥品;此外，還有含半夏、朱砂、淡附片等有毒藥材。兒童特殊的生長發(fā)育特點決定了其用藥的特殊性，安全、合理是重點。本研究發(fā)現(xiàn)，960張兒科口服中成藥處方中，含有毒性藥材處方約占39.02%。其中小兒豉翹清熱顆粒含有毒性藥材半夏，娃娃寧泡騰片、回春散含有毒性藥材朱砂，這類藥如果不能合理安全規(guī)范使用，會對兒童未成熟的器官造成損害。此外，部分說明書對兒童用藥的不良反應(yīng)、注意事項、禁忌證等的描述不清晰，兒童臟腑尚未成熟，長期不當使用這類中成藥輕則損傷脾胃，重則發(fā)生藥害事件，會給患兒帶來用藥安全隱患[12-13]。故對于兒童使用含有毒性藥材的中成藥，應(yīng)進行必要性和安全性評估，或盡量使用無毒或毒性較低的替代品。相較于處方藥而言對其應(yīng)更加嚴格規(guī)范管理。

3.4 中成藥的不合理處方使用情況分析

中成藥歷史悠久，臨床使用日趨廣泛，中成藥的安全性較高，且在臨床發(fā)揮了重要作用。近年來我院兒科門診就診人數(shù)不斷增加，中成藥用量呈現(xiàn)不斷上升趨勢，但我院以西醫(yī)為主，中成藥絕大多數(shù)為西醫(yī)師開具，由于他們對中成藥的藥性、使用缺乏足夠的認知，主要問題表現(xiàn)在臨床診斷書寫不全、用法用量不適宜、遴選藥品不適宜。

3.4.1 臨床診斷書寫不全 ?臨床使用中成藥應(yīng)辨證用藥，辨證和辨病相結(jié)合，而不能簡單按照西醫(yī)診斷用藥。經(jīng)過統(tǒng)計分析，西醫(yī)師普遍缺乏中醫(yī)臨床辨證能力，處方中臨床診斷缺少說明書所描述的疾病病證名稱，西醫(yī)師臨床診斷占不合理處方的16.07%。

3.4.2 用法用量不適宜 ?主要表現(xiàn)為用藥劑量不適宜。部分不是兒童專用的中成藥應(yīng)在保證有效性和安全性的前提下，根據(jù)兒童年齡選擇相應(yīng)藥量。但處方點評時發(fā)現(xiàn)，有些年齡大的患兒用藥劑量偏小，而有些年齡小的患兒用藥劑量偏大，主要原因是受成人藥品說明書標注“兒童在醫(yī)師指導(dǎo)下服用”，還有說明書標定年齡段，區(qū)間最小到最大仍需臨床醫(yī)師憑經(jīng)驗用藥，由于患兒臟腑功能嬌嫩，反應(yīng)較為敏感，特別是清熱類藥物多寒涼，如為了增加藥效加劑量，反傷正氣。據(jù)報道，兒科清熱解毒類中成藥不合理使用的問題較多[14]。我院也存在類似問題：如患兒（女）1歲1個月，診斷為咽炎，開具小兒肺熱咳喘顆粒，口服，每日3次，每次1袋，最小年齡用藥頻次選擇最大，用量也隨之增大，藥品說明書是3周歲以內(nèi)，每次1袋，每日3次為宜。因為小兒肺熱咳喘顆粒的藥物組成主要有連翹、金銀花、黃芩等苦寒之品，易傷胃氣，其中含毒性成分的苦杏仁，有著潛在的危險，更需臨床醫(yī)師和藥師謹慎。因此兒童用藥劑量必須考慮合理性和安全性，應(yīng)做到中病即止[15-16]。

3.4.3 遴選藥品不適宜 ?中成藥是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，是中醫(yī)方劑的精華，在使用時應(yīng)辨證論治，辨證論治是中醫(yī)理論體系的核心，所以選用中成藥必須與病證相吻合，而臨床醫(yī)師在使用中成藥時只看功效，針對每個病證不加以辨證施治相結(jié)合地選藥，常常會造成不合理用藥。如患兒（男）3歲2個月，臨床診斷為上呼吸道感染，醫(yī)師開具小兒肺咳顆粒，小兒肺咳顆粒中含有人參、黃芪、枸杞子、鱉甲等補益類藥材，用于肺氣不足引起的虛咳、久咳、慢性支氣管炎、肺炎恢復(fù)期等，并不適宜于呼吸道感染的用藥。其中小兒肺咳顆粒中含毒性成分的淡附片，雖然在中成藥中所占比重很小，但小兒稚體嬌嫩，各組織器官的功能很不健全，解毒排毒功能極其低下，若長期服用，還存在中毒的風(fēng)險，所以要從安全性角度進行藥物遴選，盡可能選擇與適應(yīng)證相符度高的不含有毒性藥材的中成藥為宜[17-18]。同時，在兒科口服中成藥處方點評時，要注意臨床資料的不斷積累，對處方點評的內(nèi)容和側(cè)重點也應(yīng)不斷調(diào)整，以適應(yīng)臨床合理、安全用藥的需求。

3.5 小結(jié)

受中成藥相對西藥副作用小的觀念的影響，在兒科臨床使用中較為廣泛，但我院臨床醫(yī)師多為西醫(yī)師，中醫(yī)理論不扎實，用藥劑量不當、缺少辨證對癥用藥時有發(fā)生。一個方面是對中醫(yī)的整體觀念、辨證施治原則及中成藥的功能主治、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項等知識掌握不足，加之臨床診斷西醫(yī)化。特別對含毒性藥材的中成藥在用法用量中依然存在不嚴謹現(xiàn)象，主要原因筆者認為是西醫(yī)師沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過中醫(yī)藥理論知識，缺乏辨證用藥理念，開具中成藥憑經(jīng)驗主觀判斷。要做到中西合參、辨證結(jié)合、合理用藥，醫(yī)院需要強化對西醫(yī)師中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)，掌握疾病“辨證分型”特點，特別要把我院兒科西醫(yī)師的中醫(yī)藥應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)列入繼續(xù)教育項目進行考核[19-20]。同時藥師應(yīng)該輔助醫(yī)師，加強對中成藥的用藥指導(dǎo)，還要從審方、調(diào)配、發(fā)藥到用藥咨詢，對患兒用藥進行監(jiān)督和指導(dǎo)，鑒于兒科用中成藥的特殊性，還可對患兒家屬進行合理用藥知識的普及和宣教，提高對醫(yī)囑合理用藥的順應(yīng)性，保證兒科安全用藥。另外，有的醫(yī)師開具某些并非兒童專屬的中成藥，其說明書中未提到兒童的用法用量，多以“小兒酌減”或“遵醫(yī)囑”等模糊字樣，導(dǎo)致兒科醫(yī)師難以把握劑量，缺乏兒童用藥安全信息等。為保障兒童用藥的安全性，應(yīng)監(jiān)督生產(chǎn)廠商對藥品說明書、標簽進一步完善，且根據(jù)臨床反饋及時更新[21-22]，以提高藥品說明書的科學(xué)性、嚴謹性?？傊ㄟ^以上措施確保中成藥在兒科臨床使用中更加合理安全。

[參考文獻]

[1] ?史學(xué).兒科常用中成藥的合理應(yīng)用[J].兒科藥學(xué)雜志，2016，22（3）：19-20.

[2] ?劉晶，趙宇燕.兒科應(yīng)用中成藥的現(xiàn)狀調(diào)查[J].光明中醫(yī)，2018，33（8）：1073-1074.

[3] ?中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號.2007-02-14.

[4] ?中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號.2010-02-10.

[5] ?國家中醫(yī)藥管理局.中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]30號.2010-06-11.

[6] ?金銳，趙奎君，郭桂明，等.中成藥臨床合理用藥處方點評北京共識[J].中國中藥雜志，2018，43（5）：1049-1053.

[7] ?國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].一部.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015.

[8] ?王大力.2015年至2017年我院兒科門診中成藥應(yīng)用情況分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究，2018，2（18）：133-134.

[9] ?蔣瀾，劉曉峰.深圳市南山區(qū)婦幼保健院兒童中成藥使用調(diào)查與分析[J].中醫(yī)兒科雜志，2019，15（4）：78-81.

[10] ?高學(xué)敏，馬融，張德芹.我國兒童中成藥用藥現(xiàn)狀、存在問題及解決建議[J].中成藥，2016，38（5）：1192-1196.

[11] ?鄭紅玲.臨床兒科應(yīng)用中成藥的存在問題和建議[J].醫(yī)藥論壇雜志，2016，37（9）：161-163.

[12] ?田虹，田侃.淺議完善含有毒藥材的兒童用中成藥的管理規(guī)范[J].中國藥房，2014，25（23）：2203-2205.

[13] ?金銳，王宇光，薛春苗，等.中成藥處方點評的標準與尺度探索（十）：兒童用藥[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2017，37（11）：1003-1008.

[14] ?張?zhí)?，連佳.兒科應(yīng)用清熱類中成藥存在的問題及建議[J].中醫(yī)雜志，2017，58（2）：119-122.

[15] ?劉萬福.探討中成藥標準中兒童用量問題[J].中國處方藥，2019，17（11）：30-31.

[16] ?李艷，宋亞剛，苗明三.基于臨床用藥特點的兒科中成藥思考[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2019，25（15）：210-216.

[17] ?郭春彥，王彥青，張萌，等.中成藥在兒科應(yīng)用現(xiàn)狀的思考與建議[J].中國藥學(xué)雜志，2017，52（4）：327-330.

[18] ?陳佳.中成藥在兒科中應(yīng)用的初步研究[J].海峽藥學(xué)，2019，31（10）：210-220.

[19] ?程華堯，朱燦陽.海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心門急診兒童中成藥臨床應(yīng)用分析[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（10）：2101-2104.

[20] ?劉佳，劉樺.1200張兒科中成藥處方點評與分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2017，17（5）：703-705.

[21] ?林志健，周偉龍，張冰，等.中成藥說明書中兒童用藥信息的修訂完善思考[J].藥物流行病學(xué)雜志，2018，27（4）：244-248.

[22] ?歐玲，鄧秀珍.常規(guī)藥物說明書中兒童用藥信息標注情況調(diào)查及用藥風(fēng)險[J].海峽藥學(xué)，2017，29（6）：220-222.

（收稿日期：2020-02-07 ?本文編輯：李亞聰）