寨旭 張美艷 黃婉 丁新愛 裴紅紅△

(1.西安交通大學第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004；2.西安市第三醫(yī)院急診科，陜西 西安 710054)

急性腸梗阻在腹部外科疾病中屬于比較常見的急腹癥疾病，其病因較為復雜且病情發(fā)展快速多變，死亡率較高[1]。目前，急性腸梗阻病死率高達5%～10%，臨床以急診手術治療為主。但是外科手術常伴有傷口感染，急性腸梗阻術后切口感染率往往高于其他胃腸手術，導致患者全身炎癥反應更為嚴重，不僅影響患者預后，甚至導致死亡[2]。本文主要探討急性腸梗阻患者急診術后切口感染的病原菌分析與危險因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年3月至2019年3月西安交通大學第二附屬醫(yī)院急診科收治的85例急性腸梗阻患者，根據急診術后是否發(fā)生切口感染分為感染組(n=22)和非感染組(n=63)。感染組男12例，女10例；年齡23～72歲，平均(50.57染組(否發(fā)生)歲；病程12～30 h，平均(21.31染組(否發(fā))h；合并糖尿病患者17例。非感染組男35例，女28例；年齡25～63歲，平均(43.78組男者否發(fā))歲；病程12～28 h，平均(20.33組男者否發(fā))h；合并糖尿病患者22例。納入患者均經腹部X線、CT等影像學檢查及手術確診為急性腸梗阻；發(fā)生切口感染的患者均符合衛(wèi)生部頒布的《外科手術部位感染預防與控制技術指南(2010版)》[3]、《醫(yī)院感染診斷標準》[4]中切口感染的相關判斷標準。已排除患有自身免疫系統(tǒng)疾病者；病情惡化嚴重，發(fā)生腸漏者；手術禁忌癥者。

1.2治療方法 兩組患者均在術前進行常規(guī)診斷和治療，對患者進行禁食、胃腸減壓、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡等常規(guī)治療，關腹前均用大量鹽水灌洗腹腔、放置乳膠管腹腔引流1～2根。腸黏連采用松解術，腸套疊和腸扭轉采用復位術，疝采用修補術及減壓術，腫瘤采用切除術。出現切口感染的患者，根據《抗感染藥物在外科領域的預防性應用指南(美國)》[5]規(guī)定的抗菌藥用藥指南和用藥指征，判斷抗菌藥的用藥原則、抗菌藥的選擇和給藥時機是否合理。

1.3觀察指標 使用無菌一次性拭子采集感染患者切口感染位置分泌物樣本，采用美國貝克曼庫爾特Phoenix100全自動細菌鑒定系統(tǒng)對病原菌種類進行鑒定。手術期間記錄患者切口類型、手術時間、術中出血量。切口類型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，Ⅰ類為清潔傷口，縫合的是無菌切口，Ⅱ類是可能污染的傷口，手術時可能帶有污染的縫合傷口，Ⅲ類是污染傷口，直接暴露于感染物的或者接近感染區(qū)的傷口。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件對數據進行分析，計數資料以%表示，行χ2檢驗，危險因素單因素分析，應用Logistic回歸進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1術后切口感染病原菌類型分布 85例急性腸梗阻患者共發(fā)生急診術后感染22例，感染率為25.88%。22例發(fā)生感染的病人共分離出感染菌株26株，其中革蘭陽性菌11株(42.31%)，包括糞腸球菌2株(7.69%)、表皮葡萄球菌3株(11.54%)、金黃色葡萄糖球菌6株(23.08%)；革蘭陰性菌15株(57.69%)，包括產氣腸桿菌1株(3.85%)、陰溝腸桿菌1株(3.85%)、大腸埃希菌6株(23.08%)、銅綠假單胞菌3株(11.54%)、鮑氏不動桿菌3株(11.54%)、肺炎克雷伯菌1株(3.85%)。

2.2單因素分析 年齡、切口、手術時間、糖尿病、梗阻部位是急性腸梗阻患者發(fā)生急診術后感染的影響因素。見表1。

表1 感染患者危險因素單因素分析(n)

2.3多因素分析 年齡≥齡進歲、切口類型Ⅲ型、手術時間≥、切口類型Ⅲ、患有糖尿病、左半結腸梗阻是急性腸梗阻患者發(fā)生急診術后感染的危險因素。見表2。

表2 手術感染危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本文患者中，有22例發(fā)生術后切口感染，占25.88%，通過病原學檢測，22例術后切口感染患者培養(yǎng)所得26株致病菌中，11株革蘭陽性菌，15株革蘭陰性菌，主要為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等，其均為臨床常見的感染性細菌。通過單因素分析，結果顯示年齡、切口類型、手術時間及糖尿病是急性腸梗阻生急診術后切口感染的影響因素。

年齡≥60歲的老年患者可能合并多種基礎疾病，自身免疫功能降低，以致于更大幾率院內獲得性感染，老年患者術后感染的幾率升高，且由于老年患者肝、腎代謝功能下降，藥物代謝周期長，更容易發(fā)生藥物性損傷，因此臨床用藥選擇性較低[6]。所以在針對老年患者的治療中，術前、術后可給予增強免疫力的藥物，圍術期進行有效合理的抗生素預防。本文結果顯示，手術切口類型為Ⅲ型的患者切口感染發(fā)生率遠高于Ⅱ型患者，提示切口類型Ⅲ型與術后切口感染顯著相關。行急診手術時，腸道內細菌向外生長繁殖、內容物及體液大量溢出，污染腹腔，切口局部細菌繁殖隨之增加，造成急性腸梗阻患者手術部位感染風險的增加[7]。因此，急性腸梗阻患者在手術時，醫(yī)務人員必須做好切口保護工作，一方面術前做好腸道準備，另一方面術中做好開放腸道與腹腔及手術切口的隔離。

本文結果還顯示，手術時間≥術時間急性腸梗時切口感染幾率顯著高于手術時長不足120 min的患者。手術時間延長會增加腹壁牽拉時間，不僅會導致切口部位組織缺血缺氧發(fā)生損傷，還可能引起腹壁神經術后出現牽拉疼痛。此外手術時間越長，腹腔各臟器在空氣中的暴露時間也越長，越容易附著病原菌導致感染。在外科手術麻醉后，患者可能出現低溫現象，導致心肌缺血、氧攝入量下降，降低免疫炎癥細胞的殺菌能力和膠原蛋白的沉積，影響切口愈合[8]。研究[9]證實，糖尿病患者手術切口感染發(fā)病率明顯高于非糖尿病患者，這與本研究結果一致，且如果有糖尿病的周圍神經病變，發(fā)生切口感染的風險更大。糖尿病患者代謝功能紊亂，導致機體蛋白質合成減少，免疫細胞等分泌減少，導致機體免疫功能低下；在高血糖的環(huán)境下會引起血漿滲透壓改變，可抑制免疫細胞的吞噬能力，炎癥細胞向手術切口處遷移受到影響，機體抗感染能力下降，同時，傷口滲出液的高糖環(huán)境更加適合細菌的生長繁殖。且對于左半結腸位置梗阻的患者，其腸內存在大量內容物，術后剩余結腸可能形成閉瓣，造成腸內容物無法及時排出，形成腸內高壓，引發(fā)吻合口漏出內容物，引起感染[10]。

綜上所述，急性腸梗阻患者術后感染危險因素包括患者年齡、手術時間、手術切口類型及是否患有糖尿病、腸梗阻位置，圍術期應針對患者危險因素進行進行多種措施處理，以降低患者感染幾率。