張在青，陳 波

臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400

硬膜外導(dǎo)管神經(jīng)根松解術(shù)是Racz G B和Holubec JT［1］于1989年首先次用于治療腰椎疾病的一項技術(shù)，在此基礎(chǔ)上臨沂市中心醫(yī)院創(chuàng)提出導(dǎo)管刺破硬膜外膜并注射中西藥物，以破膜成功作為造影劑順暢流出椎間孔的標(biāo)志，由于其創(chuàng)傷小，住院時間短，醫(yī)生及患者易忽視術(shù)后康復(fù)治療，部分患者可能出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)或癥狀持久，影響到該手術(shù)的長期療效。文章通過該技術(shù)治療腰椎間盤突出癥效觀察，探討術(shù)后康復(fù)對該技術(shù)術(shù)后療效的影響，報告如下。

1 研究對象

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者均有不同程度腰痛及下肢根性痛癥狀、無間歇性跛行，癥狀、體征與CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn)一致符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

腰椎間盤脫出及游離，腰椎開放手術(shù)病史，椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄嚴(yán)重者，突出椎間盤鈣化，脊柱腫瘤、結(jié)核及感染，其他難以手術(shù)的如穿刺部位有感染灶、皮膚病及凝血功能障礙者等。本研究選擇2014年3月—2016年3月臨沂市中心醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥60例，患者自愿參加并簽署知情同意書，按隨機(jī)數(shù)字法把患者分為觀察組和對照組。兩組患者年齡、性別及病程資料經(jīng)統(tǒng)計，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，存在可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料

2 方法

兩組患者均接受導(dǎo)管破膜并精確注射中西藥物，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)治療，包括牽引，電腦中頻治療及運(yùn)動療法，具體方法如下。

2.1 手術(shù)所用注射藥液及器械

甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40mg，0.9%氯化鈉注射液100 ml，碘佛醇造影劑20 ml，丹參注射液10 ml，1%利利多卡因10ml，A組溶液為丹參注射液10ml和0.9%氯化鈉注射液10 ml混合。B組溶液為甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液80 mg和0.9%氯化鈉注射液20 ml混合。一次性硬膜外導(dǎo)管套裝（韓國首爾，型號：BSEC-521424，圖1）。手術(shù)過程：建立液體通路行心電監(jiān)護(hù)。取俯臥位，暴露腰骶部，常規(guī)消毒鋪單。確定骶裂孔位置，1%利多卡因局部浸潤麻醉。先建微創(chuàng)導(dǎo)管通道，用小尖刀切一約3 mm皮膚切口，達(dá)深筋膜。采用特制帶聚已烯外套管的穿刺針（韓國首爾，型號：BSEC-521424），與水平呈約30～45°向頭側(cè)進(jìn)針，并行阻力試驗(yàn)，感覺到落空感即認(rèn)為進(jìn)入骶管，C型臂透視證實(shí)位置、方向正確后，繼續(xù)進(jìn)入1～2 cm約達(dá)骶3水平。在X線透視下經(jīng)套管緩慢推進(jìn)內(nèi)含金屬導(dǎo)絲的導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)病變椎間盤水平時，抽掉其內(nèi)的導(dǎo)絲。導(dǎo)管尾部接注射器，回抽無血無液，推注碘佛醇造影劑1～2 ml，確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔。移開注射器，再次插入導(dǎo)絲。將導(dǎo)管推向椎間盤突出部位及椎間孔部位，推注碘佛醇造影劑3～5 ml，正位影像顯示腰椎間盤突出間隙對應(yīng)的椎間孔如顯影不清或缺（圖1），提示此處神經(jīng)根有粘連，然后用導(dǎo)管進(jìn)行松解，松解后推注碘佛醇造影劑3～5 ml，顯示病變椎間孔造影劑向周圍擴(kuò)散（圖2）。再次確認(rèn)導(dǎo)管尖端仍在硬膜外腔，依次緩慢注入A組溶液及B組溶液。注藥過程中注意患者生命體征，如有不適應(yīng)立即停止繼續(xù)給藥。

圖1 L5S1左側(cè)椎間孔造影劑缺損

圖2 造影劑沿L5S1左側(cè)椎間孔即L5神經(jīng)根顯影

2.2 腰椎牽引

采用電動牽引床（石家莊華行醫(yī)療器械有限公司，型號JKF-IB2），取仰臥位，腰帶分別固定于肋下及髂嵴上方部位，采取水平方向問歇性牽引，牽引力量從體重的30%水平開始，根據(jù)患者癥狀、體重、耐受情況逐漸增大牽引力量，每牽引60 s則間歇15 s，牽引持續(xù)時間為30 min，每日治療1次，治療10次為1個療程。

2.3 電腦中頻電療

采用多步程序調(diào)制中頻電療儀（北京翔云電子設(shè)備廠，型號K85-G），將電極片并置于腰椎兩側(cè)，設(shè)置電腦中頻電頻率為2 kHz，波形為三角波、方波、指數(shù)波，電刺激強(qiáng)度以患者耐受為限，每次治療時間20 min，每天治療1次，1個療程10次。

2.4 運(yùn)動訓(xùn)練

主要包括挺腰搭橋訓(xùn)練、軀干伸展訓(xùn)練，左右屈髖訓(xùn)練、抬下肢訓(xùn)練、空中蹬足訓(xùn)練、挺腰搭橋訓(xùn)練、軀干伸展訓(xùn)練、后伸腿訓(xùn)練及飛燕式訓(xùn)練等。每天練習(xí)上述訓(xùn)練1～2次，訓(xùn)練次數(shù)及強(qiáng)度均逐漸增加。訓(xùn)練結(jié)束后囑患者回家后繼續(xù)進(jìn)行自我家庭訓(xùn)練；同時對患者在日常生活及工作中應(yīng)注意的體位和姿勢進(jìn)行健康宣教，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病信心。

2.5 觀察指標(biāo)

采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［2］及疼痛視覺模擬評分（VAS）。在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后4周時評估患者療效。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

60例均獲得4周～12個月的隨訪，平均6.5個月，無嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。治療前觀察組和對照組患者VAS評分、ODI分別比較，差異無顯著性意義，經(jīng)過1周治療后觀察組和對照組術(shù)后1周VAS評分、ODI分別與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后4周隨訪VAS評分、ODI分別與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，4周時觀察組明顯優(yōu)于對照組，見表2及表3。觀察組2例術(shù)后2 d腰痛和（或）下肢疼痛緩解不明顯，經(jīng)康復(fù)治療后逐漸緩解并消失。1例發(fā)生輕度硬脊膜損傷并腦脊液漏，經(jīng)換藥3天治愈，對照組3例術(shù)后2 d下肢根性癥狀緩解不明顯，臥床1周后癥狀明顯緩解；所有患者無血管、神經(jīng)根損傷，無硬膜外血腫，無全脊髓麻醉及椎管內(nèi)感染等并發(fā)癥。3例療效差者癥狀及體征未發(fā)生加重現(xiàn)象。

表2 治療前和治療1周、4周后兩組患者VAS比較（±s） 分

表2 治療前和治療1周、4周后兩組患者VAS比較（±s） 分

注：同組比較治療后1周與4周分別與治療前比較P＜0.05；4周時兩組比較P＜0.05。

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）治療前7.79±1.08 7.89±1.17治療1周時3.67±1.65 3.51±1.52治療4周時1.87±0.96 3.07±1.07

表3 治療前和治療1周、4周后兩組患者ODI比較（±s） 分

表3 治療前和治療1周、4周后兩組患者ODI比較（±s） 分

注：同組比較治療后1周與4周分別與治療前比較P＜0.05；4周時兩組比較P＜0.05。

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）治療前71.32±13.25 72.15±11.34治療1周時33.78±12.27 32.68±11.37治療4周時18.15±8.10 28.35±9.10

4 討論

近年來大量生物化學(xué)和免疫學(xué)研究結(jié)果提示：神經(jīng)根水腫、滲出及炎性反應(yīng)不僅僅是椎間盤突出壓迫所致，其中無菌性炎癥刺激也是重要因素。 Palmer等［3］研究表明長期壓迫和刺激就可導(dǎo)致硬膜外腔及神經(jīng)根發(fā)生粘連，限制神經(jīng)根自由活動，引發(fā)硬膜外腔靜脈及淋巴回流障礙，進(jìn)而誘發(fā)腰腿痛。劉娜等［4］報道經(jīng)皮硬膜外腔鏡下行腰骶神經(jīng)根松解治療腰椎間盤突出癥所致腰腿痛優(yōu)良率為93.7%，Taheri等［5］報道硬膜外腔導(dǎo)管技術(shù)可準(zhǔn)確地在椎管內(nèi)和椎間孔處的病變區(qū)域進(jìn)行定點(diǎn)機(jī)械性粘連松解，并注射激素、透明質(zhì)酸酶及布比卡因進(jìn)行化學(xué)性松解，消除椎間盤突出所致的無菌性炎癥。此技術(shù)在病變部位準(zhǔn)確地定點(diǎn)注射藥物，保證病灶處有較高的藥物濃度。因此，解除硬膜外腔和神經(jīng)根粘連，減輕神經(jīng)根水腫、滲出及炎性反應(yīng)，改善局部的血液循環(huán)和神經(jīng)根淤血及缺氧狀態(tài)，從疾病病理生理方面解除腰椎間盤突出癥所致的腰腿痛。

本研究對比研究發(fā)現(xiàn)：（1）導(dǎo)管在松解粘連時存在明顯優(yōu)勢：韌性適中、彈性好、長度足夠。（2）松解部位應(yīng)位于硬膜外腔內(nèi)和椎間孔處的病變區(qū)，此區(qū)域?yàn)檠甸g盤突出癥引起腰腿痛主要部位。（3）導(dǎo)管刺破硬膜外膜后椎管內(nèi)炎癥物質(zhì)和藥物流到椎管外。該技術(shù)安全、術(shù)后并發(fā)癥少，兩組患者未發(fā)生血管、神經(jīng)根損傷，無硬膜外血腫，無全脊髓麻醉及椎管內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅1例發(fā)生輕度硬脊膜損傷并腦脊液漏，經(jīng)換藥3d治愈。比較VAS評分、ODI時發(fā)現(xiàn)：觀察組和對照組術(shù)后1周及4周時VAS評分、ODI與術(shù)前比較都明顯降低，說明該技術(shù)治療腰椎間盤突出癥所致腰腿痛，無論術(shù)后康復(fù)與否，都能有一定的臨床療效，因?yàn)樵摷夹g(shù)可解除腰骶神經(jīng)粘連，并可減輕神經(jīng)根水腫、滲出及炎性反應(yīng)等，從而緩解臨床癥狀；而治療后4周觀察組明顯優(yōu)于對照組。分析其原因?yàn)橛^察組術(shù)后進(jìn)行了康復(fù)治療，腰椎牽引通過牽拉能改變突出椎間盤與神經(jīng)根間解剖關(guān)系，病變神經(jīng)根刺激或壓迫得以緩解，相關(guān)神經(jīng)癥狀得到改善。電腦中頻電治療均具有改善組織代謝、促進(jìn)血液循環(huán)、加速消腫、消炎鎮(zhèn)痛、修復(fù)神經(jīng)組織及緩解肌痙攣等作用，術(shù)后指導(dǎo)行運(yùn)動訓(xùn)練，增強(qiáng)軀干肌群如腰背肌、腹肌等肌力，形成強(qiáng)有力的“肌肉背心”，以增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。王愛華等［6］報道，骶管注射聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療腰椎手術(shù)失敗綜合征可持續(xù)改善腰椎功能，降低再次手術(shù)率，提高生活質(zhì)量；朱美蘭等［7］根據(jù)腰椎間盤突出癥不同分期，給予骶管注射劑康復(fù)治療腰椎間盤突出癥療效滿意。上述兩研究手術(shù)方法與本研究有差別，但在重視術(shù)后康復(fù)治療方面與本研究類似。本研究存在的不足是隨訪時間較短，長期療效值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，應(yīng)用導(dǎo)管破膜并精確注射中西藥物聯(lián)合康復(fù)治療腰椎間盤突出癥安全有效，值得推廣。臨床醫(yī)生不應(yīng)僅僅注重手術(shù)技巧的提高，術(shù)后康復(fù)治療也應(yīng)引起足夠的重視。