周金華 曹光華 陳逸明 朱華 張晨鵬 張文璽

（溧陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，江蘇常州 213300）

肱骨骨折是臨床上較常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，治療方法多種多樣，目前普遍認(rèn)為保守治療可保證骨折的愈合，但手術(shù)治療可使骨折得到更好的復(fù)位和內(nèi)固定，使肩肘功能得到更好的恢復(fù)。對(duì)于閉合性骨折，手術(shù)可分為髓內(nèi)釘固定及接骨板固定，對(duì)于肱骨近端骨折及中段骨折，髓內(nèi)釘固定已應(yīng)用的非常廣泛，而對(duì)于肱骨中下段骨折特別是下端骨折，由于肱骨下端的特殊解剖結(jié)構(gòu)使髓內(nèi)釘固定不能很好地發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，而傳統(tǒng)的外側(cè)切開(kāi)需解剖橈神經(jīng)，術(shù)中牽拉時(shí)常引起醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。隨著微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO）的發(fā)展、接骨板內(nèi)固定材料的改進(jìn)及目前流行的3D打印技術(shù)的不斷成熟，使微創(chuàng)插入接骨板內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師認(rèn)可，本研究納入閉合性肱骨中下段骨折病例，術(shù)前均行X線及CT檢查，行3D打印并模擬手術(shù)，預(yù)先選擇合適長(zhǎng)度接骨板并行適當(dāng)塑形及選擇相對(duì)應(yīng)的螺釘位置及長(zhǎng)度，術(shù)中均采取MIPO技術(shù)，應(yīng)用干骺端鎖定加壓接骨板（locking compression plates,LCP）前側(cè)微創(chuàng)插入治療，治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料

回顧分析2015年3月至2018年8月共收治的56例閉合性肱骨中下段骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：肱骨中下段新鮮閉合性骨折，包括合并其他部位骨折及軟組織損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肱骨中下段陳舊性骨折、開(kāi)放性骨折及病理性骨折患者；②有嚴(yán)重慢性心力衰竭、糖尿病、肺部疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；③存在嚴(yán)重精神病無(wú)法配合治療者；④病歷資料和復(fù)查資料缺失者。根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn)最終43例肱骨中下段骨折患者納入本研究，隨訪時(shí)間12～16個(gè)月，平均（14.3±2.3）個(gè)月。術(shù)前均行X線及CT檢查，其中男31 例，女12 例，年齡26～76 歲，平均（49.7±12.1）歲。左側(cè)18例，右側(cè)25例。受傷原因：交通傷21例，跌傷17例，扳手腕致傷5例。根據(jù)AO/ASIF骨折分型：12A型17 例，B 型14 例，C 型12 例。按術(shù)前是否行3D 打印分為3D打印組22例，對(duì)照組21例（表1）。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)各項(xiàng)輔助檢查，排查手術(shù)禁忌，均行肱骨正側(cè)位及CT平掃三維重建檢查。3D打印組所有患者根據(jù)CT數(shù)據(jù)行3D打印1∶1模型，較CT重建更直觀，便于模擬骨折復(fù)位和接骨板塑形。通常3D打印的骨折塊邊緣模糊，復(fù)位不夠精確［1］，故首先必須處理3D骨折模型，打磨骨折端使其骨折復(fù)位后匹配良好。然后根據(jù)骨折線長(zhǎng)度選擇合適長(zhǎng)度的接骨板并適當(dāng)塑形，接骨板放置遠(yuǎn)端位置以冠突窩上緣為標(biāo)記點(diǎn)。根據(jù)骨折類(lèi)型決定是否需要拉力螺釘?shù)闹萌耄詈笤诜蠎?yīng)力分散原則的基礎(chǔ)上選擇置入螺釘?shù)奈恢貌⒂涗浡葆旈L(zhǎng)度。將這些準(zhǔn)備好的植入物進(jìn)行高溫消毒備用。

臂叢或全身麻醉，仰臥位，上臂外展90°置于小手術(shù)桌上，前臂屈曲70°并旋后位。在骨折端前外側(cè)做3～4 cm輔助小切口，將肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露位于其下方的肱肌，將肱肌沿中外1/3縱向劈開(kāi)，直達(dá)骨折端，剝離骨折端表面骨膜，手法復(fù)位，根據(jù)骨折類(lèi)型可予克氏針臨時(shí)固定或拉力螺釘固定，于上臂近端前方（三角肌與肱二頭肌交界處），做約3～4 cm的縱向切口，骨膜下剝離并向下連通骨折端；最后于肘橫紋上方前側(cè)偏內(nèi)側(cè)做約3 cm左右的縱切口，縱向劈開(kāi)肱二頭肌及肱肌肌腹，直達(dá)骨面，向上行骨膜下剝離，連通肌下隧道。從上向下插入接骨板，3D打印組患者均選擇預(yù)先塑形好的合適長(zhǎng)度干骺端LCP插入至標(biāo)記位置（冠突窩上緣），于接骨板兩端的釘孔各打入一枚2.0克氏針，臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)接骨板遠(yuǎn)端位于標(biāo)記點(diǎn)，接骨板長(zhǎng)軸與肱骨干長(zhǎng)軸一致，骨折斷端位置復(fù)位良好，在接骨板兩端預(yù)定位置各打入預(yù)測(cè)好長(zhǎng)度的3～5枚鎖定螺釘。對(duì)照組患者則根據(jù)術(shù)中情況及透視情況選擇合適接骨板及臨時(shí)塑形，并逐一測(cè)深擰入螺釘。所有患者手術(shù)均未上止血帶，術(shù)后均未置引流管。

1.3 術(shù)后處理及隨訪安排

術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后2周拆線。術(shù)后第1 天囑患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)診并行X線檢查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、平均骨折愈合時(shí)間、醫(yī)源性橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)麻痹發(fā)生率、術(shù)后切口感染發(fā)生率、術(shù)后1年Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)資料比較

3D 打印組手術(shù)時(shí)間55～115 min，平均（70.1±14.1）min；對(duì)照組85～130 min，平均（104.5±16.6）min，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3D 打印組術(shù)中出血量90～200 ml，平均（123.4±39.5）ml；對(duì)照組150～300 ml，平均（231.0±47.1）ml，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3D 打印組術(shù)中透視次數(shù)8～15 次，平均（11.4±2.8）次；對(duì)照組15～25次，平均（21.0±2.6）次，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 兩組一般資料比較（±s，n）

表1 兩組一般資料比較（±s，n）

2.2 兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較

3D 打印組術(shù)后骨折愈合時(shí)間10～18 周，平均（13.8±2.3）周，對(duì)照組9～19 周，平均（14.4±2.8）周，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后均無(wú)切口感染、醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹發(fā)生。對(duì)照組2 例患者出現(xiàn)前臂肌皮神經(jīng)支配區(qū)域麻木，術(shù)后3個(gè)月漸好轉(zhuǎn)（表3）。

2.4 兩組術(shù)后1年Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

3D打印組術(shù)后1年Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（94.3±1.7）分，其中優(yōu)20例，良2例，差0例，優(yōu)良率為100%；對(duì)照組（94.2±1.9）分，優(yōu)18例，良3例，差0例，優(yōu)良率為100%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

肱骨中下段骨折是臨床上較常見(jiàn)的上肢骨折，約占全身骨折的1%。以往大部分閉合性、無(wú)神經(jīng)血管損傷的肱骨中下段骨折保守治療骨折愈合率較高，但畸形愈合和肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率較高[2,3]，對(duì)于不能閉合復(fù)位、合并橈神經(jīng)損傷及開(kāi)放性肱骨骨折的患者應(yīng)予手術(shù)治療[4,5]。手術(shù)治療可使骨折獲得更好、更牢靠的復(fù)位和固定，可早期進(jìn)行功能鍛煉，使肩肘的功能得到更好地恢復(fù)。故對(duì)于肱骨中下段骨折越來(lái)越多的醫(yī)師和患者選擇手術(shù)治療。目前手術(shù)治療大致分為外固定、髓內(nèi)釘和接骨板固定這三類(lèi)［6］。外固定支架主要適用于嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折的臨時(shí)固定或最終治療［7］，但外固定的缺點(diǎn)也很明顯，即容易并發(fā)釘?shù)栏腥竞退蓜?dòng)。髓內(nèi)釘固定有應(yīng)力遮擋效應(yīng)小、骨膜剝離少、減少神經(jīng)血管損傷概率、中心固定等優(yōu)點(diǎn)，但因手術(shù)操作有一定難度及費(fèi)用較高，隨著鎖定接骨板種類(lèi)的日新月異及MIPO技術(shù)的發(fā)展，接骨板內(nèi)固定成為目前治療肱骨干中下段骨折最主要的方法[8-11]。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及透視次數(shù)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及透視次數(shù)比較（±s）

肱骨中下段骨折的手術(shù)入路主要有前外側(cè)入路、后側(cè)入路和前側(cè)入路。肱骨在應(yīng)力狀態(tài)下，張力側(cè)在前外側(cè)或后方,因而接骨板通常放置在肱骨的前外側(cè)或后方應(yīng)該更符合生物力學(xué)，但事實(shí)上，肱骨中下段骨折以后受重力作用承受主要的應(yīng)力為拉伸應(yīng)力和一定的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，承受的張應(yīng)力相當(dāng)?shù)?，故可不遵循張力帶固定原則［12,13］，且有研究［14,15］表明，肱骨前側(cè)骨面平坦，利于接骨板的放置，因此肱骨前側(cè)入路接骨板內(nèi)固定符合人體生物力學(xué)。多項(xiàng)研究［16,17］表明，采用肱骨前方入路可有效保護(hù)橈神經(jīng)。Apivatthakakul 等［17］首先報(bào)道采用肱骨前側(cè)入路MIPO 技術(shù)固定肱骨干骨折，治療效果滿(mǎn)意。安智全等［18,19］報(bào)道證實(shí)前置接骨板微創(chuàng)固定治療肱骨中下段骨折的可行性，其研究均采用MIPO 技術(shù)插入LCP接骨板，骨折均獲得骨性愈合。王建偉等［20］報(bào)道比較了前側(cè)和外側(cè)入路治療肱骨干骨折的療效，得出前側(cè)治療效果滿(mǎn)意的結(jié)論。大部分學(xué)者的研究中提到前側(cè)插入接骨板包括動(dòng)力加壓接骨板、有限接觸動(dòng)力加壓接骨板、LCP，本研究中所用接骨板為干骺端LCP，其設(shè)計(jì)特點(diǎn)為一端為4.5 mm加壓鎖定孔設(shè)計(jì)，另一端為較薄設(shè)計(jì)的干骺端，3.5 mm加壓鎖定孔交叉密集設(shè)計(jì)。將干骺端放置在肱骨遠(yuǎn)端，其優(yōu)點(diǎn)有：①由于這端較薄便于接骨板從近端向遠(yuǎn)端的插入；②針對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端30°～50°的前傾解剖特點(diǎn)，更易塑形；③其交叉密集孔的設(shè)計(jì)可在肱骨遠(yuǎn)端有限的工作區(qū)內(nèi)置入更多的螺釘增加固定的穩(wěn)定性。

初期，采取前側(cè)入路微創(chuàng)治療肱骨中下段骨折［21］，與安智全等研究不同的是，我們首先在骨折端處作小切口輔助復(fù)位，盡量減少骨膜剝離保證骨的愈合，同時(shí)也使骨折復(fù)位更直接，可防止因反復(fù)閉合復(fù)位導(dǎo)致的橈神經(jīng)在骨折端卡壓，當(dāng)然對(duì)于術(shù)前有橈神經(jīng)損傷的患者也可通過(guò)擴(kuò)大此切口探查并修復(fù)。本研究仍采用骨折端輔助小切口更快速、更安全的進(jìn)行骨折復(fù)位，與以往不同的是，其中22例患者術(shù)前均行3D 打印并行模擬手術(shù)，可讓手術(shù)者更直觀地了解骨折情況，選擇合適接骨板長(zhǎng)度，并進(jìn)行塑形，放置在冠突窩上方為標(biāo)記點(diǎn)，置入合適位置及合適長(zhǎng)短的螺釘，節(jié)省真正手術(shù)的時(shí)間。另外，肱骨中段后方為橈神經(jīng)溝，橈神經(jīng)在溝內(nèi)由內(nèi)上向外下走行，電鉆在鉆過(guò)第一層皮質(zhì)后可通過(guò)手感慢速鉆通第二層皮質(zhì)，但由于慣性作用仍有可能不同程度損傷橈神經(jīng)，但通過(guò)模擬手術(shù)，提前知道這一部位螺釘長(zhǎng)度，采用鉆頭限深的方法，大大減少損傷橈神經(jīng)的可能。對(duì)于骨折端的拉力螺釘置入部位及方向沒(méi)有明顯骨性標(biāo)記，故3D 模型術(shù)前模擬手術(shù)在骨折端的拉力螺釘長(zhǎng)度僅作參考，術(shù)中需重新測(cè)深驗(yàn)證。

表3 兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年Mayo評(píng)分比較（±s，n）

表3 兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年Mayo評(píng)分比較（±s，n）

圖1 對(duì)照組患者，男，33歲，跌傷致左肱骨中下段骨折

圖2 3D打印組患者，男，36歲，跌傷致左肱骨中下段骨折

對(duì)于不同AO 分型的骨折類(lèi)型，越粉碎越簡(jiǎn)單，可不要求解剖復(fù)位，不增加軟組織的剝離，維持上臂的力線、旋轉(zhuǎn)及長(zhǎng)度即可，但對(duì)于橫斷型（A3）骨折，基于簡(jiǎn)單骨折堅(jiān)強(qiáng)固定原則，需要對(duì)骨折端進(jìn)行加壓固定，而術(shù)中有時(shí)很難做到，臨時(shí)固定也較困難，我們的經(jīng)驗(yàn)是利用克氏針加壓器在接骨板固定前復(fù)位加壓臨時(shí)固定，插入接骨板后置入鎖定螺釘，采用此種方法效果滿(mǎn)意（圖3）。

本研究對(duì)照組2例術(shù)后出現(xiàn)肌皮神經(jīng)損傷表現(xiàn)，分析發(fā)現(xiàn)做遠(yuǎn)端小切口時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量偏內(nèi)側(cè)，避免干擾肌皮神經(jīng)；另外牽拉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)很可能導(dǎo)致肌皮神經(jīng)損傷。

圖3 利用克氏針加壓器輔助接骨板固定

綜上所述，結(jié)合3D 打印技術(shù)干骺端LCP 前側(cè)插入是治療肱骨中下段骨折更快、更好的微創(chuàng)手術(shù)方法。本研究尚有一些局限性，如研究樣本量較小，后期研究將進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量。