李志娟 劉伙蓮
作者單位:中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院病理科(510000)
碰撞瘤是指同一個(gè)器官的同一個(gè)部位發(fā)生兩種或以上組織學(xué)不同、相互獨(dú)立的腫瘤,腫瘤相互碰撞或浸潤(rùn),沒(méi)有移行過(guò)渡的區(qū)域。最常見(jiàn)的鞍區(qū)腫瘤是垂體腺瘤,可伴或不伴內(nèi)分泌功能,垂體腺瘤最常見(jiàn)的類型是泌乳激素腺瘤[1],然而鞍區(qū)的碰撞瘤非常罕見(jiàn),多為垂體腺瘤合并神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤或顱咽管瘤[2],垂體腺瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤的碰撞瘤少見(jiàn)[3]。本文報(bào)道1 例垂體腺瘤合并轉(zhuǎn)移性低分化腸癌的病例,然后復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),從而進(jìn)一步總結(jié)其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)、可能的發(fā)生機(jī)制、治療和預(yù)后。
男性患者,64 歲,2019 年8 月12 日因“全身乏力,發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)病變1 年”入院。患者反復(fù)低鈉、無(wú)力,查體發(fā)現(xiàn)雙眼顳側(cè)偏盲。實(shí)驗(yàn)室檢查:皮質(zhì)醇(8:00)<13.79 nmol/L,胰島素樣生長(zhǎng)因子1 31.9 ng/ml,胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白32.75 ug/ml,睪酮<0.087 nmol/L,雌二醇<5.00 pg/mL,卵泡刺激素0.5 mIU/mL,黃體生成素<0.100 mIU/mL,游離三碘甲狀腺原氨酸3.17 pmol/L,游離甲狀腺素8.32 pmol/L。垂體增強(qiáng)MRI 檢查示垂體窩擴(kuò)大,見(jiàn)一大小約2.3 cm*2.1 cm*4.6 cm 的腫物,考慮垂體大腺瘤,左側(cè)海綿竇受累及(圖1)?;颊?012 年行直腸癌手術(shù),術(shù)后化療6 次。2019 年8 月19 日行“內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)”。
1.2 眼觀灰黃灰褐色碎組織,大小共約3.2 cm×3 cm×1.5 cm。
圖1 冠狀面掃描示垂體窩擴(kuò)大,呈束腰征改變 圖2 垂體腺瘤和轉(zhuǎn)移性腸癌相互混雜 圖3 垂體腺瘤的腫瘤細(xì)胞大小一致,呈實(shí)性片狀分布 圖4 轉(zhuǎn)移性腸癌的腫瘤細(xì)胞異型性明顯,伴壞死 圖5 垂體腺瘤Syn 陽(yáng)性 圖6 轉(zhuǎn)移性腸癌CK20 陽(yáng)性
1.3 鏡檢鏡下可見(jiàn)兩種腫瘤成分相互混雜(圖2),其一為大小一致的圓形腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀生長(zhǎng),核仁不明顯,核分裂像罕見(jiàn),血管較豐富(圖3);另一為異型性明顯的腫瘤細(xì)胞呈巢狀、乳頭狀或微乳頭狀生長(zhǎng),少數(shù)形成腺腔,核分裂像多見(jiàn),伴壞死(圖4)。
1.4 免疫表型垂體腺瘤:CgA(+)、Syn(+)(圖5)、NSE(+)、Ki67 約1%(+)、CK(-)、S-100(-)、GFAP(-);轉(zhuǎn)移性低分化腸癌:CK(+)、CK20 部分(+)(圖6)、Ki67 約60%(+)、CK7(-)、CDX2(-)、SATB2(-)、CD117(-)、CD99(-)、HCG(-)、PLAP(-)。
1.5 病理診斷垂體腺瘤,未侵犯骨組織;合并轉(zhuǎn)移性低分化腺癌,伴壞死,結(jié)合臨床病史,考慮腸癌轉(zhuǎn)移可能性大,建議臨床檢查全身尋找原發(fā)灶。
顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤常轉(zhuǎn)移到腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管母細(xì)胞瘤和垂體腺瘤等[4],由于腦膜瘤具有豐富的血管和在顱內(nèi)發(fā)病率較高,故顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤最常見(jiàn)于腦膜瘤[5]。轉(zhuǎn)移到垂體腺瘤的腫瘤部位包括乳腺、肺、胃、前列腺、腎及胰腺等[6],最常見(jiàn)的是乳腺和肺,Meyo 診所在1950 年至1996 年這46 年間統(tǒng)計(jì)的52 例垂體轉(zhuǎn)移腫瘤中,結(jié)腸癌僅有3 例[7],故結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移到垂體是比較少見(jiàn)的。
垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤最常見(jiàn)的癥狀是尿崩癥,垂體腺瘤患者很少出現(xiàn)尿崩癥[7-8]。僅根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果,很難區(qū)分垂體腺瘤和垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤,它們有相似癥狀,包括視覺(jué)障礙、頭痛、垂體前葉功能不全和動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。若要得到明確的診斷,須借助病理組織學(xué)的幫助[3]。
垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤缺乏特征性的MRI 表現(xiàn),通常為垂體柄增粗,T1WI 垂體后葉高信號(hào)減少或消失[9]。影像學(xué)表現(xiàn)很難區(qū)分垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤和垂體腺瘤,若有鞍區(qū)、斜坡和鞍突的骨的侵襲性破壞、病灶生長(zhǎng)迅速等表現(xiàn),應(yīng)懷疑可能存在轉(zhuǎn)移病灶[3]。
垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤常發(fā)生在后葉[10]。目前,腫瘤轉(zhuǎn)移到垂體腺瘤的發(fā)生機(jī)制不是很清楚。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,垂體腺瘤除了有垂體門脈系統(tǒng)的血液供給以外,還有來(lái)自頸動(dòng)脈和被膜血管的供應(yīng)[4,10]。因此,腫瘤轉(zhuǎn)移到垂體腺瘤的途徑包括以下四種:直接通過(guò)血液擴(kuò)散、腦膜通過(guò)鞍上池?cái)U(kuò)散、鞍旁轉(zhuǎn)移擴(kuò)散及垂體門脈系統(tǒng)擴(kuò)散[8],在全身循環(huán)的腫瘤細(xì)胞可以繞過(guò)垂體門脈系統(tǒng)在垂體腺瘤中發(fā)生轉(zhuǎn)移[4,10]。而且垂體腺瘤的激素效應(yīng)可能促進(jìn)轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞的增殖,另外一方面,由于泌乳素的緩慢代謝率也為轉(zhuǎn)移性腫瘤提供了一個(gè)有利的非競(jìng)爭(zhēng)性的環(huán)境[7];同時(shí)腫瘤細(xì)胞具有易于在有利環(huán)境中增殖的生物學(xué)特征[10]。
垂體腺瘤合并垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者平均生存期為6個(gè)月,1 年的死亡率超過(guò)90%,選擇的治療包括姑息性放療、化療和激素替代療法[7]。經(jīng)蝶竇手術(shù)切除是首選的治療方法,可以使視交叉立馬減壓,同時(shí)減少了病理性激素分泌,得到病理組織學(xué)的證實(shí)[3]。