鄭彩霞 劉 洋 汪 嚴(yán) 張念志

（1.安徽省淮北市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 淮北 235000；2.安徽省中醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

支氣管擴張癥（簡稱“支擴”）在臨床上是較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病與支氣管－肺組織反復(fù)感染和支氣管狹窄阻塞關(guān)系密切，二者間相互作用從而導(dǎo)致疾病進展和惡性循環(huán)［1］，具有病情易反復(fù)、遷延纏綿、難以完全治愈或控制的特點。其臨床癥狀以反復(fù)或持續(xù)性咯痰、咳嗽或咯血等為主，隨著病情發(fā)展易誘發(fā)呼吸功能障礙或并發(fā)慢性肺源性心臟病，對患者身體健康造成嚴(yán)重影響［2］。西醫(yī)治療支擴急性加重期多使用敏感抗生素、止咳及化痰等藥等進行干預(yù)治療，但易出現(xiàn)多重耐藥細菌產(chǎn)生的問題以及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生［3］。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療可加快緩解急性加重期癥狀體征，顯著提高病情的控制效果，改善肺部通、換氣功能，降低機體的炎性反應(yīng)，且安全性較好［4-6］?；幢笔兄嗅t(yī)醫(yī)院肺病科采用自擬清金貝蔞湯治療支氣管擴張癥（痰熱壅肺證）患者40例，臨床療效顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷、辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］痰熱壅肺證辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者無智力障礙，能接受試驗觀察，并有較好的依從性；患者知情并自愿參與，并簽署相關(guān)知情同意書，經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重肝腎心腦損害者；妊娠及哺乳期女性；精神/意識障礙者；咯血≥150 mL者；不能配合完成觀察者。

1.2 臨床資料 選擇2016年11月至2019年2月筆者所在醫(yī)院住院的支擴患者78例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組40例，男性19例，女性21例；平均年齡（64.44±5.23）歲；平均病程（15.34±3.45）年。對照組38例，男性18例，女性20例；平均年齡（64.19±4.96）歲；平均病程（15.16±3.72）年。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療，參考2012年《成人支氣管擴張癥診療專家共識》［9］。具體如下：體位痰液引流，如痰難以排除，可用振動排痰機輔助排痰；采用哌拉西林舒巴坦（瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060431，規(guī)格：2.5 g/支）2.5 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每日2次；氨溴索（浙江康恩貝制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103773，規(guī)格：15 mg/支）30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每日2次；吸入用乙酰半胱氨酸溶液（海南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183005，規(guī)格3 mL/支）3 mL霧化吸入，每日2次；如伴有呼吸困難氣流受阻患者則給予吸入用異丙托溴銨溶液（上海勃林格殷格翰，進口藥品注冊證號H20150173，規(guī)格2.5 mL/支）2.5 mL霧化吸入，每日2次。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)之上加服清金貝蔞湯：浙貝母12 g，瓜蔞15 g，桔梗10 g，柴胡10 g，玄參10 g，葶藶子30 g，旱蓮草10 g，金蕎麥15 g，蒲公英15 g，知母10 g，白茅根30 g，杏仁6 g。加減：咯血量大者加白及10 g，仙鶴草15 g；痰黏難以咳出者加竹瀝水50 mL；痰熱象重者加金銀花10 g，魚腥草20 g；氣陰兩虛明顯加麥冬12 g，太子參18 g，水煎服，每日1劑，早晚飯后30 min服藥，共服12劑。兩組觀察時間均為12 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）比較兩組患者治療前后癥狀積分，主要評定咳嗽、咯痰、發(fā)熱3個主要癥狀及體征濕啰音情況，分值0～3分，分值越高，表示病情癥狀越嚴(yán)重。2）實驗室指標(biāo)：采用邁瑞B(yǎng)C5000型全自動血液分析儀檢測白細胞（WBC）、中性粒細胞（N）水平，采用基蛋生物科技股份有限公司檢測試劑盒檢測降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等水平；兩組治療前后血氣分析指標(biāo)的變化，采用美國GEM3000血氣分析儀檢測血氧飽和度（SaO2）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）等水平。3）兩組治療前后不良反應(yīng)，如血、尿、大便三大常規(guī)，肝、腎功能。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］制訂。顯效：癥狀、陽性體征基本消失，血常規(guī)檢查結(jié)果正常，胸部X線片或胸部CT檢查提示炎性病灶基本吸收，肺小葉復(fù)張。有效：癥狀明顯減輕，肺部啰音明顯減少，血常規(guī)檢查結(jié)果基本正常，胸部X線片或胸部CT檢查提示炎癥病灶部分吸收。無效：仍有多量膿痰，肺部啰音無明顯減少，胸部X線片或胸部CT檢查提示炎癥病灶無明顯吸收或病情加重。癥狀體征評分標(biāo)準(zhǔn)。正常（0分）：無咳嗽，咯痰<10 mL，咯血10 mL/d，發(fā)熱<37.5℃，未聞及濕啰音。輕度（1分）：白天間斷咳嗽，咯痰 10～50 mL/d，痰白，咯血 10～20 mL/d，發(fā)熱37.5～38℃，濕啰音較局限，單肺或1個象限可及。中度（2分）：白天咳嗽或夜間偶咳，咯痰51～100 mL/d，痰黃白相兼或淡黃，咯血21～50 mL/d，發(fā)熱38.1～39 ℃，濕啰音較局限雙肺或2個象限可及。重度（3分）：晝夜頻咳或陣咳，晝夜咯痰>100 mL，痰黃稠或黃綠，咯血>50 mL/d，發(fā)熱>39℃，濕啰音范圍廣泛，雙肺或多個象限可及。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，等級資料組間比較采用Ridit分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療后觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后癥狀體征評分比較 見表2。觀察組分別于治療3、6、12 d后咳嗽、咯痰、發(fā)熱癥狀顯著改善（P<0.01），對照組治療6、12 d后咳嗽、咯痰、發(fā)熱癥狀顯著改善（P<0.01）；觀察組于治療6、12 d后濕啰音體征顯著改善（P<0.01），對照組于治療12 d后濕啰音體征顯著改善（P<0.01）。組間比較，觀察組在治療6、12 d后咳嗽、咯痰、發(fā)熱癥狀評分與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；觀察組在治療12 d后濕啰音體征評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

表2 兩組治療前后癥狀體征評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀體征評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P<0.01；與對照組同時間比較，△P<0.01。下同

組別 時間 咳嗽 咯痰 發(fā)熱 濕啰音觀察組（n=40）對照組（n=38）治療前治療3 d治療6 d治療12 d治療前治療3 d治療6 d治療12 d 2.87±1.06 1.72±0.97*1.33±0.58*△0.86±0.14*△2.81±1.02 2.21±0.91 1.86±0.83*1.06±0.04*2.97±1.12 1.93±0.94*1.26±0.59*△0.79±0.13*△2.69±1.03 2.28±0.89 1.71±0.93*1.12±0.82*2.87±1.04 1.38±0.72*1.33±0.43*△0.53±0.15*△2.85±0.98 2.59±0.91 1.89±0.93*1.09±0.78*2.56±1.11 2.26±1.02 1.87±0.98*0.98±0.32*△2.62±1.17 2.37±1.09 2.15±0.99 1.96±0.78*

2.3 兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較 見表3。兩組治療后WBC、N、PCT、CRP、SaO2、PaO2、PaCO2水平均較治療前改善（P<0.01）；治療后觀察組在N、CRP、SaO2、PaO2方面改善程度優(yōu)于對照組（P<0.01）。

表3 兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較（±s）

組別 時間N觀察組（n=40）對照組（n=38）治療前治療后治療前治療后WBC（109/L）12.87±5.33 9.09±1.02*12.21±2.35 10.03±1.63*（%）11.21±2.34 6.75±0.48*△10.80±4.27 8.46±1.38*PCT（μg/L）1.12±0.24 0.08±0.17*1.11±0.22 0.47±0.18*CRP（mg/L）106.00±10.67 21.00±5.07*△103.00±12.44 39.00±11.45*SaO2（%）87.13±4.56 99.45±9.24*△83.75±4.86 89.34±5.02*PaO2（mmHg）70.33±8.67 84.66±8.72*△71.14±6.78 79.32±6.19*PaCO2（mmHg）57.16±6.67 40.33±6.09*56.79±5.67 44.43±5.67*

2.4 不良反應(yīng) 兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，且治療前后血、尿、大便三大常規(guī)，肝、腎功能對比，均未發(fā)現(xiàn)有治療產(chǎn)生的相關(guān)性毒、副作用。

3 討 論

支氣管擴張癥病因復(fù)雜，現(xiàn)代臨床多認為自身支氣管發(fā)育異常、易導(dǎo)致病菌感染、纖毛運動改變及免疫缺陷等因素是導(dǎo)致該病發(fā)生的原因［10］。在此情況下極容易損害支氣管，導(dǎo)致其支氣管管腔變形或持久性擴張。支擴患者，特別是處于急性加重期時過多過量的炎癥細胞浸潤氣道，釋放多種炎性因子并刺激支氣管管道，引起管道擴張扭曲加劇，從而導(dǎo)致管壁水腫、變厚，病情反復(fù)持續(xù)進展［11］，CRP及PCT等水平與肺通氣功能及支氣管氣道分泌物量具有相關(guān)性，隨著炎性因子指標(biāo)的升高，患者急性期發(fā)作頻率及程度亦明顯增加［12］。常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科治療對支氣管擴張癥有一定效果，但隨著抗生素反復(fù)、大量使用，患者治愈難度變得增大［13］。王駿［6］等研究觀察39例支氣管擴張癥患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)常規(guī)內(nèi)科治療總有效率為79.5%。本研究中內(nèi)科常規(guī)抗感染、祛痰、止咳等對癥治療，總有效率78.95%與有關(guān)報道基本一致。因此，對于支氣管擴張癥急性期治療，西醫(yī)雖然使用抗感染及祛痰或配合痰液引流等措施進行處理，但發(fā)現(xiàn)有些患者療效不理想［14］。

中醫(yī)學(xué)認為支氣管擴張多可歸屬于“肺癰”“咳嗽”“咯血”的范疇。中醫(yī)藥對本病的治療具有明顯優(yōu)勢，一般從整體觀出發(fā)，根據(jù)患者的體質(zhì)情況、主癥、病情的緩急、病機的不同進行辨證論治。既可以控制急性期感染，又可以針對性在緩解期改善患者體質(zhì)，減少發(fā)病次數(shù)及減輕發(fā)作時程度，從而提高患者生活質(zhì)量。本研究對象是痰熱壅肺證的支氣管擴張癥患者，也是支擴最常見證型，特別是急性期患者。朱良春［15］認為虛、實是支氣管擴張癥的病機關(guān)鍵，痰熱是此病發(fā)作期的主要病理因素。支氣管擴張癥伴感染急性期表現(xiàn)與“肺癰”相似。古代醫(yī)家認為病者宿痰伏肺，若復(fù)感風(fēng)熱，則痰熱搏結(jié)，肺壅氣阻，如《金匱鉤玄》曰“熱痰者，壅塞氣道，津液難通，熱痰相搏則聚而不散”。樊長征［16］認為本病病機外邪侵肺，郁久化熱傷津，痰熱蘊肺，肺失肅降，發(fā)為本病，因此治療原則當(dāng)以清熱宣肺、化痰止咳為主。房波等［18］采用葦金消癰湯加減治療痰熱壅肺證的支氣管擴張急性加重期患者，并設(shè)立對照組隨機對照，研究表明，加用中藥治療組患者的肺功能、體內(nèi)氧合等指標(biāo)均明顯改善，且炎性指標(biāo)水平降低。

清金貝蔞湯方中瓜蔞、貝母為主藥，取《醫(yī)學(xué)心悟》“貝母瓜蔞散”之義，瓜蔞甘寒微苦清肺滌痰，貝母苦甘微寒，潤肺清熱，化痰止咳，二者配伍相須為用，共為君藥。柴胡、葶藶子，一升一降，合乎肺之宣降生理，清熱瀉肺，疏利氣機，“氣行痰自消”：玄參、桔梗均甘苦寒，玄參清熱涼血，滋陰瀉火，桔梗宣肺利咽，排膿祛痰；金蕎麥清熱解毒，祛瘀生?。?7］，藥理研究金蕎麥有良好的抑菌、抗炎、直接降解內(nèi)毒素和增強機體免疫功能，蒲公英清熱解毒消腫，能抗多種微生物，并能調(diào)節(jié)免疫力，清熱解毒，理氣祛痰排膿，為臣藥。知母生津潤燥，清熱瀉火，杏仁潤肺平喘；旱蓮草、白茅根養(yǎng)陰清熱，涼血止血，共為佐使，全方具有清肺瀉熱、潤燥化痰之功。

結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，觀察組在總有效率及臨床癥狀緩解時間上顯著優(yōu)于對照組；觀察組在治療6、12 d后咳嗽、咯痰、發(fā)熱癥狀較對照組有顯著差異；觀察組在治療12 d后濕啰音體征較對照組有顯著差異，表明清金貝蔞湯能顯著改善支氣管擴張患者臨床癥狀。治療后，觀察組WBC、N、PCT、CRP、PaCO2水平均顯著低于對照組，SaO2、PaO2顯著高于對照組，兩組不良反應(yīng)均不明顯。結(jié)果提示清金貝蔞湯聯(lián)合常規(guī)治療，對支氣管擴張癥急性期痰熱壅肺證患者可以提高臨床療效，改善炎性指標(biāo)及血氣分析指標(biāo)。

支氣管擴張癥一般病程長，由于反復(fù)感染加重，出現(xiàn)損傷組織不可逆轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，特別是一些廣泛性的支擴病變，肺功能受損嚴(yán)重，從而導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降，甚或有生命危險，同時也給患者的家庭及社會造成沉重的負擔(dān)。對于支擴患者，關(guān)鍵是要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免各種原因?qū)е虏∏檫M一步發(fā)展，減少反復(fù)感染及急性加重次數(shù)，從而提高預(yù)后。因此，臨床上采取中醫(yī)藥辨證施治，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相融合，將優(yōu)勢互補，為本病的治療與研究尋找出更多的思路與方法。