余勇飛 郭珍立 周 瑞 阮清源 張 麗 賈復(fù)敏武 鋒 魏 衡 臘 瓊 姜 昆 尹虹祥

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

流行病學(xué)報(bào)道提示［1］，急性腦梗死致死、致殘率在我國已居于腦血管疾病首位，給家庭及社會(huì)帶來極大負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外相關(guān)診療指南認(rèn)為［2］，對(duì)于急性腦梗死患者治療應(yīng)將促進(jìn)缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)功能恢復(fù)和側(cè)支循環(huán)形成放在首位。但目前西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥干預(yù)方案存在總體療效欠佳、后遺并發(fā)癥多及遠(yuǎn)期預(yù)后較差等問題，難以滿足臨床需要［3］。中醫(yī)認(rèn)為急性腦梗死屬“中風(fēng)”范疇，而痰瘀是其中決定性病理因素，針對(duì)這一病機(jī)辨證給藥可有效控制病情進(jìn)展，提高生存質(zhì)量［4］。本研究旨在觀察中藥方劑輔助西醫(yī)治療急性腦梗死療效及對(duì)過氧化氫酶（CAT）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平的影響，為中醫(yī)藥方案治療急性腦血管疾病提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦梗死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合痰瘀阻絡(luò)證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［6］；病程在48 h以內(nèi)；年齡≤75歲；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦梗死或腦出血病史者；短暫性腦缺血發(fā)作者；腦血管畸形者；顱內(nèi)腫瘤者；腔隙性梗死者；造血系統(tǒng)疾病者；免疫系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；肝腎功能不全者。

1.2 臨床資料 選取本院2018年3月至2018年12月收治的急性腦梗死患者共104例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各52例。對(duì)照組中男性30例，女性22例；平均年齡（64.95±5.50）歲；平均病程（13.49±2.41）h；其中合并高血壓病21例，冠心病13例，糖尿病9例，高脂血癥15例。觀察組中男性33例，女性19例；平均年齡（64.30±5.43）歲；平均病程（13.59±2.45）h；合并高血壓病25例，冠心病14例，糖尿病10例，高脂血癥23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)療法治療，依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［5］，具體措施包括降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、抑制血小板聚集、抗感染、降壓調(diào)脂及控制血糖等；對(duì)于符合溶栓指征者行rt-PA溶栓。觀察組則在此基礎(chǔ)上輔以中藥湯劑治療，組成：制何首烏15 g，制黃精15 g，炙僵蠶10 g，天麻 10 g，鬼箭羽10 g，海藻10 g，炙水蛭6 g。每日1劑，加水400 mL煎至200 mL，早晚溫服。兩組療程均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）依據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［6］進(jìn)行偏身不利、口舌歪斜、言語謇澀及氣短疲倦評(píng)分計(jì)算，每項(xiàng)總分6分，分值越高提示證候越重；2）神經(jīng)功能損傷程度評(píng)價(jià)采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分［7］；3）日常生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用BI量表［7］；4）血液流變學(xué)指標(biāo)包括全血黏度、血漿黏度及紅細(xì)胞沉降率，檢測儀器采用上海寰熙MVIS-2035型全自動(dòng)血液流變分析儀；5）凝血功能指標(biāo)包括血小板聚集率、血管性血友病因子、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原，檢測儀器采用深圳盛信康SK9000全自動(dòng)血凝分析儀；6）CAT、VEGF及堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）水平檢測采用ELISA法，試劑盒由珠海泉暉生物技術(shù)有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［8］擬定。痊愈：NIHSS評(píng)分較基線水平下降≥90%，傷殘分級(jí)為0級(jí)。顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分較基線水平下降≥46%，<90%，傷殘分級(jí)為1～3級(jí)。進(jìn)步：NIHSS評(píng)分較基線水平下降≥18%，<46%。無變化：NIHSS評(píng)分較基線水平下降<18%。惡化：NIHSS評(píng)分較基線水平增加。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表2。觀察組治療后中醫(yī)證候評(píng)分顯著低于對(duì)照組治療后及本組治療前評(píng)分（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同

組別觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）時(shí)間治療前治療后治療前治療后偏身不利4.12±1.09 0.95±0.12*△4.09±1.14 1.53±0.40*口舌歪斜4.15±0.92 0.94±0.17*△4.23±0.96 1.47±0.32*言語謇澀4.00±0.94 0.93±0.19*△3.93±0.90 1.40±0.37*氣短疲倦3.84±0.81 1.01±0.19*△3.92±0.84 1.47±0.32*

2.3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較 見表3。觀察組治療后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組治療后及本組治療前評(píng)分（P<0.05）。

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）時(shí)間治療前治療后治療前治療后NIHSS評(píng)分17.60±3.67 8.10±1.59*△18.13±3.72 12.72±2.44*BI評(píng)分49.97±5.40 76.32±10.91*△50.34±5.34 63.50±7.35*

2.4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較 見表4。觀察組治療后全血黏度、血漿黏度及紅細(xì)胞沉降率均顯著低于對(duì)照組治療后及本組治療前水平（P<0.05）。

2.5 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較 見表5。觀察組治療后血小板聚集率、血管性血友病因子、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組治療后及本組治療前（P<0.05）。

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

組別觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）時(shí)間治療前治療后治療前治療后10 s全血黏度［（mPa·s）］13.10±2.35 9.80±0.99*△13.37±2.28 11.54±1.42*100 s全血黏度［（mPa·s）］7.71±0.83 5.31±0.40*△7.74±0.85 6.98±0.63*血漿黏度（mPa·s）2.70±0.87 1.67±0.38*△2.74±0.90 2.10±0.52*紅細(xì)胞沉降率（mm·h）34.87±5.80 18.93±2.15*△35.92±5.84 23.37±3.31*

表5 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較（±s）

表5 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較（±s）

組別 時(shí)間觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）治療前治療后治療前治療后血小板聚集率（%）75.85±10.70 52.72±6.96*△75.31±10.48 63.54±8.70*血管性血友病因子（%）170.82±31.489 104.37±20.73*△172.58±33.52 123.16±24.59*凝血酶原時(shí)間（s）8.59±0.96 14.55±1.87*△8.63±1.01 12.39±1.55*活化部分凝血活酶時(shí)間（s）30.53±5.46 42.32±8.06*△30.71±5.52 36.55±7.29*凝血酶時(shí)間（s）13.70±0.92 18.94±2.19*△13.91±1.00 16.20±1.42*纖維蛋白原（g/L）3.78±0.95 2.19±0.31*△3.85±0.99 2.72±0.55*

2.6 兩組治療前后CAT、VEGF及bFGF水平比較 見表6。觀察組治療后CAT、VEGF及bFGF水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組治療后及本組治療前（P<0.05）。

表6 兩組治療前后CAT、VEGF及bFGF水平比較（pg/mL，±s）

表6 兩組治療前后CAT、VEGF及bFGF水平比較（pg/mL，±s）

組別觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CAT 13.40±2.80 20.95±5.63*△13.26±2.73 17.69±4.10*VEGF 236.19±51.93 326.41±69.36*△240.27±53.06 283.93±60.84*bFGF 21.19±2.35 34.36±4.02*△21.50±2.41 26.78±3.26*

3 討 論

急性腦梗死發(fā)病主要與腦部血液灌注不足導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧，造成腦組織局部壞死或軟化，神經(jīng)元迅速凋亡密切相關(guān)；同時(shí)腦血管閉塞后供血組織周圍側(cè)支循環(huán)形成減少和繼發(fā)微循環(huán)障礙亦是導(dǎo)致病情進(jìn)展關(guān)鍵因素［9］。目前已有的西醫(yī)治療方案對(duì)急性腦梗死僅能短期內(nèi)降低神經(jīng)損傷程度，對(duì)遠(yuǎn)期后遺癥狀和死亡率改善方面療效局限。在這一情況下越來越多學(xué)者開始重視中醫(yī)藥療法在急性腦血管疾病治療中的應(yīng)用，并進(jìn)行大量探索［10］。

肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)為急性腦梗死發(fā)生關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，病位由血至脈再達(dá)腦絡(luò)［11］。年老體衰、飲食不節(jié)、情志所傷等因素導(dǎo)致肝腎虧虛，津液代謝不歸正化，聚濕化痰，脂濁內(nèi)生，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)，相互影響，相兼為患，日久則發(fā)為本?。?2］。故急性腦梗死中醫(yī)治則當(dāng)以滋補(bǔ)肝腎、祛痰化瘀為基本治則。本次研究所用中藥方劑組分中，制何首烏補(bǔ)腎益精，制黃精益氣滋腎，炙僵蠶化痰散結(jié)，天麻通脈開竅，鬼箭羽破血通經(jīng)，海藻消痰軟堅(jiān)，而炙水蛭活血散瘀，諸藥合用可共奏祛血瘀、化痰結(jié)及滋腎陰之功效。藥理學(xué)研究證實(shí)，黃精具有拮抗血小板聚集，降低神經(jīng)細(xì)胞凋亡速率及改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量等多種作用［13］；僵蠶可有效刺激模型小鼠大腦VEGF表達(dá)，增加缺血缺氧區(qū)域側(cè)支循環(huán)形成速率［14］；鬼箭羽能夠上調(diào)機(jī)體CO合成釋放量，改善腦部缺血缺氧狀態(tài)，發(fā)揮神經(jīng)組織保護(hù)作用［15］；而天麻在調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)和增加大腦微循環(huán)血流灌注量方面的作用已被廣泛認(rèn)可［16］。

本次研究結(jié)果中，觀察組臨床療效、治療后中醫(yī)證候評(píng)分、NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分、全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率、血小板聚集率、血管性血友病因子、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死患者在保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能、提高生存質(zhì)量及改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面較單用西醫(yī)具有明顯優(yōu)勢(shì)。而觀察組治療后CAT、VEGF及bFGF水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組及本組治療前，則表明急性腦梗死患者加用中藥方劑可有效上調(diào)CAT、VEGF及bFGF表達(dá)，而這可能是中藥方劑加用后療效更佳重要機(jī)制所在。已有研究顯示［17-18］，VEGF水平升高可延緩神經(jīng)細(xì)胞凋亡進(jìn)程，促進(jìn)局部微血管新生和側(cè)支循環(huán)建立，這對(duì)于控制腦梗死范圍具有重要意義；bFGF能夠誘導(dǎo)趨化多種血管生成相關(guān)細(xì)胞因子，加快血管內(nèi)膜細(xì)胞增殖和基底膜降解速率，進(jìn)而誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞遷移形成管腔結(jié)構(gòu)，最終達(dá)到促進(jìn)血管新生的作用；同時(shí)其還能夠刺激神經(jīng)元增殖，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能重塑［19］。近年來實(shí)驗(yàn)及臨床報(bào)道提示［20］，急性腦梗死患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)和過量脂質(zhì)過氧化物形成，是導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性壞死及病情進(jìn)展的重要原因；而抗氧化酶CAT在機(jī)體內(nèi)部能夠快速有效清除氧自由基，減輕氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)中樞神經(jīng)細(xì)胞功能；其水平與患者神經(jīng)功能損傷程度呈明顯負(fù)相關(guān)。

綜上所述，中藥方劑輔助西醫(yī)治療急性腦梗死可有效緩解神經(jīng)損傷癥狀，提高生活質(zhì)量，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，并有助于降低血液黏稠度；而中西醫(yī)結(jié)合方案療效更佳可能與其對(duì)于CAT、VEGF及bFGF水平具有更佳調(diào)節(jié)作用有關(guān)。