李 敏 李 昊 王友明 張蒙閣

1)河北工程大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北 邯鄲 056000 2)河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056000

腦卒中已成為中國(guó)人群死亡的首要病因[1]。卒中后疲勞(post-stroke fatigue，PSF)是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥和后遺癥，發(fā)病率25%～85%[2]，是一種常見(jiàn)但易被家屬和醫(yī)務(wù)人員所忽略的主觀性疲乏、無(wú)力感覺(jué)，可表現(xiàn)為體力或腦力活動(dòng)后較早出現(xiàn)并長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重疲憊感，且不易通過(guò)休息得到緩解，進(jìn)而影響患者日常生活能力和肢體功能的恢復(fù)，并增加其致殘率和病死率。臨床上許多腦梗死患者常伴甲狀腺功能的異常改變，主要表現(xiàn)為內(nèi)分泌激素水平的變化，這種變化會(huì)引起人體基礎(chǔ)代謝的改變，對(duì)相應(yīng)內(nèi)分泌軸也會(huì)產(chǎn)生一定的影響，繼而導(dǎo)致機(jī)體疲勞狀態(tài)的出現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外研究也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，疲勞可能與下丘腦-垂體-甲狀腺軸中激素水平的變化有關(guān)[3-4]，提示內(nèi)分泌激素水平變化可能成為PSF的發(fā)生機(jī)制之一。本文旨在研究甲狀腺激素水平變化與PSF的關(guān)系，以期為臨床上定期監(jiān)測(cè)甲狀腺激素及其功能變化提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)，進(jìn)一步指導(dǎo)疾病的診治和綜合管理[5]。

1 對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象納入2019-03—12在河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院住院的腦卒中患者151例，利用疲勞嚴(yán)重程度量表(FSS)對(duì)入選患者進(jìn)行分組，F(xiàn)SS評(píng)分≥36分[6-7]納入PSF組。PSF組78例，男43例，女35例，年齡(61.57±8.34)歲；非PSF組73例，男39例，女34例，年齡(62.33±9.25)歲。PSF組與非PSF組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)腦卒中的患者[8-9]；(2)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，自愿加入本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)卒中前疲勞；(2)伴中樞神經(jīng)變性疾病等疲勞易發(fā)疾??；(3)合并甲狀腺等內(nèi)分泌疾病、重度感染、急性炎癥等；(4)合并嚴(yán)重肝、腎功能損害；(5)有抑郁及精神疾病史，如抑郁癥、焦慮癥；(6)存在失語(yǔ)、嚴(yán)重構(gòu)音困難、認(rèn)知障礙、耳聾和視力障礙等無(wú)法配合研究者。2組患者均給予腦卒中常規(guī)綜合治療。

表1 2組一般資料比較

1．2研究方法

1．2．1 一般資料的收集：收集所有入選患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、相關(guān)基礎(chǔ)疾病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病史)及吸煙史、飲酒史等。

1．2．2 甲狀腺激素測(cè)定：分別收集患者入院后第2天、第10天、1個(gè)月和3個(gè)月的晨起空腹血，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法對(duì)血清甲狀腺激素水平進(jìn)行測(cè)定，分別比較2組游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)和促甲狀腺激素(TSH)水平及變化趨勢(shì)，并在抽血當(dāng)天對(duì)患者進(jìn)行FSS量表評(píng)分。分別比較2組患者的甲狀腺激素水平變化情況，并分析激素水平改變與PSF的關(guān)系。

2 結(jié)果

PSF組和非PSF組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的甲狀腺激素水平均有顯著差異，其中PSF組TSH和FT4水平均高于非PSF組，而FT3水平均低于非PSF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著治療時(shí)間的增加，患者疲勞癥狀改善且伴隨FSS分值的減少，TSH和FT4的水平也出現(xiàn)下降趨勢(shì)，而FT3水平呈上升趨勢(shì)(表2～4)。

表2 2組FT3水平變化比較Table 2 Comparison of FT3 levels between the

Pearson相關(guān)分析顯示，TSH和FT4水平與FSS值呈正相關(guān)(r=0.712，P<0.01；r=0.529，P<0.05)，F(xiàn)T3與FSS值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.573，P<0.05)。

表3 2組FT4水平變化比較Table 3 Comparison of FT4 levels between the

表4 2組TSH水平變化比較Table 4 Comparison of TSH levels between the

3 討論

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示腦卒中發(fā)病率和患病率仍處于一種持續(xù)升高的狀態(tài)，已經(jīng)成為影響國(guó)民健康和壽命的嚴(yán)重疾病之一。疲勞常見(jiàn)于一些神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病，如帕金森病、多發(fā)性硬化、腦血管病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。PSF作為一個(gè)持續(xù)存在于許多卒中幸存者中的癥狀，是卒中后病人肢體功能康復(fù)的最大障礙之一，將會(huì)導(dǎo)致患者致殘率和病死率增高，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于PSF的發(fā)病機(jī)制、相關(guān)影響因素和病理生理過(guò)程等仍存在較大的爭(zhēng)議[10-11]。

研究發(fā)現(xiàn)疲勞與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)和下丘腦-垂體-甲狀腺軸中激素水平的變化有關(guān)，提示內(nèi)分泌激素水平變化可能成為PSF的產(chǎn)生機(jī)制之一。人體內(nèi)的甲狀腺素(T4)全部由甲狀腺分泌，而T3僅有20%直接來(lái)自甲狀腺，其余約80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來(lái)。T4的血清濃度比T3高50～80倍，而FT3的活性比FT4大3～5倍，且T3、T4的結(jié)合形式受到多種因素的影響，故測(cè)定血清中FT3、FT4水平是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)。本文結(jié)合量表并通過(guò)對(duì)PSF組和非PSF組患者進(jìn)行FT3、FT4及TSH的測(cè)定，進(jìn)一步分析PSF患者內(nèi)分泌激素水平變化趨勢(shì)及其病理生理機(jī)制。

臨床上腦梗死患者常伴甲狀腺功能的異常主要是甲狀腺激素水平的變化，如低三碘甲狀腺原氨酸(T3)綜合征。這種變化會(huì)引起人體基礎(chǔ)代謝的改變，對(duì)相應(yīng)內(nèi)分泌軸也會(huì)產(chǎn)生一定的影響，繼而可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體疲勞狀態(tài)的出現(xiàn)。研究表明患者發(fā)生腦梗死后血清T3水平的降低與卒中嚴(yán)重程度、復(fù)雜的臨床診療過(guò)程、高病死率以及出院后長(zhǎng)期肢體功能預(yù)后不良有關(guān)[12]，其機(jī)制可能為腦梗死后腦灌注減少損傷了血腦屏障，影響其上皮細(xì)胞有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽的水平，致使其負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的外周甲狀腺激素下降，影響了腦內(nèi)T3的含量[13]。反過(guò)來(lái)低水平T3也會(huì)進(jìn)一步影響腦組織血流灌注和能量代謝，從而導(dǎo)致彌漫性神經(jīng)功能障礙，引起疲勞。本研究中各時(shí)間節(jié)點(diǎn)PSF組FT3水平均低于非PSF組(P<0.05)，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，疲勞癥狀改善伴隨FSS評(píng)分逐漸下降，F(xiàn)T3水平也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，Pearson相關(guān)分析提示FT3水平變化與FSS值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.573，P<0.05)。分析原因可能為長(zhǎng)期低T3導(dǎo)致機(jī)體下丘腦-垂體-甲狀腺軸的損害和功能紊亂，使人體內(nèi)分泌和代謝功能發(fā)生變化，進(jìn)一步造成腦組織能量代謝水平降低，影響患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能且使其體力下降，從而導(dǎo)致產(chǎn)生難以緩解的疲勞感。

本研究發(fā)現(xiàn)PSF組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)TSH和FT4水平均高于非PSF組(P<0.05)。隨著治療時(shí)間增加，患者疲勞癥狀改善且伴隨FSS分值的減少，TSH和FT4水平也出現(xiàn)下降趨勢(shì)；Pearson相關(guān)分析顯示TSH和FT4水平與FSS值呈正相關(guān)(r=0.712，P<0.01；r=0.529，P<0.05)。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果有一定差異，可能是入組標(biāo)準(zhǔn)及病例數(shù)量的不同而導(dǎo)致的。分析本研究中的變化趨勢(shì)，機(jī)制可能為患者發(fā)生腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)下的低T3水平負(fù)反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X-垂體-甲狀腺軸，導(dǎo)致TSH的升高，TSH進(jìn)一步作用于甲狀腺引起T3、T4分泌增加，T4于外周又可以進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為T(mén)3，由此形成了甲狀腺激素水平的變化趨勢(shì)，從而影響PSF的發(fā)生和發(fā)展，也進(jìn)一步印證了PSF與甲狀腺激素水平變化有一定的相關(guān)性，提示在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)激素水平的監(jiān)控，關(guān)注其與病情變化的關(guān)系，從而指導(dǎo)進(jìn)一步診治和管理[14]。本研究為臨床上監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平變化提供了現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

PSF是患者發(fā)生腦卒中后可長(zhǎng)期存在的一種普遍現(xiàn)象，但由于其發(fā)病初期沒(méi)有顯著特征，常被醫(yī)務(wù)人員及其家屬忽略[15-19]。本研究進(jìn)一步證實(shí)了PSF與甲狀腺激素水平變化有相關(guān)性，且對(duì)下丘腦-垂體-甲狀腺軸也有一定的影響，提示臨床應(yīng)重視PSF患者的綜合管理，密切關(guān)注患者內(nèi)分泌激素水平變化對(duì)預(yù)測(cè)PSF的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后情況有重要的現(xiàn)實(shí)意義。