王 麗 馮周清 王麗絲

1)福建醫(yī)科大學(xué)，福建 福州 350000 2)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350003

營(yíng)養(yǎng)不良指機(jī)體能量、蛋白質(zhì)及其他多種營(yíng)養(yǎng)素過(guò)度或缺乏，對(duì)個(gè)體乃至其臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響的的一種疾病狀態(tài)[1]。2013年，MEHTA等[2]將兒童營(yíng)養(yǎng)不良定義為營(yíng)養(yǎng)需求和攝入量之間的不平衡，導(dǎo)致能量、蛋白質(zhì)或微量營(yíng)養(yǎng)素的累計(jì)不足，可能會(huì)對(duì)兒童生長(zhǎng)、發(fā)育和其他相關(guān)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。相比于成人，兒童更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，容易影響兒童身體生長(zhǎng)和智力發(fā)育的軌跡，因?yàn)闊崃俊⒌鞍踪|(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素(如鐵)的缺乏會(huì)損害處于脆弱階段的大腦發(fā)育[3-4]。小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病是兒科常見(jiàn)疾病，如癲癇、熱性驚厥、顱內(nèi)感染、面癱、重癥肌無(wú)力等，具有起病急、病情重、癥狀廣泛而復(fù)雜的特點(diǎn)。兒童營(yíng)養(yǎng)不良可能損害神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育引起相關(guān)疾病，而神經(jīng)系統(tǒng)疾病也可能進(jìn)一步加劇營(yíng)養(yǎng)不良。因此，關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)支持狀況顯得尤為重要[5]。STRONGkids于2010年由HULST等[6]提出，內(nèi)容包括主觀的臨床評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)攝取與丟失、高風(fēng)險(xiǎn)疾病、體質(zhì)量減輕/增長(zhǎng)過(guò)緩 4 部分。此方法特異度與靈敏度較高[7]，同時(shí)具有便捷和有效的特點(diǎn)，是目前應(yīng)用較為廣泛的兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。Z值評(píng)分法[8]：WHO與美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心推薦的各年齡組兒童青少年體格發(fā)育參考標(biāo)準(zhǔn)為參數(shù)，是目前進(jìn)行學(xué)齡前兒童群體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)時(shí)最常用的方法之一。Z值評(píng)分法標(biāo)化了年齡，可以對(duì)患兒群體進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的量化，不但可以估計(jì)低于或高于某界值點(diǎn)的兒童比例，而且可以計(jì)算出群體Z值的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，可避免有效信息的流失，可區(qū)分營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度，是目前最常用的小兒營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)方法之一[9-12]。本研究采用STRONGkids評(píng)分法及Z值評(píng)分法對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒進(jìn)行調(diào)查，以分析患兒營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的程度。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2019-05―2019-09福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒內(nèi)科住院治療的130例神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患兒為本研究對(duì)象。其中男77例，女53例；年齡1個(gè)月～1歲11例，>1～3歲32例，>3～6歲33例，>6歲54例，平均4.12歲；其中癲癇47例，熱性驚厥31例，顱內(nèi)感染20例，面神經(jīng)炎6例，抽動(dòng)障礙4例，重癥肌無(wú)力3例，異常不隨意運(yùn)動(dòng)3例，小腦共濟(jì)失調(diào)3例，其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡28 d～14歲；(2)符合第9版《實(shí)用兒科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)靜脈或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；(2)住院時(shí)間<24 h；(3)患兒或家屬拒絕參與研究者。

1．2調(diào)查方法

1．2．1 資料收集：采用前瞻性隊(duì)列研究，在患兒入院24 h內(nèi)對(duì)其采用STRONGkids評(píng)分表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并測(cè)量患兒的體質(zhì)量、身高/身長(zhǎng)，計(jì)算其Z值評(píng)分。

1．2．2 調(diào)查內(nèi)容和方法

1．2．2．1 兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)：應(yīng)用Z值評(píng)分法，通過(guò)評(píng)價(jià)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的3個(gè)指標(biāo)：體質(zhì)量別身高(長(zhǎng))(WFH)、年齡別身高(長(zhǎng))(HFA)和年齡別體質(zhì)量(WFA)判斷小兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。其中，世界衛(wèi)生組織(WHO)建議以<-2SD來(lái)診斷兒童存在營(yíng)養(yǎng)不良，即HFA、WFA或者WFH中任何一個(gè)<-2SD即判定為存在營(yíng)養(yǎng)不良[13]。計(jì)算公式為：Z評(píng)分=[兒童測(cè)量(身高或體質(zhì)量)值-參考標(biāo)準(zhǔn)(身高或體質(zhì)量)中位數(shù)]/參考標(biāo)準(zhǔn)(身高或體質(zhì)量)的標(biāo)準(zhǔn)差。

1．2．2．2 STRONGkids評(píng)分：內(nèi)容包括主觀的臨床評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)攝取與丟失、高風(fēng)險(xiǎn)疾病、體質(zhì)量減輕/增長(zhǎng)過(guò)緩4部分。在患兒入院24 h內(nèi)由兒科臨床醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。

1．2．2．3 一般資料收集：在患兒入院時(shí)由護(hù)士記錄姓名、年齡、性別、診斷等一般資料，接著由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一指導(dǎo)的工作3 a以上的2名兒科護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行體格測(cè)量。體質(zhì)量精確到0.1 kg，身高或身長(zhǎng)精確至0.1 cm。

評(píng)分：①主觀臨床評(píng)價(jià)：根據(jù)患兒是否存在肌肉和(或)皮下脂肪的減少和(或)消瘦的外觀，否則評(píng)為0分，是則為1分。②高風(fēng)險(xiǎn)疾?。喝艋加邢嚓P(guān)疾病之一則評(píng)為 2分，否則為0分。③營(yíng)養(yǎng)的攝取與丟失：是否具有以下癥狀之一：入院之前飯量是否減少；最近幾天是否有嘔吐(≥3 次/d)和(或)過(guò)度腹瀉(≥5次/d)；入院前是否進(jìn)行了節(jié)食的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；是否因?yàn)樘弁从绊懻＿M(jìn)食。如果否，則評(píng)為0分；反之，為1分。④體質(zhì)量減輕或增長(zhǎng)困難：最近幾周或幾個(gè)月內(nèi)是否有體質(zhì)量減輕，<1歲兒童是否存在體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)慢。如果是則為1分，反之為0分。前兩項(xiàng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)估，后兩項(xiàng)由父母或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行討論。不清楚的問(wèn)題，答案一律視為“否”。以上各部分得分相加即為總評(píng)分。STRONGkids總評(píng)分0分視為低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；1～3 分視為中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；4～5 分視為高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，R×C表分析采用卡方檢驗(yàn)或確切概率檢驗(yàn)，等級(jí)資料分析采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率根據(jù)Z值評(píng)分法[13]，130例患者中13例(10%)為營(yíng)養(yǎng)不良，占少部分；STRONGkids評(píng)分顯示有中-高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患兒38例，占29.2%。

2．2不同疾病種類的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分析STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果顯示：130例住院患兒中，92例(70.8%)存在低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即STRONGkids篩查時(shí)得分為零，不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，34例(26.2%)住存在中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，存在高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)4例(3%)。38例存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒中癲癇16例，顱內(nèi)感染10例，熱性驚厥7例，重癥肌無(wú)力2例，其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病3例(見(jiàn)表1)，不同疾病種類患兒發(fā)生低、中、高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.277)。

表1 STRONGkids篩查的不同年齡患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分布情況 [n(%)]

2．3不同性別和年齡患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況不同年齡組患兒發(fā)生低、中、高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.119)。但從年齡趨勢(shì)來(lái)看，隨著年齡越高，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度也越高(P=0.005)。見(jiàn)表2。

表2 STRONGkids篩查的不同年齡患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分布情況 [n(%)]

3 討論

小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病常出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神障礙、認(rèn)知障礙、神經(jīng)源性吞咽障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性胃腸功能障礙等癥狀，可增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生；而營(yíng)養(yǎng)不良則容易抑制機(jī)體免疫功能，直接或間接影響患兒神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而導(dǎo)致患兒疾病并發(fā)癥潛在的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，并使住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，病死率增高[14-16]。另外，研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)遲緩、生活及學(xué)習(xí)能力低下，并進(jìn)一步影響到成人后的行為和健康[17-18]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查在預(yù)防住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良中起到十分重要的作用，希望能通過(guò)早期篩選出具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，并進(jìn)行及時(shí)有效的臨床干預(yù)，改善住院患兒的不良臨床結(jié)局以及相關(guān)的生長(zhǎng)發(fā)育問(wèn)題。因此，兒科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)住院患兒早期的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

本研究采用目前應(yīng)用較為廣泛的兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具STRONGkids評(píng)分法及判定營(yíng)養(yǎng)不良的Z值評(píng)分法對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病中10%存在營(yíng)養(yǎng)不良，29.2%的患兒存在中-高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，亟需兒科臨床醫(yī)護(hù)人員重視。該院小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患兒中，癲癇、熱性驚厥及顱內(nèi)感染的比例較高，其發(fā)生中-高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的比率分別為34.0%，22.6%和50%。癲癇患兒由于頻繁的癲癇發(fā)作，全身或局部性發(fā)作均可消耗巨大能量，同時(shí)可能導(dǎo)致患兒消化系統(tǒng)出現(xiàn)缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致食欲減退及消化不良。另外，多數(shù)長(zhǎng)期服用的抗癲癇藥物存在消化不良、惡心、嘔吐以及肝功能損害等不良反應(yīng)，導(dǎo)致癲癇患兒營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)加劇。本研究顯示，顱內(nèi)感染患兒營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)尤為突出，顱內(nèi)感染主要癥狀包括顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作、精神行為異常、運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、意識(shí)水平下降甚至昏迷，其中顱高壓易引起惡心、嘔吐甚至應(yīng)激性潰瘍等消化道癥狀，而癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙也會(huì)導(dǎo)致飲食攝入減少，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。另外，相比于6歲以上的患兒，6歲以下患兒發(fā)生中高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)升高，且以1歲以內(nèi)的患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高，可能是因?yàn)槟挲g越小的孩子其自身能量?jī)?chǔ)備較少，而生長(zhǎng)發(fā)育速度又較其他年齡段快，導(dǎo)致容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。提示應(yīng)當(dāng)更加重視年幼的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[19]。

本研究局限于本院住院收治的小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病，疾病種類構(gòu)成及研究例數(shù)尚不足，今后可與多中心合作，擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，以便為神經(jīng)疾病患兒的營(yíng)養(yǎng)篩查及臨床干預(yù)提供更準(zhǔn)確、更有效的參考。