管曉玉 紀(jì)覃 吳燦 白南

[摘要]皮膚瘢痕給瘢痕患者的身心帶來了巨大的痛苦，但傳統(tǒng)的治療方法并不能達(dá)到令人非常滿意的治療效果。近年來，激光作為新型治療方法逐漸應(yīng)用于瘢痕治療，特別是CO2點陣激光取得了可喜的治療效果，在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛。CO2點陣激光依據(jù)點陣光熱作用理論而研發(fā)，臨床效果顯著，不良反應(yīng)少，有望與傳統(tǒng)及脂肪干細(xì)胞、富血小板血漿、A型肉毒毒素等新型瘢痕治療方式聯(lián)合應(yīng)用，為不同類型、不同時期的瘢痕提供更加行之有效的治療方案。

[關(guān)鍵詞]創(chuàng)傷性瘢痕;CO2點陣激光;理論基礎(chǔ);臨床應(yīng)用;A型肉毒毒素;脂肪干細(xì)胞;富血小板血漿

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0169-03

Abstract： The skin scar brings great pain to the body and mind of the patients with scar， but the satisfactory effect remains elusive under conventional treatment. During recent years， laser treatment has gained popularity as a novel method for skin scar， highlighting the classical CO2 2fractional laser which exhibits promising results in reducing scar and its application in clinical practice is more and more extensive. According to Fractional photothermolysis theory CO2 fractional laser is developed ，and it gains significant clinical effects and few adverse reactions.In order to provide more effective treatment schemes for different types and different periods of scar，CO2 fractional laser is expected to be combined with traditional or new scar treatment methods such as Fadipose derived stem cells， Platelet-rich plasma and Botulinum toxin type A.

Key words： traumatic scar; CO2 fractional laser; theoretical basis; clinical application; botulinum toxin type A; fadipose derived stem cells; platelet-rich plasma

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，人們的求美意識也越來越強(qiáng)烈。由外傷、燒傷、手術(shù)等造成的皮膚創(chuàng)傷性瘢痕對患者的外觀、功能、心理及社會生活等造成嚴(yán)重影響，嚴(yán)重者會導(dǎo)致患者抑郁甚至自殺等風(fēng)險。瘢痕的傳統(tǒng)治療方法很多，包括外科手術(shù)、硅酮制劑、放射、冷凍、加壓、瘢痕內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇和5-氟尿嘧啶等，這些傳統(tǒng)的治療方法雖然有一定的臨床效果，但都有其局限性，沒有一種單一的治療方法能達(dá)到非常滿意的治療效果。近年來，隨著光電技術(shù)理論及臨床實踐的發(fā)展，激光已廣泛應(yīng)用于瘢痕治療。CO2點陣激光是治療瘢痕的經(jīng)典激光，本文對其治療瘢痕的理論基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用、治療時機(jī)及相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1? C02點陣激光治療瘢痕的理論基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用

1.1 CO2點陣激光治療瘢痕的理論基礎(chǔ)：2004年，美國哈佛大學(xué)激光專家Manstein等[1]首次提出點陣光熱作用理論（Fractional photothermolysis，F(xiàn)P），為CO2點陣激光器的臨床應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。該理論認(rèn)為，在點陣激光治療過程中，激光光束可在皮膚表皮和真皮間產(chǎn)生數(shù)千個柱狀微小熱損傷，這些柱狀微小熱損傷區(qū)域被稱為顯微治療區(qū)（Microscopic treatment zones，MTZs）[2-3]。在MTZs內(nèi)有受損的表皮成分，稱為微小表皮熱變性壞死改變（Microscope epidermal necrotic debris，MENDs）。MENDs在激光治療后的24h內(nèi)聚集到角質(zhì)層下，之后隨細(xì)胞的再生逐漸向角質(zhì)層移出，當(dāng)MENDs完全移出后，皮膚也同時得到了更新[1，3]。在每個MTZs周圍有未經(jīng)激光熱損傷的完好組織包繞，這些完好組織作為活性細(xì)胞的儲存庫，在三維層面上加速了激光創(chuàng)傷后的修復(fù)過程，且與傳統(tǒng)的剝脫性激光相比，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。皮膚經(jīng)CO2點陣激光處理后的反應(yīng)主要受MTZs的形狀、深度和模式的影響。Manstein等[1]在其研究中表明，在中、低MTZs密度下皮膚具有很好的耐受性，治療效果良好，可明顯產(chǎn)生細(xì)胞壞死和膠原變性。Stumpp等[5]研究證實，光斑直徑小于500?m是皮膚組織在24h內(nèi)愈合的前提，MTZs的橫截面積越大，組織完全再生所需的時間越長，熱損傷大于500?m可導(dǎo)致治療區(qū)愈合緩慢，因此，皮膚經(jīng)激光微小熱損傷后通常不會留有瘢痕。

1.2 CO2點陣激光治療瘢痕的臨床應(yīng)用：基于FP而研發(fā)的CO2點陣激光的波長為10 600nm，其主要吸收基團(tuán)是組織中的水，具有光斑直徑、治療深度、密度、能量等可選擇性的優(yōu)勢，能夠最大限度地滿足不同患者、不同類型瘢痕的治療。CO2點陣激光常用于瘢痕治療的模式主要有Active FX、Deep FX和Scaar FX等，可根據(jù)瘢痕的種類和厚度單獨或聯(lián)合使用[6]。Douglas等[7]的一項包含20例成人燒傷瘢痕患者的前瞻性隊列研究表明，在CO2點陣激光首次治療后48～72h內(nèi)進(jìn)行的瘢痕組織活檢顯示，瘢痕內(nèi)存在MTZs，治療后患者感覺瘢痕變得更加柔軟，不那么緊繃，也許這些MTZs對早期瘢痕松解提供了有效應(yīng)用幫助。Xu等[8]綜述了CO2點陣激光治療面部痤瘡瘢痕的相關(guān)文章表明，CO2點陣激光是一種有效的治療面部痤瘡瘢痕的方法，可根據(jù)瘢痕的特點設(shè)計個性化的治療方案。CO2點陣激光穿透力度最深的Scaar FX的穿透深度為4.0mm，針對部分較厚的增生性瘢痕，Lei等[9]創(chuàng)新性采用超脈沖二氧化碳（人工點陣技術(shù)，MFT）對158例亞洲增生性瘢痕進(jìn)行進(jìn)行激光間斷“鉆孔”治療，之后聯(lián)合Deep FX/Scaar FX/Active FX模式對整個瘢痕區(qū)進(jìn)行全面掃描。在這種聯(lián)合治療方法中，MFT解決了治療深度的問題，Deep FX/Scaar FX/Active FX解決了MFT治療時點距大的缺陷。結(jié)果，治療后患者的溫哥華評分量表（VSS）和北卡羅來納大學(xué)瘢痕量表（UNC）評分均較首次治療前有顯著改善，且獲得高度滿意度。

將CO2點陣激光與其他瘢痕治療方法相結(jié)合，可以取得更加顯著的治療效果。例如：外科手術(shù)是一種侵入性的瘢痕治療方法，具有誘導(dǎo)新瘢痕形成和瘢痕復(fù)發(fā)的高風(fēng)險[10]。但若將手術(shù)與激光治療相結(jié)合，可使瘢痕得到累積、持久的改善，且無明顯的復(fù)發(fā)傾向[11]。當(dāng)出現(xiàn)明顯的瘢痕萎縮和增生時，可通過手術(shù)（Z成形術(shù)、瘢痕松解術(shù)、皮膚移植術(shù)等）來緩解瘢痕張力，再進(jìn)行激光治療[12]。也可在激光治療后進(jìn)行攣縮瘢痕的手術(shù)松解，以提高治療效果。尤其是燒傷后瘢痕，CO2點陣激光可大大降低這類患者手術(shù)的可能性，從而消除或減少供皮區(qū)瘢痕的發(fā)病率，使損傷區(qū)域愈合的更自然[11，13]。在臨床常用的激光器中，以血管為靶點的脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）治療早期充血性瘢痕的臨床效果較好，Ouyang等[14]通過臨床對照試驗證實，將CO2點陣激光與PDL相結(jié)合，先用PDL治療早期充血性瘢痕，然后再用CO2點陣激光治療，可能是治療充血性瘢痕更合適的方案。

1.3 CO2點陣激光治療瘢痕的不良反應(yīng)及防治：激光治療后引起的并發(fā)癥包括治療后即刻出現(xiàn)灼痛感，治療區(qū)域出現(xiàn)紅腫、水皰、滲出、結(jié)痂、紫癜、色素異常（色素沉著、色素減弱或脫失）等[11-12]。但經(jīng)CO2點陣激光治療后往往停工期短，遺留嚴(yán)重及永久性的并發(fā)癥較為少見，長期并發(fā)癥多因不合適的激光參數(shù)設(shè)置所造成。El-hoshy等對17例不同部位瘢痕的患者進(jìn)行CO2點陣激光治療，結(jié)果經(jīng)激光治療后，多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，但都為短期自限性[15]。治療前于治療區(qū)提前外敷復(fù)方利多卡因凝膠封包進(jìn)行局部麻醉可有效止痛，治療過程中盡量減少并行治療的次數(shù)，采用低密度點陣治療，使用窄光束直徑、短脈沖寬度，在較高的脈沖能量需求時適當(dāng)降低治療密度，避免局部熱損傷累及周圍相對健康的皮膚可降低并發(fā)癥的發(fā)生，同時保證治療效果[11-12]。治療后治療區(qū)即刻予以冷敷及防曬，采取合適的保濕護(hù)理及預(yù)防感染的措施也是降低不良反應(yīng)發(fā)生的重要方法。

總之，目前已有大量的小規(guī)模前瞻性臨床實驗表明，經(jīng)CO2點陣激光治療后，瘢痕厚度、柔韌性及功能方面得到了顯著改善，不良反應(yīng)時間短。若將CO2點陣激光的各種治療模式聯(lián)合應(yīng)用并與其他傳統(tǒng)治療方法相聯(lián)合，更利于瘢痕的治療。但是對于不同部位、不同時期的瘢痕，應(yīng)選擇怎樣的聯(lián)合治療方式以達(dá)到最佳的治療效果，還需大量的基礎(chǔ)及臨床實驗研究。

2? CO2點陣激光治療瘢痕的時機(jī)

瘢痕早期行激光治療是一種改善瘢痕質(zhì)量的新方法，但是開始點陣激光治療的最佳時間尚未確定[11]?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者建議把激光治療瘢痕的時間提前到傷口拆線后1周或術(shù)后1個月進(jìn)行[16]。目前大量臨床實驗表明，對瘢痕進(jìn)行早期治療有助于減緩瘢痕增生、改善瘢痕的質(zhì)量。Douglas等[7]臨床實驗研究表明，剝脫性CO2點陣激光對未成熟瘢痕的影響較成熟瘢痕更為明顯，可明顯改善瘢痕瘙癢、疼痛及真皮結(jié)構(gòu)。因此，推測剝脫性CO2點陣激光在皮膚損傷后早期進(jìn)行干預(yù)是有益的。這主要是由于各種細(xì)胞因子和生長因子在傷口愈合早期影響成纖維細(xì)胞活性所致[15]。Ibrahim等[2]對27例近期有術(shù)后瘢痕的埃及患者進(jìn)行研究，于術(shù)后4周開始連續(xù)3次點陣CO2激光治療，每次間隔1個月，與治療前相比，最后一次激光治療后3個月瘢痕的色素沉著、厚度和柔韌性方面有顯著改善。Jung等[17]對23例韓國甲狀腺切除術(shù)后瘢痕患者在術(shù)后2～3周進(jìn)行CO2點陣激光治療，治療后隨訪3個月，結(jié)果平均溫哥華瘢痕評分（VSS）在激光治療后顯著降低?？傊?，早期瘢痕治療是預(yù)防瘢痕增生、改善瘢痕外觀的重要措施，但是對于瘢痕治療的最佳時間點還需進(jìn)一步的研究。

3? CO2點陣激光治療創(chuàng)傷性瘢痕的新進(jìn)展

CO2點陣激光為瘢痕患者的治療帶來了巨大幫助，但其在治療中仍存在一些不足。譚軍等[18]曾在2014年提出“皮膚原位再生修復(fù)理論”。也就是說，CO2點陣激光可以在瘢痕治療過程中對瘢痕組織造成微小熱損傷，進(jìn)而啟動瘢痕組織內(nèi)殘存干細(xì)胞和再生潛能組織的分化、增殖，從而發(fā)揮原位再生新皮膚的潛能。但對于部分點陣激光治療后療效欠佳的患者，可認(rèn)為瘢痕內(nèi)缺乏殘存的干細(xì)胞或再生潛能組織，對于這類患者的治療應(yīng)首先補(bǔ)充種子細(xì)胞。脂肪干細(xì)胞（Adipose derived stem cells，ADSCs）具有與骨髓干細(xì)胞相似的干細(xì)胞特征，具有多向分化的潛能，在適當(dāng)條件下可分化成脂肪、軟骨、骨骼、肌肉或神經(jīng)等[19]。La Padula等[20]于2008年首次報道提出脂肪填充聯(lián)合CO2激光治療燒傷后瘢痕，結(jié)果所有患者在治療1年后瘢痕外觀及功能得到改善，稱CO2點陣激光可加速自體脂肪移植的成熟和重塑過程，提高脂肪移植的效果。Klinger等[19]在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，在瘢痕內(nèi)進(jìn)行脂肪注射后，瘢痕的外觀、質(zhì)地、厚度、柔韌度及彈性等有了顯著改善，推測這種改善是源于脂肪組織的干細(xì)胞促進(jìn)了組織再生，且脂肪組織具有取材方便，供應(yīng)充足，創(chuàng)傷性小等優(yōu)點，因此，可與激光治療技術(shù)協(xié)同使用。

近年來，富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）在臨床中作為CO2點陣激光治療面部痤瘡瘢痕的輔助治療取得了較好的治療效果。萎縮性痤瘡瘢痕的主要病理生理特征是膠原蛋白的丟失[21]。Min等[22]實驗研究表明，CO2點陣激光照射后予以PRP可增加成纖維細(xì)胞中p-Akt、TGFb1、TGFb3、β-連環(huán)蛋白、膠原蛋白1、膠原蛋白3的表達(dá)，且呈劑量依賴性和時間依賴性，提高了CO2點陣激光治療的臨床療效，并且減輕了紅斑、腫脹、滲液等嚴(yán)重不良反應(yīng)，縮短了停工時間。

A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTA）近幾年在瘢痕治療方面的研究也越來越多。其可通過降低瘢痕的張力、減慢成纖維細(xì)胞的增殖速度[23]、促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解[24-25]、降低平滑肌肌動蛋白的表達(dá)[26]、抑制成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞的分化、改變凋亡、遷移和纖維化途徑[27]等機(jī)制來減輕瘢痕疼痛，改善增生性瘢痕的紅斑、柔韌性和瘙癢等癥狀，在臨床中常單獨或與其他藥物聯(lián)合使用。BTA有望作為CO2點陣激光治療瘢痕的輔助治療，但其作用機(jī)制及臨床效果還需進(jìn)一步的研究。

CO2點陣激光的問世為瘢痕患者帶來了福音，使瘢痕患者在外觀、功能及社會生活方面有了很大改善。其因穿透力強(qiáng)、安全性好，停工時間短等優(yōu)勢獲得了顯著的臨床治療效果，已成為治療瘢痕的重要方法。近幾年，ADSCs、PRP、BTA等新型治療方法開始逐漸應(yīng)用于臨床，并取得了一定的治療效果。若根據(jù)瘢痕的類型和所處時期不同，將CO2點陣激光與這些新型治療方法聯(lián)合使用，則可彌補(bǔ)CO2 點陣激光治療中的不足，縮短瘢痕治療時間，但對于合理的聯(lián)合使用方法及療效還需進(jìn)行大量高質(zhì)量的大樣本前瞻性研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Manstein D，Herron GS，Sink RK，et al.Fractional photothermolysis： a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury[J].Lasers Surg Med，2004，34（5）：426-438.

[2]Ibrahim SM，Saudi WM，Abozeid MF，et al.Early fractional carbon dioxide laser intervention for postsurgical scars in skin of color [J].Clin Cosmet Investig Dermatol，2019，12：29-34.

[3]Geronemus RG.Fractional photothermolysis：current and future applications[J].Lasers Surg Med，2006，38（3）：169-176.

[4]Hantash BM，Bedi VP，Chan KF，et al.Ex vivo histological characterization of a novel ablative fractional resurfacing device [J].Lasers Surg Med，2007，39（2）：87-95.

[5] Stumpp OF，Bedi VP，Wyatt D，et al.In vivo confocal imaging of epidermal cell migration and dermal changes post nonablative fractional resurfacing： study of the wound healing process with corroborated histopathologic evidence[J].J Biomed Opt，2009，14（2）： 024018.

[6]Gold MH，Biron JA.Combined superficial & deep fractional skin treatment for photodamaged skin—a prospective clinical trial[J].J Cosmet Laser Ther，2012，14（3）：124-132.

[7]Douglas H，Lynch J，Harms KA，et al.Carbon dioxide laser treatment in burn-related scarring： A prospective randomised controlled trial [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2019，72（6）：863-870.

[8]Xu Y，Deng Y.Ablative fractional CO2 laser for facial atrophic acne scars[J].Facial Plast Surg，2018，34（2）：205-219.

[9]Lei Y，Li SF，Yu YL，et al.Clinical efficacy of utilizing Ultrapulse CO2 combined with fractional CO2 laser for the treatment of hypertrophic scars in Asians-A prospective clinical evaluation [J]. J Cosmet Dermatol，2017，16（2）：210-216.

[10]Fu X，Dong J，Wang S，et al.Advances in the treatment of traumatic scars with laser，intense pulsed light，radiofrequency，and ultrasound [J].Burns Trauma，2019，7：1.

[11]Anderson RR，Donelan MB，Hivnor C，et al.Laser treatment of traumatic scars with an emphasis on ablative fractional laser resurfacing： consensus report[J].JAMA Dermatol，2014，150（2）：187-193.

[12]光電技術(shù)治療皮膚創(chuàng)傷性瘢痕專家共識（2018版）編寫組.光電技術(shù)治療皮膚創(chuàng)傷性瘢痕專家共識（2018版）[J].中華燒傷雜志，2018，34（9）：593-597.

[13]Keen A，Sheikh G，Hassan I，et al.Treatment of post-burn and post-traumatic atrophic scars with fractional CO2 laser： experience at a tertiary care centre[J].Lasers Med Sci，2018，33（5）：1039-1046.

[14]Ouyang HW，Li GF，Lei Y，et al.Comparison of the effectiveness of pulsed dye laser vs pulsed dye laser combined with ultrapulse fractional CO2 laser in the treatment of immature red hypertrophic scars[J].J Cosmet Dermatol，2018，17（1）：54-60.

[15]El-hoshy K，Abdel-halim MRE，Dorgham D，et al.Efficacy of fractional carbon dioxide laser in the treatment of mature burn scars： a clinical， histopathological， and histochemical study[J].J Clin Aesthet Dermatol， 2017，10（12）：36-43.

[16]陳勇軍，嚴(yán)婷婷，蘇亮，等.超脈沖二氧化碳點陣激光早期干預(yù)性治療創(chuàng)傷性瘢痕的臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（2）：8-11.

[17]Jung JY，Jeong JJ，Roh HJ，et al.Early postoperative treatment of thyroidectomy scars using a fractional carbon dioxide laser[J]. Dermatol Surg，2011，37（2）：217-223.

[18]譚軍.激光治療增生性瘢痕的臨床實踐與思考[J].中國美容整形外科雜志，2018，29（11）：641-643.

[19]Klinger M，Marazzi M，Vigo D，et al.Fat injection for cases of severe burn outcomes： a new perspective of scar remodeling and reduction [J].Aesthetic Plast Surg，2008，32（3）：465-469.

[20]La padula S，Hersant B，Meningaud JP，et al.Use of autologous fat graft and fractiononal CO2 laser to optimize the aesthetic and functional results in patients with severe burn outcomes of the face [J].J Stomatol Oral Maxillofac Surg，2018，119（4）： 279-283.

[21]Chang HC，Sung CW，Lin MH.Efficacy of autologous platelet-rich plasma combined with ablative fractional carbon dioxide laser for acne scars： a systematic review and meta-analysis[J].Aesthet Surg J， 2019，39（7）：NP279-NP287.

[22]Min S，Yoon JY，Park SY，et al.Combination of platelet rich plasma in fractional carbon dioxide laser treatment increased clinical efficacy of for acne scar by enhancement of collagen production and modulation of laser-induced inflammation[J].Lasers Surg Med，2018， 50（4）：302-310.

[23]Zhibo X，Miaobo Z.Intralesional botulinum toxin type A injection as a new treatment measure for keloids[J].Plast Reconstr Surg，2009， 124（5）：275e-277e.

[24]Xiao Z，Zhang F，Lin W，et al.Effect of botulinum toxin type A on transforming growth factor beta1 in fibroblasts derived from hypertrophic scar： a preliminary report[J].Aesthetic Plast Surg， 2010，34（4）：424-427.

[25]Hao R，Li Z，Chen X，et al.Efficacy and possible mechanisms of botulinum toxin type A on hypertrophic scarring[J].J Cosmet Dermatol， 2018，17（3）：340-346.

[26]JEONG HS，LEE BH，SUNG HM，et al.Effect of botulinum toxin type A on differentiation of fibroblasts derived from scar tissue[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（2）：171e-178e.

[27]Jagdeo J，Carruthers A，Smith KC.New frontiers and clinical applications for botulinum neuromodulators[J].Dermatol Surg，2015，41 Suppl 1：S17-18.

[收稿日期]2019-10-25

本文引用格式：管曉玉，紀(jì)覃，吳燦，等.C02點陣激光治療皮膚創(chuàng)傷性瘢痕的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：169-172.