韓志軍　魏宇軒　徐磊　李基偉　姚文建　魏立

【摘要】：目的 在保證手術(shù)安全及療效的基礎(chǔ)上比較劍突下切口及側(cè)切口行胸腺瘤切除術(shù)治療胸腺瘤的疼痛感及炎癥反應(yīng)指標(biāo)。方法 回顧性分析2018年6月—2019年8月72例行胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)的患者根據(jù)手術(shù)入路的不同分為觀察組（劍突下切口）和對(duì)照組（側(cè)切口）各36例。記錄所有患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間及術(shù)后炎癥指標(biāo)數(shù)據(jù)。結(jié)果 觀察兩組患者術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間一致的情況下（P>0.05），觀察組患者手術(shù)平均時(shí)間短（P<0.05），疼痛（VAS）均分、VAS 最高分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01），兩組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在保證手術(shù)安全及療效的前提下，使用胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤入路選擇劍突下切口進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中暴露好，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后疼痛輕，炎癥反應(yīng)指標(biāo)低，患者就醫(yī)體驗(yàn)感好，可作為胸腺瘤手術(shù)治療的理想手段。

【關(guān)鍵詞】：劍突下切口;側(cè)切口;胸腺瘤;重癥肌無(wú)力;疼痛

【中圖分類號(hào)】R2 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】2107-2306（2020）04-001-02

重癥肌無(wú)力合并胸腺瘤是明確的手術(shù)指征，胸腺瘤切除后大多患者重癥肌無(wú)力會(huì)有不同程度的緩解，早期胸腺瘤經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，5年生存率高達(dá)80%以上，可見早期手術(shù)治療對(duì)胸腺瘤患者的重要性[1，2]。胸腺瘤的手術(shù)治療中，標(biāo)準(zhǔn)的胸腺瘤切除手術(shù)路徑是經(jīng)正中胸骨途徑，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)已廣泛開展，最常見的路徑是經(jīng)右側(cè)胸腔或雙側(cè)胸腔[3-5]。對(duì)于胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力，完整徹底切除胸腺、胸腺瘤體組織和前縱隔脂肪組織才能達(dá)到更好的治療效果[6]，目前胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)也在逐漸應(yīng)用中，而通過(guò)臨床使用和研究表明，劍突下切口和側(cè)切口行胸腺瘤切除術(shù)治療胸腺瘤的療效及安全性已經(jīng)得到臨床廣泛認(rèn)可[7]。本研究旨在探討兩種方法行胸腺瘤切除術(shù)中，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、痛疼指標(biāo)以及炎癥反應(yīng)指標(biāo)，通過(guò)回顧性分析哪一種手術(shù)方式更能提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)感。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年6月—2019年8月河南省人民醫(yī)院收治的胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)、病理、影像學(xué)檢查確診為胸腺瘤;②腫瘤最大直徑﹤5 cm;③未出現(xiàn)周圍主支氣管、心包、縱膈血管侵犯現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胸膜炎胸膜粘連病史;②有血液疾病、精神疾病;③不接受手術(shù)或不能耐受手術(shù)治療;④臨床資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入72例胸腺瘤患者，所有患者均進(jìn)行胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)切口的不同將患者分為觀察組（劍突下切口行手術(shù)治療）36例及對(duì)照組（側(cè)切口行手術(shù)治療）36例。對(duì)照組中，男性 20 例，女性 16 例;年齡 20～65歲，平均（39.06±11.78）歲。觀察組中，男性17例，女性 19 例;年齡 22～63 歲，平均（39.68±11.68）歲。兩組患者臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者在手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，對(duì)患者心肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，了解患者重癥肌無(wú)力情況，術(shù)前給予溴吡斯的明口服治療，盡量控制重癥肌無(wú)力到平穩(wěn)狀態(tài)再給予手術(shù)治療。觀察組患者入路選擇劍突下切口行手術(shù)治療，患者取平臥位，在全身麻醉后單腔氣管插管。切

口選擇：劍突下縱行切1cm沿胸骨后分離進(jìn)胸作為觀察孔，雙側(cè)鎖骨中線與肋緣交界點(diǎn)各切開1cm作為操作孔，進(jìn)胸后使用氣腹機(jī)進(jìn)行充氣，CO2壓力為7～8cmH2O（1cmH2O=0.098 mmHg），使用超聲刀將瘤體及雙側(cè)心包隔脂肪完整切除清除，隨后取出標(biāo)本。對(duì)照組入路選擇側(cè)切口行手術(shù)治療，均為右側(cè)胸進(jìn)入，在患者麻醉后使用雙腔氣管插管，左30°側(cè)臥位將患者上肢前舉后固定，根據(jù)腫瘤位置一般采用兩空法進(jìn)行相關(guān)手術(shù)，完整切除瘤體胸腺組織及雙側(cè)心包隔脂肪，隨后取出標(biāo)本。兩組患者術(shù)后均使用相同護(hù)理手段進(jìn)行護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者圍手術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;術(shù)后：引流時(shí)間、痛疼評(píng)分、炎癥指標(biāo)、住院時(shí)間），對(duì)圍術(shù)期記錄指標(biāo)進(jìn)行分析。手術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法（visualanalogue scale，VAS），總分10分，分值越高，說(shuō)明患者疼痛感越劇烈，記錄患者術(shù)后 4、8、12、24 h 的VAS 評(píng)分，計(jì)算均分及最高分。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、上肢運(yùn)動(dòng)障礙、切口液化等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）術(shù)中出血量與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（表1）

2.2 術(shù)后情況的比較

觀察組患者胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比對(duì)照組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組VAS 均分、VAS 最高分均明顯低于對(duì)照組（P﹤0.01）。（表2）;觀察組患者兩次白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、技術(shù)成熟，使用微創(chuàng)胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)已經(jīng)逐漸在臨床中應(yīng)用，且經(jīng)研究顯示，此方法與傳統(tǒng)手術(shù)一樣可將患者瘤體完整切除，微創(chuàng)手術(shù)操作創(chuàng)口小，可保持患者胸廓的完整和穩(wěn)定性，在手術(shù)其他情況（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等）有明顯優(yōu)勢(shì)的前提下，同時(shí)患者預(yù)后情況更優(yōu)[8，9]。本院自2005年開展電視胸腔鏡胸腺切除治療重癥肌無(wú)力以來(lái)，一直采用經(jīng)右胸入路的手術(shù)方法，但經(jīng)右胸入路能夠切除右側(cè)心包膈脂肪、胸腺，而對(duì)于完全暴露切除左側(cè)心包膈脂肪有一定的困難。對(duì)于重癥肌無(wú)力合并胸腺瘤的患者，手術(shù)不僅僅要切除胸腺腫瘤，更需要擴(kuò)大徹底完整清除胸腺上下極脂肪及心包膈脂肪[10]。對(duì)于重癥肌無(wú)力患者，殘留胸腺及脂肪團(tuán)可能導(dǎo)致肌無(wú)力癥狀不緩解，甚至進(jìn)展為危重型[11]，近年來(lái)，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)形成兩種手術(shù)入路，眾說(shuō)紛紜，沒(méi)有定論。

本研究中通過(guò)對(duì)使用不同手術(shù)路徑進(jìn)行瘤體切除手術(shù)的72例患者的臨床資料進(jìn)行分析，雖然兩種入路方式均成功完成手術(shù)，但發(fā)現(xiàn)使用劍突下切口行胸腺瘤切除術(shù)患者在術(shù)中、術(shù)后情況明顯優(yōu)于側(cè)切口行胸腺瘤切除術(shù)患者;且 VAS 均分、最高分均小于側(cè)切口術(shù)行胸腺瘤切除術(shù)患者（P﹤0.01），兩組患者術(shù)后的炎性指標(biāo)水平均升高， 但觀察組的炎性指標(biāo)水平低于對(duì)照組 （P 均<0.05），表明胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者的效果良好，術(shù)后疼痛輕，炎癥反應(yīng)降低，患者體驗(yàn)感強(qiáng)。胸腺瘤切除術(shù)，劍突下切口較側(cè)切口存在很多優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)在：1）經(jīng)劍突下手術(shù)時(shí)二氧化碳持續(xù)注入并維持一定的壓力，使狹小的前縱隔變成更大的手術(shù)操作空間，視野清晰;2）劍突下切口手術(shù)麻醉是采用單腔氣管插管，對(duì)對(duì)于氣道損傷較小，同時(shí)對(duì)于麻醉師技術(shù)要求不高，術(shù)后咽喉部疼痛、聲音嘶啞的并發(fā)癥較少。3）兩種手術(shù)方式切口均小于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，但劍突下切口手術(shù)過(guò)程可避免肋間神經(jīng)的拉扯及損傷，減少患者術(shù)后發(fā)生肋間疼痛的發(fā)生率，同時(shí)避免因?yàn)樘弁椿颊卟桓铱人浴⒖忍惮F(xiàn)象，從而促進(jìn)患者肺部復(fù)張，加速患者術(shù)快速康復(fù)。胸腔鏡下進(jìn)行手術(shù)對(duì)操作要求高，在手術(shù)時(shí)不僅需要對(duì)醫(yī)生的技術(shù)有要求，也需要有熟練的開胸助手協(xié)助，對(duì)手術(shù)安全性有提高。需要注意的是手術(shù)適應(yīng)證選擇方面，目前還是遵循傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證[12，13] ，一般為腫瘤直徑<5cm且與周圍臟器關(guān)系清楚無(wú)廣泛粘連者。 對(duì)于腫瘤與周圍組織呈浸潤(rùn)性改變或腫瘤>5cm 的實(shí)性腫塊，建議采用常規(guī)開胸手術(shù)。

綜上所述，在保證手術(shù)安全及療效的前提下，使用胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤入路選擇劍突下切口進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中暴露好，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后疼痛輕，炎癥反應(yīng)指標(biāo)低，患者就醫(yī)體驗(yàn)感好，可作為胸腺瘤手術(shù)治療的理想手段。

參考文獻(xiàn)

[1]Qiu Z， Chen L， Lin Q， et al. Perioperative outcomes and mid-term effects in performing video-assisted thoracoscopic extended thymectomy for myasthenia gravis： subxiphoid versus right thoracic approaches[J].Thorac Dis. 2020;12（4）：1529‐1539.

[2]康英利， 張美樂(lè). 腦部腫瘤患者術(shù)后常見并發(fā)癥分析及護(hù)理對(duì)策研究[J]. 中華腫瘤防治雜志， 2018， 25（S2）： 130- 131.

[3]郭江，陳煥文.劍突下入路胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2019，59（33）：68-70.

[4]Jiaduo Li，Guoyan Qi，Yaling Liu，Xuguang Zheng，Xiaohe Zhang. Meta-analysis of subxiphoid approach versus lateral approach for thoracoscopic Thymectomy[J]. ?Cardiothorac Surg.2020 May 12;15（1）：89

[5] Raza A，Woo E. Video-assisted thoracoscopic surgery versus sternot- omy in thymectomy for thymoma and myasthenia gravis [J]. Ann Cardiothorac Surg， 2016，5（1）：33-37.

[6]張科，童繼春，吳奇勇.經(jīng)劍突下胸腔鏡技術(shù)在胸腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2018，18（02）：107-109.

[7]王留江，熊健，羅運(yùn)成.劍突下切口及側(cè)切口行胸腺瘤切除術(shù)治療胸腺瘤的療效及安全性比較[J].癌癥進(jìn)展，2020，18（02）：179-181+205.

[8]程少先，徐文禮，艾瑞華，等. 胸腔鏡劍突下小切口治療雙側(cè)胸腺瘤的臨床效果[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（13）：8-12.

[9]郭晶，石建光，胡文濤，勵(lì)新健.胸腔鏡下全胸腺切除治療早期胸腺瘤的臨床療效分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2017，29（02）：176-177.

[10]張勇，王哲，張廣健，等 . 經(jīng)劍突下胸腔鏡技術(shù)在前縱隔腫瘤外科治療中的應(yīng)用 [J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2017，25（11）：1731-1733.

[11]王偉，劉大仲，徐昊，等 . 胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力雙側(cè)胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù) [J]. 中華胸心血管外科雜志，2017，33（3）：135-136.

[12]李曉，惠本剛，肖蓉心，姜冠潮，李劍鋒，劉軍，王俊.胸腔鏡治療胸腺瘤的安全性及中長(zhǎng)期療效分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2017，17（03）：193-196.

[13]沈明敬，徐忠恒.外科手術(shù)為主的胸腺瘤診治進(jìn)展[J].中華胸心血管外科雜志，2015，31（5）：317-320.

韓志軍，碩士研究生，醫(yī)師，主要從事肺臟器灌注損傷臨床及基礎(chǔ)研究

通訊作者：魏立，E-mail：wlixxt@sina.com