何彥蓉 周 婷

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病四科，安徽 合肥 230061)

卒中后平衡功能障礙是卒中后最常見(jiàn)后遺癥之一，可出現(xiàn)在卒中康復(fù)過(guò)程的各個(gè)階段，尤其是以小腦及腦干病變者多見(jiàn)，卒中后患者對(duì)自身軀干控制能力減弱是導(dǎo)致平衡功能障礙發(fā)生的重要原因之一[1]。卒中后平衡功能障礙患者普遍面臨著行走困難、生活難以自理、易跌倒等風(fēng)險(xiǎn)，因此及時(shí)有效地康復(fù)治療顯得尤為重要，是卒中患者順利回歸家庭和社會(huì)的關(guān)鍵所在[2]。中醫(yī)針刺療法是臨床上防治卒中后遺癥的常用治療方法之一，可有效治療和減少卒中患者后遺癥的發(fā)生，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[3]。2017-03—2019-03，我們以通督調(diào)神理論為指導(dǎo)，在常規(guī)針刺治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合芒針透刺治療卒中后平衡功能障礙患者30例，并與單純采用常規(guī)針刺治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病四科收治的卒中后平衡功能障礙住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男14例，女16例；年齡25～70歲，平均(52.00±11.18)歲；病程30～180 d，平均(59.13±28.79)d；肢體患側(cè)：左側(cè)16例，右側(cè)14例；卒中類型：腦梗死13例，腦出血17例。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡25～70歲，平均(50.47±12.04)歲；病程30～180 d，平均(56.80±21.31)d；肢體患側(cè)：左側(cè)17例，右側(cè)13例；卒中類型：腦梗死14例，腦出血16例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]和《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》[5]中腦出血和腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備影像學(xué)檢查結(jié)果予以確診。平衡功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《康復(fù)評(píng)定學(xué)》中有關(guān)卒中后平衡功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)[6]。Berg平衡量表(BBS)評(píng)分≤40分，且Tinetti平衡與步態(tài)量表(Tinetti POMA)評(píng)分<24分，F(xiàn)ugl-Meyer平衡量表(FM-B)評(píng)分<14分。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述卒中的西醫(yī)診斷及平衡功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者為首次發(fā)病且生命體征平穩(wěn)，無(wú)認(rèn)知功能障礙；患者及家屬知情同意并自愿參加本研究，由患者本人或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有眩暈、意識(shí)不清、本體感覺(jué)和觸覺(jué)有嚴(yán)重減退或消失者；患有腦腫瘤、腦外傷、前庭系統(tǒng)疾病者；患有嚴(yán)重其他臟器疾病，如心力衰竭、肝腎功能異常、嚴(yán)重肺部感染等疾?。徽趨⒓踊蚪?個(gè)月參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 治療方法 2組患者均按照《中國(guó)腦血管病防治指南》[7]中相關(guān)要求積極治療基礎(chǔ)疾病，如原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥等，并針對(duì)患者不同情況分別給予抗血小板聚集、降糖、降脂等對(duì)癥治療，戒煙禁酒，飲食宜清淡，樹(shù)立健康觀念。

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)針刺治療。參照《針灸學(xué)》[8]教材中中風(fēng)的相關(guān)治療內(nèi)容。取穴：合谷、手三里、曲池、肩髃、風(fēng)市、血海、足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉，均取患側(cè)穴位，常規(guī)手法進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉，留針30 min，期間行針1次，每日1次，每周治療6 d，休息1 d。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用芒針透刺治療。透刺取穴：大椎透至陽(yáng)，神道透腰陽(yáng)關(guān)。針具：蘇州天協(xié)針灸器械有限公司28號(hào)7～11寸一次性不銹鋼芒針。大椎透至陽(yáng)：患者取俯臥位，雙側(cè)上肢置于身體兩側(cè)，頭偏向一側(cè)，于后正中線在第7頸椎下凹陷取大椎穴，根據(jù)患者身體情況，選用7～9寸芒針，采用夾持進(jìn)針?lè)?，刺手?zhí)針柄，使針尖抵觸穴位，在押手配合下快速進(jìn)針，利用指力和腕力，壓捻結(jié)合，然后以<30°角度沿皮向下平刺進(jìn)針15～22 cm，循督脈透至陽(yáng)穴(第7胸椎棘突下凹陷)。神道透腰陽(yáng)關(guān)：患者俯臥位，于后正中線第5胸椎棘突下凹陷取神道穴，根據(jù)患者身體情況，選用9～11寸芒針，采用夾持進(jìn)針?lè)ǎ淌謭?zhí)針柄，使針尖抵觸穴位，在押手配合下快速進(jìn)針，利用指力和腕力，壓捻結(jié)合，然后以<30°角度沿皮向下平刺進(jìn)針22～26 cm，循督脈透至腰陽(yáng)關(guān)穴(第4腰椎棘突下凹陷)。穿皮時(shí)手法動(dòng)作要敏捷，以減輕患者痛感，捻轉(zhuǎn)宜輕巧，左右等幅度捻轉(zhuǎn)，幅度不宜過(guò)大，以患者有痠脹感為度。留針30 min，留針期間不行針，每日1次，每周治療6 d，休息1 d。

1.3.3 療程 2組均治療4周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組治療前后平衡功能變化情況，采用BBS評(píng)分、Tinetti POMA評(píng)分及FM-B評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。BBS通過(guò)觀察患者坐位、站位及靜態(tài)下活動(dòng)能力來(lái)評(píng)價(jià)患者的平衡能力，是目前國(guó)際流行的平衡量表，其總分56分，低于40分表示有平衡功能障礙，有跌倒危險(xiǎn)，41～56分表示平衡能力較好，分?jǐn)?shù)越高，表明患者平衡能力越強(qiáng)[9]。Tinetti POMA包括身體平衡和步態(tài)2部分測(cè)試，其中平衡9個(gè)項(xiàng)目共16分，步態(tài)8個(gè)項(xiàng)目共12分，總分28分，總分<24分代表患者有平衡功能障礙，<15分表示有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[10]。FM-B是Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表的組成部分，主要用于測(cè)試患者的平衡功能，包括7個(gè)項(xiàng)目的檢查，每項(xiàng)評(píng)分為3個(gè)級(jí)別，0分代表不能完成，1分代表部分完成，2分代表全部完成，總分14分，評(píng)分越高說(shuō)明平衡功能障礙程度越輕[11]。比較2組治療前后生活質(zhì)量變化情況，采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)分及功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。ADL是以患者日常生活中的實(shí)際表現(xiàn)作為評(píng)價(jià)依據(jù)，綜合評(píng)價(jià)患者的日常生活能力，共包括10個(gè)項(xiàng)目，總分為100分，0～20分表示完全依賴，20～40分表示重度依賴，40～60分表示中度依賴，60～100分表示基本自理[12]。FIM是評(píng)定患者日常自我照顧和生活能力的量表，對(duì)患者日常生活中的獨(dú)立活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，共包括18項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)患者的獨(dú)立情況分別評(píng)為1～7分，滿分126分，126分表示完全獨(dú)立，108～125分表示基本獨(dú)立，90～107分表示有條件的獨(dú)立或極輕度依賴，72～89分表示輕度依賴，54～71分表示中度依賴，36～53分表示重度依賴，19～35分表示極重度依賴，18分表示完全依賴[13]。觀察2組治療期間針刺不良事件發(fā)生情況，如暈針、滯針、皮下血腫、血管損傷、神經(jīng)損傷等。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后BBS評(píng)分、Tinetti POMA評(píng)分及FM-B評(píng)分變化比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后BBS評(píng)分、Tinetti POMA評(píng)分及FM-B評(píng)分變化比較 分，

由表1可見(jiàn)，2組治療后BBS評(píng)分、Tinetti POMA評(píng)分及FM-B評(píng)分較本組治療前均明顯增加，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后BBS評(píng)分、Tinetti POMA評(píng)分及FM-B評(píng)分均明顯高于對(duì)照組治療后(P<0.05)，治療組治療后平衡功能改善優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后ADL評(píng)分及FIM評(píng)分變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后ADL評(píng)分及FIM評(píng)分變化比較 分，

由表2可見(jiàn)，2組治療后ADL評(píng)分及FIM評(píng)分較本組治療前均明顯增加，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后ADL評(píng)分及FIM評(píng)分均明顯高于對(duì)照組治療后(P<0.05)，治療組治療后生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組。

2.3 針刺不良事件 2組在治療過(guò)程中均未發(fā)生暈針、滯針、皮下血腫、血管損傷、神經(jīng)損傷等不良事件。

3 討 論

平衡功能障礙是卒中患者康復(fù)期最常見(jiàn)的肢體功能性問(wèn)題之一，可導(dǎo)致患者肢體的協(xié)調(diào)性失衡，身體平衡被破壞，對(duì)患者日常生活活動(dòng)及步行能力造成嚴(yán)重影響，降低生活質(zhì)量[13]。身體的平衡功能可分為靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡，卒中后平衡功能障礙的患者往往靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡均遭受破壞，且一般動(dòng)態(tài)平衡癥狀更明顯，表現(xiàn)為不能坐穩(wěn)、站穩(wěn)、行走不穩(wěn)、易跌倒等[14]。促進(jìn)卒中后患者平衡功能的恢復(fù)，達(dá)到能夠站起來(lái)、走穩(wěn)路的目標(biāo)，不僅是患者最直接、最迫切的需求，而且對(duì)患者日后整體的康復(fù)治療具有重要意義，平衡功能的影響貫穿于整個(gè)康復(fù)過(guò)程，是患者能夠康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)[15]。

卒中后平衡功能障礙屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，其病位在腦，病機(jī)可概括為多種原因?qū)е滤韬２怀?，陰?yáng)失衡?！鹅`樞·根結(jié)》有言:“樞折，即骨繇而不安于地。故骨繇者，取之少陽(yáng)，視有余不足。骨繇者，節(jié)緩而不收也。所謂骨繇者，搖故也。當(dāng)窮其本也。”所謂骨繇，就是骨節(jié)緩縱不收，不能在地上安然行走，治療必須追究其根源。針刺療法是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)來(lái)調(diào)整全身的氣血運(yùn)行和臟腑功能，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)的功效，是臨床上治療中風(fēng)、防治中風(fēng)后遺癥的常用方法。大量研究已經(jīng)證實(shí)，針刺療法可明顯改善中風(fēng)后患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，促進(jìn)平衡功能恢復(fù)，提高患者的生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量[16-17]。

通督調(diào)神理論是安徽中醫(yī)藥大學(xué)張道宗教授臨床治療腦病的重要學(xué)術(shù)思想。張教授認(rèn)為，督脈為陽(yáng)脈之海，主一身陽(yáng)氣，通過(guò)疏通督脈，能調(diào)整全身氣血陰陽(yáng)，使氣血通暢，陰陽(yáng)平衡，陰平陽(yáng)秘，元神得以運(yùn)轉(zhuǎn)，從而促進(jìn)疾病康復(fù)。又督脈入絡(luò)于腦，腦為元神之府，人體的一切活動(dòng)都受腦的支配，通過(guò)針刺督脈調(diào)神，能使神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，從而形體功能有所主宰，活動(dòng)自如[18]。中風(fēng)多為形神失調(diào)所致，其主要病機(jī)為臟腑功能失機(jī)，氣血逆亂，上犯腦脈，中風(fēng)后平衡功能障礙則為神不能主宰形體，形神失調(diào)，陰陽(yáng)失衡，故而左右搖晃不穩(wěn)，與通督調(diào)神的辨治理論相符[19]。我們?cè)缙诔Ｒ远矫}盤龍刺治療卒中后平衡功能障礙患者，也取得了很好療效，但盤龍刺用針較多，患者痛苦較大，對(duì)針刺深度、方向要嚴(yán)格把控，在患者留針期間也要做好看護(hù)，部分患者不能自行側(cè)臥，需家屬或陪護(hù)協(xié)助攙扶，稍有不慎則可出現(xiàn)折針、氣胸等不良事件。后在安徽省名中醫(yī)陳幸生主任指導(dǎo)下學(xué)習(xí)芒針療法，芒針除了具有普通針刺的治療作用外，其針感更強(qiáng)，既可以深刺經(jīng)脈腧穴，又有透穴強(qiáng)刺激的作用，臨床效果更顯著，且取穴少，避免傷及脊髓及內(nèi)臟[20]，并結(jié)合張道宗教授的通督調(diào)神理論，采用大椎透至陽(yáng)、神道透腰陽(yáng)關(guān)治療卒中后平衡功能障礙。大椎、至陽(yáng)、神道及腰陽(yáng)關(guān)都是督脈陽(yáng)氣循行的重要腧穴，具有益氣壯陽(yáng)的功效。芒針針體細(xì)長(zhǎng)，大椎透至陽(yáng)、神道透腰陽(yáng)關(guān)可貫穿背部督脈，在進(jìn)針的過(guò)程中能使針感隨著針體一起緩慢下行，激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到調(diào)整陰陽(yáng)平衡，促進(jìn)氣血運(yùn)行的目的，進(jìn)而改善患者的平衡功能。有研究表明，卒中后患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，軀干肌力肌張力下降，導(dǎo)致肌肉協(xié)調(diào)性下降，運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)異常，不能有效控制肌肉活動(dòng)，使患者平衡功能受損，芒針透刺治療能調(diào)節(jié)肌群肌力，降低肌張力，重新建立肌力平衡，改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)平衡功能[21-22]。

我們所選用的BBS著重評(píng)價(jià)患者的重心轉(zhuǎn)移能力[23]。Tinetti POMA綜合評(píng)價(jià)了患者的靜態(tài)平衡功能和動(dòng)態(tài)平衡功能[24]。FM-B則著重評(píng)價(jià)患者坐位和立位2種狀態(tài)下的下肢平衡功能[25]。3個(gè)量表從不同角度出發(fā)，可以更全面更準(zhǔn)確地反映患者治療前后平衡功能的變化情況。ADL主要是評(píng)價(jià)患者日常生活中的自理能力[26]，F(xiàn)IM主要通過(guò)觀察日常生活中的運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能來(lái)評(píng)價(jià)患者自我照顧和生存能力[27]，兩者聯(lián)合應(yīng)用可對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后BBS評(píng)分、Tinetti POMA評(píng)分、FM-B評(píng)分及ADL評(píng)分、FIM評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示通督調(diào)神理論指導(dǎo)下芒針透刺治療卒中后平衡功能障礙可明顯促進(jìn)患者平衡功能的恢復(fù)，提高肢體的活動(dòng)能力，提高日常生活活動(dòng)能力和功能獨(dú)立功能，改善生活質(zhì)量，為臨床治療卒中后平衡功能障礙提供了新的思路和方法，具有重要臨床意義。