楊田野 孫雨桐

(北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院康復(fù)科，北京 100053)

卒中為急性腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、治愈率低及合并并發(fā)癥多的特點，嚴重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量。缺血性卒中是由于多種原因?qū)е碌哪X血管受阻，局部腦組織缺氧、缺血壞死，繼而引發(fā)一系列神經(jīng)功能障礙，其發(fā)病急驟，病情變化迅速，臨床上表現(xiàn)為突然昏倒、不省人事、口舌歪斜、語言不利等。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，缺血性卒中患者病死率逐年降低，但超過3/4的患者存在一定程度的肢體運動功能障礙[1]，如肢體癱瘓。缺血性卒中早期是患者診治的黃金時期[2]，如何在早期通過各種康復(fù)療法改善患者肢體障礙程度，恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量，是臨床亟需解決的問題。缺血性卒中的中醫(yī)康復(fù)治療歷史悠久，方法多樣，其中針刺是治療和康復(fù)的重要手段。2016-01—2018-12，我們采用針刺聯(lián)合綜合康復(fù)療法治療缺血性卒中早期患者56例，并與綜合康復(fù)療法治療56例對照，觀察療效及對神經(jīng)功能缺損、下肢痙攣、弛緩性麻痹及腦血流的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部112例均為我院神經(jīng)內(nèi)科(71例)及康復(fù)科(41例)缺血性卒中早期住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組56例，男29例，女27例；年齡45～75歲，平均(67.41±5.26)歲；病程1～14 d，平均(4.51±1.28)d；合并原發(fā)性高血壓25例，2型糖尿病19例，其他12例。對照組56例，男30例，女26例；年齡46～75歲，平均(67.83±5.19)歲；病程1～14 d，平均(4.76±1.31)d；合并原發(fā)性高血壓27例，2型糖尿病18例，其他11例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]：發(fā)病急驟，無前驅(qū)癥狀；視覺受損，視物不清；意識清楚或短暫性意識障礙；患側(cè)麻木或抽搐，顏面不對稱，口齒不清；經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[4]辨證為痰瘀阻絡(luò)型，主癥：口舌歪斜，語言不利，肢體麻木，半身不遂；次癥：頭暈?zāi)垦＃刀喽?，飲水發(fā)嗆，筋脈弛緩；舌脈：舌質(zhì)紫黯，苔滑膩，脈弦滑或澀。

1.2.3 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；首次確診為缺血性卒中，病程<2周；各項生命體征平穩(wěn)，可以耐受針刺等康復(fù)治療；患者或家屬對本次研究知情同意；本研究嚴格遵守相關(guān)法規(guī)，獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過。

1.2.4 排除標準 合并雙側(cè)肢體癱瘓，弛緩型癱瘓等；嚴重腦出血，生命體征不穩(wěn)，意識障礙患者；合并既往卒中史、其他腦部疾病，或嚴重心、肝、腎等臟器疾??；合并凝血功能障礙或惡性腫瘤；精神疾病史；過敏體質(zhì)；既往肢體運動功能障礙；接受其他藥物治療未經(jīng)洗脫。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予綜合康復(fù)治療。在常規(guī)抗凝、抗血小板聚集、擴張腦血管、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療基礎(chǔ)上進行綜合康復(fù)治療。由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)生進行指導(dǎo)，包括患側(cè)肢體和足底按摩、被動訓(xùn)練、力量訓(xùn)練及吃飯、抬腿、梳洗等訓(xùn)練，每日訓(xùn)練2次，每次30 min，根據(jù)患者實際情況調(diào)整康復(fù)內(nèi)容。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予針刺治療。取穴：三陰交、水溝、委中、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、極泉、尺澤、合谷，雙側(cè)穴者，均為患側(cè)取穴。穴位常規(guī)消毒，使用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)快速進針，內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中、合谷直刺，水溝、三陰交、風(fēng)池向上斜刺，內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤行提插瀉法，水溝用雀啄法(針尖刺向患側(cè)，以眼睛濕潤為度)，風(fēng)池高頻捻轉(zhuǎn)補法，患肢穴位提插捻轉(zhuǎn)。穴位操作以患者得氣或局部痠脹為度，留針30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療5 d為1個療程，2個療程間休息2 d，共治療3個療程。

1.4 觀察指標 ①2組治療前后均采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[5]評價患者神經(jīng)功能缺損情況。②2組治療前后均采用DC-N3S彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測患者腦血流動力學(xué)指標大腦中動脈血流峰值流速(Vs)、平均流速(Vm)、血管阻力指數(shù)(RI)，檢測3次，取平均值。③2組治療前后均清晨空腹取靜脈血5 mL，采用HF5000-2全自動血液流變儀(山東海力孚企業(yè)管理有限公司)檢測血液流變學(xué)指標全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細胞比容、紅細胞沉降率(ESR)。④2組治療后觀察并統(tǒng)計下肢痙攣(下肢突然不隨意攣縮、突感劇痛、肌肉動作不協(xié)調(diào))、弛緩性麻痹(肌張力減弱、肌力下降、腱反射減弱或消失)發(fā)生情況。⑤2組治療前后對半身不遂、口舌歪斜、語言不利、肢體麻木、頭暈?zāi)垦！⑻刀喽?、飲水發(fā)嗆、筋脈弛緩等中醫(yī)證候根據(jù)程度按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分[6]。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]。顯效：NIHSS評分和中醫(yī)證候評分減少≥70%，主要癥狀和體征消失；有效：NIHSS評分和中醫(yī)證候評分減少≥30%，但<70%，主要癥狀和體征有所改善；無效：NIHSS評分和中醫(yī)證候評分減少<30%，主要癥狀和體征無改善。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表2可見，治療后2組各中醫(yī)證候評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組各中醫(yī)證候評分低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后腦血流動力學(xué)參數(shù)比較 見表3。

表3 2組治療前后腦血流動力學(xué)參數(shù)比較

由表3可見，治療后2組大腦中動脈Vs、Vm均較本組治療前加快，RI均降低(P<0.05)；治療后治療組Vs、Vm均高于對照組，RI低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血液流變學(xué)指標比較 見表4。

表4 2組治療前后血液流變學(xué)指標比較

由表4可見，治療后2組ESR均較本組治療前升高(P<0.05)，全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細胞比容均降低(P<0.05)；且治療后治療組ESR高于對照組，全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細胞比容低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組下肢痙攣、弛緩性麻痹發(fā)生率比較 見表5。

表5 2組下肢痙攣、弛緩性麻痹發(fā)生率比較 例(%)

由表5可見，治療組下肢痙攣、弛緩性麻痹發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。

2.6 2組治療前后NIHSS評分比較 見表6。

表6 2組治療前后NIHSS評分比較 分，

由表6可見，治療后2組NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

近年來，隨著我國人口老齡化發(fā)展，以及飲食、生活習(xí)慣的改變，卒中的發(fā)病率逐年上升。缺血性卒中患者經(jīng)過積極搶救后雖能脫離生命危險，但會造成腦細胞和中樞神經(jīng)細胞受損。腦細胞是不可再生細胞，腦細胞損傷或死亡會造成相應(yīng)區(qū)域的肢體功能障礙。因此，多數(shù)缺血性卒中患者會伴有偏癱、肢體功能障礙等并發(fā)癥，甚至造成殘疾，嚴重影響患者生活質(zhì)量。在缺血性卒中早期盡早進行溶栓或抗凝治療能夠有效改善中樞神經(jīng)損傷，減少腦細胞死亡，避免后期出現(xiàn)因神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致的并發(fā)癥。目前，缺血性卒中的治療除了幫助患者脫離生命危險，還需要治療卒中后偏癱及恢復(fù)肢體功能，幫助患者早日回歸家庭和社會。卒中早期開始康復(fù)治療，盡早活動四肢，臥床期間加強肢體被動運動能夠幫助患者改善神經(jīng)肌肉萎縮，減少下肢深靜脈血栓形成[7]。中醫(yī)康復(fù)理論歷史悠久，針刺是其中重要的康復(fù)治療方法，具有調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、促進陰陽調(diào)和等功效[8]，在卒中及其后遺癥的治療中發(fā)揮著重要作用。

缺血性卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，其病因病機復(fù)雜，病因有怒郁憂思、飲食不節(jié)、饑苦勞倦、病后失養(yǎng)等，病機可歸納為虛、火、風(fēng)、痰、氣、瘀六端。中風(fēng)多為老年患者，其精血漸衰，臟腑功能日趨減弱。腎藏精，其元氣是臟腑及氣血運行的動力，腎虛則元氣生成不足，臟腑氣化乏源，血行不暢而成瘀，阻于脈絡(luò)；氣機不暢，脾氣不足，水液推動乏力，水飲內(nèi)停，聚而為痰?？梢?，中風(fēng)患者既有神匿竅閉、氣機不暢等特征，又有血瘀痰滯、神不導(dǎo)氣特征[9-10]。因此，該病屬本虛標實之證，以腎陰虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標。痰瘀阻絡(luò)證是缺血性卒中急性期早期常見證候，臨床治療當標本兼治，以補腎養(yǎng)陰、醒腦開竅為主，活血化瘀、祛風(fēng)化痰、疏通經(jīng)絡(luò)為輔。本研究根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)，根據(jù)痰瘀阻絡(luò)證辨證取穴，選取三陰交、水溝、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、極泉、尺澤等穴位進行針刺。上述穴位大多為石學(xué)敏所創(chuàng)醒腦開竅針法所用穴位，對血瘀、痰瘀、經(jīng)絡(luò)阻滯等導(dǎo)致的竅閉神匿、神不導(dǎo)氣具有良好的治療效果[11]。三陰交穴為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)三經(jīng)交會之穴，能調(diào)補肝、脾、腎三經(jīng)氣血，針刺有調(diào)肝補腎、安神醒腦之功；水溝穴又名“人中”，為督脈穴，針刺可清神開竅，疏理經(jīng)絡(luò)，配委中可活血化瘀，行氣通經(jīng)；內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)腧穴，針刺能寧心安神，理氣止痛[12]；風(fēng)池屬足少陽膽經(jīng)穴，針刺能平肝熄風(fēng)，通利官竅[13]；極泉屬手少陰心經(jīng)穴，針刺能寬胸理氣，化瘀通絡(luò)[14]；尺澤屬手太陰肺經(jīng)穴，配合谷穴，可行氣活絡(luò)，祛瘀止痛[15]。諸穴合用，協(xié)同互補，強化滋補肝腎、祛瘀化痰、疏通經(jīng)絡(luò)之效。本研究結(jié)果顯示，2組治療后各項中醫(yī)證候評分均降低(P<0.05)，且治療組各項評分均低于對照組(P<0.05)，臨床總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示針刺配合綜合康復(fù)療法治療缺血性卒中早期能有效改善患者中醫(yī)臨床證候，療效確切。

NIHSS是臨床用于評價神經(jīng)功能缺損的常用指標，該量表包括了意識、肢體、語言等多項評價指標，能較為全面地評價卒中患者神經(jīng)功能情況，其分值越低表示神經(jīng)功能缺損越輕，且預(yù)后越好[5]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，說明治療組神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于對照組，提示針刺在保護腦神經(jīng)方面具有顯著的效果。下肢痙攣、弛緩性麻痹等是缺血性卒中患者常見并發(fā)癥。痙攣是一種以肌張力增高為主要特征的運動障礙，弛緩性麻痹表現(xiàn)為肌張力減弱、肌力下降、腱反射減弱或消失，兩者皆不利于患者生活自理[16]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者下肢痙攣、弛緩性麻痹發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示針刺對預(yù)防下肢痙攣、弛緩性麻痹具有良好的效果，其主要機制可能是針刺能夠增加痛閾值，抑制患者的疼痛感，讓肌肉保持相對放松的狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療后大腦中動脈RI顯著低于對照組(P<0.05)，Vs、Vm顯著高于對照組(P<0.05)，提示本研究針刺治療方案能提高患者的腦血流灌注，有助于病情的持續(xù)改善。缺血性卒中患者均存在不同程度的血液流變學(xué)異常，主要表現(xiàn)為血液黏稠度升高，血管阻力增加，血流速度降低，導(dǎo)致供血障礙。有研究表明，針刺能夠改善血液流變學(xué)的異常狀態(tài)[17]，本研究中，治療后治療組全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細胞比容低于對照組(P<0.05)，ESR高于對照組(P<0.05)，治療組血液流變學(xué)異常得到更為顯著的改善。

綜上所述，針刺配合綜合康復(fù)療法能夠顯著改善缺血性卒中早期患者神經(jīng)功能及臨床證候，降低下肢痙攣、弛緩性麻痹發(fā)生率，改善腦血流動力學(xué)和血液流變學(xué)，加快肢體功能恢復(fù)。