李 登，黃英如，姜維成

（1.重慶醫(yī)科大學附屬永川中醫(yī)院2017級碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學，重慶 400016；3.重慶醫(yī)科大學附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160）

橈骨遠端骨折由于靠近腕關(guān)節(jié)部位，若處理不及時易遺留腕部功能障礙及慢性疼痛。本研究用手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療老年性橈骨遠端骨折效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共96例，均為2017年9月至2019年1月重慶醫(yī)科大學附屬永川中醫(yī)院診治患者，隨機均分成3組各32例，A組男12例，女20例；年齡61～72歲，平均（66.72±2.88）歲；病程0.5h～7d，平均（1.43±1.13）d；間接暴力22例，直接暴力7例，其他3例；左手10例，右手22例，雙手0例；A2型6例，A3型4例，B1型4例，B2型7例，B3型10例，C1型1例。B組男10例，女22例；年齡60～75歲，平均（65.37±2.12）歲；病程3h～4.5d，平均（1.74±1.32）d；間接暴力21例，直接暴力5例，其他6例；左手17例，右手15例，雙手0例；A2型9例，A3型5例，B1型3例，B2型0例，B3型8例，C1型7例。C組男8例，女24例；年齡61～74歲，平均（67.01±2.27）歲；病程2h～12d，平均（2.13±1.71）d；間接暴力16例，直接暴力9例，其他7例；左手12例，右手20例，雙手0例；A2型7例，A3型7例，B1型2例，B2型9例，B3型4例，C1型3例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①臨床證據(jù)確診［1-2］為新鮮閉合性橈骨遠端骨折（受傷時間小于2周），為初診；②年齡60～78歲，治療意愿積極；③AO分型為A2～C1型，Colles骨折。

排除標準：①拒絕治療；②腕部先天性畸形，腕部陳舊性骨折史或有腕關(guān)節(jié)炎或腕關(guān)節(jié)存在其他疾病；③同一側(cè)上肢伴有神經(jīng)、血管受損或肌腱斷裂或為開放性骨折；④受傷史超過2周。

排除標準：①不能配合治療或者不能完成隨訪；②自行退出。

2 治療方法

A組：采用手法復(fù)位經(jīng)皮穿針聯(lián)合石膏托外固定術(shù)。完善術(shù)前準備后送入手術(shù)室，患者仰臥于手術(shù)床上，血腫內(nèi)麻醉（或臂叢麻醉）起效后，患肢取外展屈曲90°，一醫(yī)者協(xié)助固定患者前臂上段，一醫(yī)者協(xié)助固定患肢手指持續(xù)反向牽引3min左右，可配合牽抖手法，待骨折斷端牽開后，遠側(cè)端掌屈、尺偏，有側(cè)方移位者施行擠按手法，透視示骨折復(fù)位良好后，局部消毒，由橈骨莖突部位穿入2～3根1.5mm克氏針固定，透視位置良好后剪短克氏針呈燕尾式，石膏托將前臂于掌屈、尺偏位固定。

B組：用手法復(fù)位夾板外固定術(shù)。整復(fù)方法同A組，整復(fù)完成后 C型臂 X光機透視正側(cè)位示斷端整復(fù)良好后由助手保持該位置不變，用棉墊將患者前臂包裹后，取橈骨遠端夾板在患肢表面安置好夾板，其中背側(cè)及橈側(cè)超腕關(guān)節(jié)固定。

C組：使用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。完善準備后患者平臥于手術(shù)床上，臂叢麻醉起效后，患側(cè)取外展中立位，局部消毒，鋪巾，均選擇前臂掌側(cè)入路［3］，切開皮膚，鈍性剝離皮下脂肪、肌肉、骨膜等，暴露出骨折端，直視下復(fù)位良好用克氏針暫時穩(wěn)定，透視骨折端示復(fù)位可，放入橈骨“T”型鋼板、螺釘鎖定，再次拍攝骨折正側(cè)位片示良好后，退出克氏針，進行止血、關(guān)閉手術(shù)切口。

3 觀察指標

各組術(shù)后2天、7天、4周、8周、5個月、8個月均復(fù)查腕部正側(cè)位X片，以便于了解骨折是否再移位及愈合情況。主要評估術(shù)后疼痛，握力大小，前臂旋轉(zhuǎn)、掌屈及背伸度、尺偏及橈偏角，橈骨的短縮情況及掌傾、尺偏角度。

用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

用VAS視覺評分法評估疼痛情況（0到10分，從無痛到最痛）；運用Dienst腕關(guān)節(jié)功能評估標準［4］評估腕關(guān)節(jié)功能，總共100分。優(yōu)（大于等于90分）：術(shù)后腕部無明顯疼痛不適，活動無障礙，握力無改變，腕部屈伸幅度減小少于15°，橈骨無短縮。良（80～89分）：無明顯疼痛，活動輕度障礙，握力對比稍差，腕部背伸、屈曲幅度減小15°～30°，橈骨短縮0～2mm?？桑?0～79分）：偶有疼痛感，活動中度障礙，握力較健側(cè)減小，腕部背伸、屈曲幅度減小31°～50°，橈骨短縮2.1～5mm。差（小于70分）：腕部有中到中度疼痛感，功能重度障礙，患肢握力顯著減小，腕部屈伸幅度減小大于50°，橈骨短縮大于5mm。

5 治療結(jié)果

B組脫落1例，隨訪8個月。B組有1例術(shù)后第7天復(fù)片因骨折再移位經(jīng)2次手法復(fù)位成功，其余均未出現(xiàn)再移位、內(nèi)固定松動、感染等并發(fā)癥。A組治療6～10周后達到臨床愈合，平均8.4周。B組治療6～12周后達到臨床愈合，平均8.9周。C組治療8～13周后達到臨床愈合，平均10.7周。8個月后X片提示均已骨性愈合。

各組術(shù)前，術(shù)后7天、2個月及8個月VAS評分比較見表1。

表1 各組術(shù)前術(shù)后VAS視覺評分比較 （分，±s）

表1 各組術(shù)前術(shù)后VAS視覺評分比較 （分，±s）

組別 術(shù)前例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后例數(shù) 術(shù)后7天 術(shù)后2個月 術(shù)后8個月A組 32 7.64±0.86 32 5.83±0.94 1.61±0.48 0.69±0.27 B組 32 7.91±0.65 31 6.21±0.63 2.57±0.42 1.16±0.34 C組 32 7.33±1.09 32 5.12±0.75 1.02±0.77 0.53±0.22

各組術(shù)前術(shù)后Dienst腕關(guān)節(jié)評分比較見表2。

表2 各組術(shù)前術(shù)后Dienst腕關(guān)節(jié)評分比較 （分，±s）

表2 各組術(shù)前術(shù)后Dienst腕關(guān)節(jié)評分比較 （分，±s）

組別術(shù)前例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后例數(shù) 術(shù)后7天 術(shù)后2個月 術(shù)后8個月A組 32 30.13±5.45 32 71.37±5.88 82.05±4.53 92.82±6.13 B組 32 31.02±4.86 31 69.48±6.09 76.54±5.19 84.93±7.28 C組 32 30.67±4.99 32 72.41±5.63 83.77±4.70 94.05±4.72

各組術(shù)后8個月療效比較見表3。

表3 各組術(shù)后8個月療效比較 例（%）

功能改善A組與B組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），B組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。愈合時間A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后疼痛改善A組與B組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），B組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

6 討 論

有學者認為［5］，對于關(guān)節(jié)外及部分穩(wěn)定型骨折，手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針聯(lián)合石膏托外固定術(shù)后不影響前臂旋轉(zhuǎn)功能，可盡早行康復(fù)鍛煉，功能恢復(fù)良好，其缺點是容易發(fā)生針道感染等。手法復(fù)位夾板外固定經(jīng)濟節(jié)約、簡便，但由于夾板塑型能力欠佳，不能維持長久的牽拉作用，出現(xiàn)骨折復(fù)位不良，皮膚壞死，骨筋膜室綜合征的風險高，后期易遺留腕關(guān)節(jié)功能障礙及長期慢性疼痛等并發(fā)癥；且增加老年人骨質(zhì)疏松的風險［6］。也有學者認為［7］，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定對于骨折的固定效果更好，術(shù)中可更好糾正尺偏角、掌傾角，減少橈骨高度的丟失，從而達到解剖復(fù)位，恢復(fù)腕部活動度，避免后遺癥的出現(xiàn)，但是不足之處為創(chuàng)傷大、費用及風險高，對組織損傷大，術(shù)后感染機率較大，很多老人不能接受。

老年性橈骨遠端骨折的特殊性在于這部分人群多伴有骨質(zhì)疏松，且基礎(chǔ)疾病多，身體承受力差，對其治療要求要充分結(jié)合患者的意愿，且不必強求完全解剖復(fù)位，更多的是要求功能復(fù)位即可，在達到治療效果的同時要風險低、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟、簡單等。中醫(yī)正骨手法復(fù)位良好，能充分達到復(fù)位要求，相對于切開復(fù)位創(chuàng)傷更小，麻醉及手術(shù)的風險更低，簡便安全。骨折復(fù)位后再移位［8］才是治療需要解決的難題，所以需要找到一種能維持骨折固定作用的工具，拮抗骨折周圍軟組織的軸向及縱向牽拉力?？耸厢槾┻^骨折斷端起到良好的固定作用，術(shù)后均未發(fā)生再移位，相比較夾板固定更加牢靠，而不影響早期功能鍛煉，當然其固定效果較鋼板內(nèi)固定稍差。不過，有學者認為克氏針內(nèi)固定術(shù)后可能發(fā)生克氏針滑脫及針道感染［9］。

手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定聯(lián)合石膏托外固定治療老年性橈骨遠端骨折具有復(fù)位好、費用低、固定佳、創(chuàng)傷小、風險低、操作方便、方便護理、易于接受等優(yōu)勢，能減少腕部功能喪失及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)的幾率，降低致殘率，提高生存質(zhì)量。