楊玉華

（河南省職工醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450002）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）為臨床多發(fā)疾病類型，臨床治療RA的藥物較多，包括糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥物及非甾體抗炎藥等，可促使免疫功能恢復(fù)、減輕炎性反應(yīng)，但受藥物耐受性、機(jī)體狀況影響，仍有部分獲益不佳［1］。中醫(yī)認(rèn)為RA發(fā)病是衛(wèi)外不固，正氣不足，邪氣侵襲，以致氣血凝滯，痹阻關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、筋骨、肌肉，造成關(guān)節(jié)麻木及疼痛等［2］。本研究以中西藥合用治療RA療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共92例，均為2018年1月至2019年3月我院收治的活動期RA患者，隨機(jī)分為兩組各46例。對照組男19例，女27例；年齡33～62歲，平均（47.39±5.96）歲；病程2.2～10.6年，平均（6.29±1.97）年；疾病X線分期為Ⅰ期16例，Ⅱ期22例，Ⅲ期8例。研究組男16例，女30例；年齡34～64歲，平均（47.81±6.20）歲；病程1.9～11.1年，平均（6.51±2.03）年；疾病X線分期為Ⅰ期14例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例。兩組年齡、性別、病程、疾病X線分期等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于65歲；②疾病X線分期為Ⅰ～Ⅲ期；③知情同意；④符合《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》［3］中RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤疾病處于活動期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎肝等臟器器質(zhì)性病變；②過敏體質(zhì)及對研究藥物具有過敏史；③納入研究前2個月內(nèi)采取免疫抑制劑、激素類藥物治療；④哺乳及妊娠期女性；⑤合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎。

2 治療方法

兩組均用醋酸潑尼松（天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020123）10mg，每周1次口服；甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026197）10mg，每周1次靜脈滴注。

研究組加用養(yǎng)陰活血通痹湯加減治療。藥用甘草10g，薏苡仁30g，秦艽30g，清風(fēng)藤24g，雷公藤30g，川芎30g，蜈蚣2條，全蝎4g，雞血藤30g，知母24g，桂枝15g，桃仁12g，骨碎補(bǔ)30g，狗脊45g，淫羊藿18g，仙茅15g，玄參30g，白芍30g，當(dāng)歸12g，生地黃30g。下肢癥狀嚴(yán)重加獨活24g、牛膝18g，上肢癥狀嚴(yán)重加桑枝30g、姜黃15g，麻木明顯加伸筋草30g、木瓜30g，皮下有結(jié)節(jié)加王不留行30g，疼痛灼熱加地骨皮20g、知母30g，疼痛嚴(yán)重加鹿銜草24g、制沒藥5g、制乳香5g，冷感嚴(yán)重加鹿角30g、制附子24g，氣短疲乏加沙參24g、黃芪30g。水煎，日1劑，收汁300mL，早晚分2次服用。

兩組均治療3個月。

3 觀察指標(biāo)

疼痛程度及關(guān)節(jié)活動度評分，疼痛程度依據(jù)VAS量表評估，分值越低表示疼越痛越輕；關(guān)節(jié)活動度依據(jù)28個關(guān)節(jié)疾病活動度評分（DAS28）評估，分值越低表示關(guān)節(jié)活動度越好［4］。血清因子［腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）］水平，抽取空腹靜脈血3mL，離心取上清液，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定。③不良反應(yīng)。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后VAS及DAS28評分比較見表1。

表1 兩組治療前后VAS及DAS28評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VAS及DAS28評分比較 （分，±s）

組別 例 VAS DAS28治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后研究組 46 6.17±1.81 2.34±0.56 6.39±1.02 2.41±0.68對照組 46 6.32±1.75 3.28±0.71 6.55±0.98 3.19±0.70 t 0.404 7.050 0.767 5.421 P 0.687 ＜0.001 0.445 ＜0.001

兩組治療前后血清因子水平比較見表2。

表2 兩組治療前后血清因子水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后血清因子水平比較 （±s）

組別 例 TNF-α（μg/L） IL-1β（ng/L）治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后研究組 46 30.29±10.12 13.41±5.25 149.67±21.39 47.21±11.71對照組 46 31.13±9.91 17.81±6.34 151.29±20.64 59.29±13.44 t 0.402 3.625 0.370 4.596 P 0.689 0.001 0.713 ＜0.001

兩組不良反應(yīng)比較見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

5 討 論

RA屬自身免疫性疾病，多存在不同程度足、手小關(guān)節(jié)侵襲性、對稱性炎癥，若未及時干預(yù)，則可能造成關(guān)節(jié)畸形與功能喪失等［5］。當(dāng)前西醫(yī)臨床多采取醋酸潑尼松、甲氨蝶呤等藥物治療，可在一定程度上緩解臨床癥狀。

中醫(yī)認(rèn)為，RA發(fā)病是因先天稟賦不足，嗜欲無節(jié)，調(diào)攝不慎，致使腎肝氣血虧損，疾病屬虛實夾雜、本虛標(biāo)實，疾病發(fā)生基礎(chǔ)在于正氣虛弱，其初期以邪實為主，病位多在經(jīng)絡(luò)皮肉，病久正虛邪戀，病位深至臟腑筋骨，而病機(jī)在于瘀、邪、虛［6］。但RA與“痹證”存在一定差異性，主因為本虛，特征為關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、僵硬及后期變形，因病致虛，或因虛致病，因虛致?lián)p。疾病應(yīng)早期介入干預(yù)，自補(bǔ)元養(yǎng)陰入手，標(biāo)本兼治。治療應(yīng)以宣痹止痛、活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)氣益血、滋補(bǔ)肝腎為主。養(yǎng)陰活血通痹湯方中白芍、玄參、地黃補(bǔ)肝腎養(yǎng)陰，狗脊、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、仙茅益腎壯督，甘草、知母功潤養(yǎng)筋脈、和營斂陰，桂枝開閉達(dá)郁、運行氣血、溫經(jīng)通絡(luò)散寒，蜈蚣、全蝎、川芎、牡丹皮活血化瘀、經(jīng)絡(luò)，雞血藤、當(dāng)歸通絡(luò)止痛、養(yǎng)血活血，秦艽通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕。諸藥合用，共奏祛瘀通絡(luò)、散寒止痛、祛風(fēng)除濕、健脾益氣、溫補(bǔ)肝腎之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，養(yǎng)陰活血通痹湯中白芍、雷公藤等能抑制滑膜細(xì)胞，雙向調(diào)節(jié)免疫、抗炎。蜈蚣、全蝎可緩解關(guān)節(jié)肌肉疼痛，且蜈蚣可降低血管內(nèi)皮生長因子水平，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化及抗血管生成作用。當(dāng)歸具備促進(jìn)非特異性免疫及抗炎功能。知母、生地黃可影響肝細(xì)胞與糖皮質(zhì)激素間代謝，減少激素降低［7］。此外，炎性細(xì)胞在RA發(fā)病及進(jìn)展中具有重要作用，其中IL-1β屬炎癥前因子，具備刺激內(nèi)皮細(xì)胞、協(xié)助白細(xì)胞遷移等作用，若IL-1β大量聚集，則能增加內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)，加速病情進(jìn)展；TNF-α則可誘導(dǎo)血液內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞滲透、黏附，誘發(fā)局部炎癥，加速軟骨細(xì)胞生成纖維蛋白溶酶原激活劑速度，進(jìn)而加劇組織損傷［8］。

綜上所述，常規(guī)措施聯(lián)合養(yǎng)陰活血通痹湯加減方治療RA可減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，緩解體內(nèi)炎性反應(yīng)，且安全。