摘要：目的? 探討益氣活血利水法治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭（CHF）合并高尿酸血癥（HUA）的臨床療效。方法? 選取2019年1～12月在我院收治的氣虛血瘀型CHF合并HUA患者90例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（46例）和治療組（44例），對照組使用基礎(chǔ)抗心衰藥物治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用益氣活血利水治療，比較兩組中醫(yī)療效、心功能療效、尿酸（UA）、B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。結(jié)果? 治療組中醫(yī)療效總有效率為93.19%，心功能療效有效率為90.91%，高于對照組的80.43%、78.26%，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）;治療后，對照組NT-proBNP較治療前降低，UA較治療前升高，治療組NT-proBNP、UA均較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療后LVEF均較治療前升高，治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 益氣活血利水治療可以有效降低心衰合并高尿酸血癥患者尿酸水平，改善心功能，應(yīng)用效果確切。

關(guān)鍵詞：益氣活血利水法;氣虛血瘀型慢性心力衰竭;高尿酸血癥

Abstract：Objective? To explore the clinical effect of supplementing qi and promoting blood circulation diuresison chronic heart failure （CHF） combined with hyperuricemia （HUA） due to qi deficiency and blood stasis.Methods? 90 patients with CHF combined with HUA of Qi deficiency and blood stasis type admitted to our hospital from January to December 2019 were selected as the research object. They were divided into a control group （46 cases） and a treatment group （44 cases） by random number table method. The control group used Basic anti-heart failure drug treatment， the treatment group added supplementing qi and promoting blood circulation diuresis treatment on the basis of the control group， comparing the two groups of Chinese medicine effect， heart function efficacy， uric acid （UA）， B-type natriuretic peptide precursor （NT-proBNP） and left ventricular ejection fraction （LVEF）.Results? The total effective rate of medical effects in the treatment group was 93.19%， and the effective rate of cardiac function was 90.91%， which was higher than the control group's 80.43% and 78.26%， the difference was statistically significant（P<0.05）; after treatment， the control group NT-proBNP was lower than before treatment and UA was higher than before treatment. NT-proBNP and UA in the treatment group were lower than before treatment， and the treatment group was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; LVEF after treatment in both groups compared with before treatment， the treatment group was higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Supplementing qi and promoting blood circulation diuresis can effectively reduce the uric acid level and improve heart function in patients with heart failure and hyperuricemia， and the application effect is definite.

Key words：Supplementing qi and promoting blood circulation diuresis;Chronic heart failure with qi deficiency and blood stasis type;Hyperuricemia

尿酸（uric acid，UA）是反應(yīng)痛風(fēng)等關(guān)節(jié)病變及腎臟損傷的指標(biāo)，與心血管疾病的發(fā)病關(guān)系也較為密切，是高血壓、冠心病、糖尿病及動脈硬化等多發(fā)疾病的危險因素。氣虛血瘀型慢性心力衰竭（CHF）患者常伴有高尿酸血癥，近年研究表明，高尿酸血癥是慢性心力衰竭患者死亡和預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子[1，2]。利尿劑是CHF治療的基石，常用于治療心衰患者，但常常引起尿酸升高[3]。因此在應(yīng)用利尿劑的同時，將血尿酸控制在合理范圍成為臨床研究熱點。益氣活血利水具有益氣溫陽，活血通絡(luò)，利水消腫的作用，主要用于冠心病、高血壓病所致輕、中度充血性心力衰竭[4]。本研究主要探討益氣活血利水治療氣虛血瘀型CHF伴有高尿酸血癥患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2019年1～12月遼寧省大連市金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的氣虛血瘀型CHF合并高尿酸血癥患者90例為研究對象，其中男48例，女42例，年齡60～87歲，平均年齡（70.23±3.14）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②符合西醫(yī)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];③符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn);④心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級;⑤中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首診急性心衰患者;②有肝、腎、肺等體內(nèi)重要臟器功能損害或惡性腫瘤者;③合并抑郁癥或其他精神類疾病;④本研究藥物過敏者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組（46例）和治療組（44例），治療組中男21例，女23例，年齡61～86歲，平均年齡（71.33±3.25）歲;對照組中男24例，女22例，年齡60～87歲，平均年齡（69.13±3.23）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 慢性心力衰竭參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2018年制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn);高尿酸血癥參照國際上高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平男性>417 μmo1/L（7.0 mg/dl），女性>357 μmol/L（6.0 mg/dl）。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 氣虛血瘀證參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管疾病專業(yè)委員會2014年制定的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》。主癥：氣短/喘息、乏力、心悸;次癥：①倦怠懶言，活動易勞累;②自汗;③語聲低微;④面色/口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紫暗（或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡(luò)迂曲青紫），舌體不胖不瘦，苔白，脈沉、細(xì)或虛無力。

1.3方法? 兩組住院期間每日查房，出院后每周1次隨診。均給予常規(guī)對癥治療，包括抗心衰藥物厄貝沙坦、美托洛爾、呋塞米及螺內(nèi)酯，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血利水治療，方藥組成黃芪25 g、白術(shù)15 g、薏苡仁30 g、桂枝15 g、茯苓12 g、豬苓15 g、澤瀉20 g、益母草20 g、郁金15 g、丹參20 g、用自動煎藥機煎取，1劑分裝2包，100 ml/包，1包/次，2包/d，療程3個月。

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組中醫(yī)療效、心功能療效、尿酸（UA）、B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。LVEF由飛利浦超聲心動儀以辛普森法測得，血UA采用日立7080全自動生化分析儀檢測，NT-proBNP測定采用酶聯(lián)免疫（ELISA）法，試劑盒由南京基蛋公司提供。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)? ①中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效：中醫(yī)臨床癥狀較前明顯改善，癥候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀較前有好轉(zhuǎn)，30%≤癥候積分減少<70%。無效：中醫(yī)臨床癥狀較前無改善，癥候積分減少小于30%?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②心功能療效：顯效：心力衰竭癥狀基本控制，或NYHA心功能改善>2級。有效：心力衰竭癥狀好轉(zhuǎn)，NYHA心功能改善1級。無效：心力衰竭狀持續(xù)存在，或NYHA心功能改善不足1級者。惡化：病情加重，或NYHA心功能惡化≥1級，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行？字2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組中醫(yī)療效比較? 治療組顯效29例（65.90%）、有效12例（27.27%）、無效3例（6.82%），總有效率為93.19%（41/44）;對照組顯效27例（58.69%）、有效10例（21.74%）、無效9例（19.79%），總有效率為80.43%（37/46），治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組心功能療效比較? 治療組顯效26例（59.09%）、有效14例（31.82%）、無效4例（9.09%），總有效率為90.91%（40/44）;對照組顯效25例（54.35%）、有效11例（23.91%）、無效10例（21.74%），總有效率為78.26%（36/46），治療組心功能治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組NT-proBNP、LVEF、UA水平比較? 治療后，對照組NT-proBNP較治療前降低，UA較治療前升高;治療組NT-proBNP、UA均較治療前降低，治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療后LVEF均較治療前升高，治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3討論

高尿酸血癥與心衰患者死亡及不良心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，控制血尿酸水平可以降低患者病死率，因此積極干預(yù)心衰患者高尿酸血癥具有極其重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，治療組較對照組在心功能分級、NT-proBNP及LVEF等方面均顯著改善，說明益氣活血利水治療可以有效改善心功能。現(xiàn)代藥理研究證明益氣活血利水治療具有強心、利尿、擴(kuò)血管、抑制心室重構(gòu)的作用[5]，方中黃芪補心脾肺之氣，資宗氣，宗氣充足則血行流暢，可為心肌細(xì)胞提供動能，發(fā)揮正性肌力作用，提高患者的LVEF;丹參活血化瘀，血行順暢，改善心肌能量代謝和抑制細(xì)胞凋亡，使補氣而無留滯之虞，五臟六腑得到濡養(yǎng)而能行使正常的氣化功能;桂枝溫通經(jīng)脈，散寒止痛;茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)豬苓具有顯著的利尿活性，可減少醛固酮、血管加壓素等的血漿含量，產(chǎn)生利尿作用;諸藥合用，共奏益氣活血、利水消腫、標(biāo)本同治之功，為心肌代謝提供能量，減輕心肌損傷，抑制心室重構(gòu)，糾正CHF患者氣虛血瘀水停的病理狀態(tài)，提高患者活動耐量，逆轉(zhuǎn)CHF產(chǎn)生的能量代謝障礙、心室重塑等機制，實現(xiàn)CHF患者心功能的改善。

本研究結(jié)果提示，治療組UA較對照組明顯下降，說明益氣活血利水治療可降低血UA。方中澤瀉性平，味淡能利水，滲濕濁，其氣薄輕能升陽，是分清濁。如《藥品化義》所言：“此為利水第一良品”。澤瀉上可助肺肅降清潤，肺通調(diào)則水道自通，下可走膀胱之腑，助膀胱蒸騰氣液。故古人多用此藥功在治水濕泄瀉，邪從小便而去，還能滋陰清熱，則腎水得滋，消渴自愈。豬苓功在利水滲濕，如《本草求真》所言：“豬苓性雖有似澤瀉，同歸膀脫腎經(jīng)，清熱利濕，專主走資通水道”。王強[6]對當(dāng)歸拈痛丸進(jìn)行單味拆解，證明豬苓可能為降尿酸成分之一。黃芪[7]可降低血尿酸水平，對胰島素抵抗并高尿酸血癥模型大鼠具有明顯降血尿酸作用，黃芪藥渣發(fā)酵產(chǎn)物[8]能顯著降低高尿酸血癥小鼠血清中尿酸、肌酐和尿素氮水平，能顯著提高24 h尿液中尿酸和肌酐的排泄量以及尿酸的排泄分?jǐn)?shù)，具有促進(jìn)腎臟尿酸排泄的作用。薏苡仁通利腸胃，消除水腫，臨床上常用于治療水腫腳氣、脾虛泄瀉、肺癰腸癰等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，薏苡仁的水溶性物質(zhì)和醇溶性物質(zhì)[9]、澤瀉已醇提取物[10]、丹參的主要水溶性活性成分為丹酚酸A[11]都可以抑制黃嘌呤氧化酶的活性，從而發(fā)揮降尿酸的作用。方中白術(shù)、澤瀉、豬苓、茯苓、桂枝齊用[12]顯著下調(diào)高尿酸血癥動物腎臟mURAT1、mGLUT9的mRNA及蛋白表達(dá)水平，并上調(diào)mOAT1、mOCT1、mOCT2以及mOCTN2的mRNA及蛋白表達(dá)水平，從而促進(jìn)尿酸排泄，降低血清尿酸。本研究不足：樣本量小，時間短，未能明確UA與NT-proBNP之間的聯(lián)系，有待進(jìn)一步實施大樣本、多中心研究，以獲得精確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，采取益氣活血利水治療氣虛血瘀型CHF合并高尿酸血癥患者，可以改善心功能，減輕癥狀，提高LVEF，降低NT-proBNP以及UA，臨床療效較為理想。

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收稿日期：2019-12-29;修回日期：2020-02-04

編輯/錢洪飛