韓松 李紅衛(wèi) 俞鵬飛

摘要：目的? 分析經(jīng)椎旁肌間隙入路減壓融合術(shù)（TLIF）聯(lián)合消髓化核湯治療腰椎退行性疾病效果及預(yù)后。方法? 選取我院2017年8月～2019年8月收治的需行單節(jié)段腰椎TLIF術(shù)的腰椎退行性疾病患者61例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為肌間隙組、傳統(tǒng)組、聯(lián)合組。肌間隙組20例患者行經(jīng)肌間隙入路TLIF術(shù)，傳統(tǒng)組22例行傳統(tǒng)腰椎后路經(jīng)椎間孔入路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（TLIF）治療，聯(lián)合組19例患者接受經(jīng)肌間隙入路TLIF聯(lián)合消髓化核湯治療。比較各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)、術(shù)前1天、術(shù)后1天、術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分及ODI指數(shù)評(píng)分。結(jié)果? 三組術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1天及術(shù)后1個(gè)月肌間隙組VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組（P<0.05）;術(shù)后3、6個(gè)月聯(lián)合組VAS評(píng)分低于肌間隙組和傳統(tǒng)組（P<0.05）;三組術(shù)前ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、6個(gè)月肌間隙組ODI評(píng)分低于傳統(tǒng)組（P<0.05）;聯(lián)合組術(shù)后3、6個(gè)月隨訪ODI評(píng)分低于肌間隙組和傳統(tǒng)組（P<0.05）;肌間隙組和聯(lián)合組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)以及住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 肌間隙組和聯(lián)合組相較傳統(tǒng)組而言，可減少腰椎退行性疾病手術(shù)出血量、術(shù)后引流量，減輕手術(shù)患者早期腰背痛，而聯(lián)合組在聯(lián)合使用消髓化核湯后較肌間隙組可以提高術(shù)后ODI指數(shù)，鞏固遠(yuǎn)期療效，促進(jìn)功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：肌間隙入路;TLIF;消髓化核湯

Abstract：Objective? To analyze the effect and prognosis of decompressive fusion （TLIF） combined with Xiaosuihuahe Decoction in the treatment of lumbar degenerative diseases.Methods? 61 patients with degenerative diseases of the lumbar spine who needed single-segment lumbar TLIF to be treated in our hospital from August 2017 to August 2019 were selected and divided into the intermuscular space group， the traditional group and the combined group by the random number table method. 20 patients in the intermuscular space group underwent TLIF through the intermuscular space approach， 22 patients in the traditional group underwent conventional posterior lumbar intervertebral foramen approach decompression and bone graft fusion and internal fixation （TLIF）， and 19 patients in the combined group received transmuscular interstitial approach TLIF combined with Xiaosuihuahe Decoction. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， days of hospitalization， 1 day before surgery， 1 day after surgery， 1， 3， and 6 months after surgery were compared between the VAS scores and ODI index scores.Results? There was no statistically significant difference in the VAS scores between the three groups before operation （P>0.05）. The VAS scores of the muscle gap group at 1 day and 1 month after operation were lower than those in the traditional group （P<0.05）;At 3 and 6 months after surgery， the VAS score of the combined group was lower than that of the muscle gap group and the traditional group （P<0.05）; there was no statistically significant difference in the preoperative ODI scores of the three groups （P>0.05）;The ODI score of the muscle gap group was lower than that of the traditional group at 3 and 6 months after operation （P<0.05）; the ODI score of the combined group was lower than that of the muscle gap group and the traditional group at 3 and 6 months after operation （P<0.05）;The intramuscular space group and the combined group had less intraoperative blood loss and postoperative drainage volume than the traditional group，the difference was statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference between the three groups in the length of operation and the length of hospital stay （P>0.05）.Conclusion? Compared with the traditional group， the intermuscular space group and the combined group can reduce the amount of surgical bleeding and postoperative drainage of lumbar degenerative diseases， and reduce the early low back pain of the surgical patients. The intermuscular space group can improve the postoperative ODI index， consolidate the long-term efficacy， and promote functional recovery.

Key words：Muscle clearance approach;TLIF;Xiaosuihuahe Decoction

腰椎退行性疾病，包括腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥以及腰椎滑脫癥的手術(shù)均以腰部后正中入路為手術(shù)首選入路，其優(yōu)點(diǎn)是解剖結(jié)構(gòu)較為簡(jiǎn)單，容易掌握，暴露較為徹底，但其缺點(diǎn)也較為明顯，如需要廣泛剝離椎旁肌肉，出血較多，很多患者出現(xiàn)腰椎術(shù)后綜合癥（FBSS），具體表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛，腰背肌無(wú)力等。近年來(lái)，經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌之間自然間隙的肌間隙入路被越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床，該入路可有效減少醫(yī)源性椎旁肌肉損傷，有效減少術(shù)中出血，降低術(shù)后早期的腰痛程度。但是手術(shù)后期不管是采用何種手術(shù)入路，仍有部分患者出現(xiàn)腰部疼痛，活動(dòng)受限等術(shù)后并發(fā)癥狀，甚至出現(xiàn)FBSS癥狀。研究顯示[1]，消髓化核湯該方劑對(duì)于腰椎退行性疾病的保守治療具有顯著療效，該方也是我院治療腰椎退行性疾病的主要方劑?；诖?，本研究在應(yīng)用肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合運(yùn)用消髓化核湯，觀察單節(jié)段腰椎退行性疾病行肌間隙入路TLIF術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用消髓化核湯后的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院2017年8月～2019年8月收治的需行單節(jié)段腰椎TLIF術(shù)的腰椎退行性疾病患者共61例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為肌間隙組、傳統(tǒng)組、聯(lián)合組。肌間隙組男性11例，女性9例;年齡36～74歲，平均年齡（56.51±10.48）歲;腰椎管狹窄癥7例，腰椎間盤(pán)突出癥12例，腰椎滑脫癥1例。傳統(tǒng)組男性11例，女性11例;年齡39～82歲，平均年齡（57.77±12.44）歲;腰椎管狹窄癥12例，腰椎間盤(pán)突出癥9例，腰椎滑脫癥1例。聯(lián)合組男性7例，女性12例;年齡49～77歲，平均年齡（63.61±9.85）歲;腰椎管狹窄癥5例，腰椎間盤(pán)突出癥10例，腰椎滑脫癥4例。三組性別、年齡、疾病類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1肌間隙組? 患者全身麻醉后取俯臥位，適當(dāng)抬高腰橋，擴(kuò)大椎板間隙，便于操作。C臂機(jī)透視，確定節(jié)段，沿中線做一個(gè)長(zhǎng)約5 cm縱行皮膚切口，切開(kāi)皮膚皮下組織。暴露胸腰筋膜。健側(cè)旁開(kāi)棘突2～3 cm切開(kāi)胸腰筋膜，切開(kāi)部分肌膜，分離多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙。充分暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，直視下置釘。患側(cè)將椎旁肌從棘突一側(cè)剝離，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板，置入椎弓根螺釘，切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突，顯露并切除黃韌帶，牽開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根，切除椎間盤(pán)，探查松解神經(jīng)根及神經(jīng)根管，確定神經(jīng)根無(wú)受壓，根管狹窄解除后處理椎間隙，置入椎間融合器，兩側(cè)均安裝連接桿，鎖緊尾帽，沖洗后充分止血，患側(cè)置入負(fù)壓引流管一根。健側(cè)縫合肌間隙表面筋膜，患側(cè)緊密縫合椎旁肌，使其緊密貼合于棘突側(cè)。

1.2.2傳統(tǒng)組? 手術(shù)沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置釘，同上行患側(cè)TLIF術(shù)，沖洗，止血，兩側(cè)各置入一根負(fù)壓引流管，縫合筋膜層及皮下皮膚。術(shù)后嚴(yán)格臥床1周，術(shù)后兩周佩戴腰圍后下地站立行走。

1.2.3聯(lián)合組? 手術(shù)方式同肌間隙組，術(shù)后第1天開(kāi)始給予口服中藥消髓化核湯45 d組方如下：生炙黃芪各 20 g，木防己 10 g，全當(dāng)歸 10 g，川芎10 g，炒白術(shù) 10 g，炙地龍 10 g，水蛭 6 g，威靈仙 10 g，木瓜 10 g，白芥子 6 g。500 ml水煎至100 ml 早晚各1劑口服。1.3觀察指標(biāo)? 比較三組術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1、3、6個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）、手術(shù)前后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分、患者術(shù)中出血、術(shù)后引流量及手術(shù)時(shí)間。VAS評(píng)分：0～10分，0表示無(wú)痛，10表示最痛;ODI評(píng)分：總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙程度越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行？字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組VAS與ODI評(píng)分比較? 三組術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1天及術(shù)后1月肌間隙組VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組（P<0.05）;術(shù)后3、6個(gè)月聯(lián)合組VAS評(píng)分低于肌間隙組和傳統(tǒng)組（P<0.05）;三組術(shù)前ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、6個(gè)月肌間隙組ODI評(píng)分低于傳統(tǒng)組（P<0.05）;聯(lián)合組術(shù)后3、6個(gè)月ODI評(píng)分低于肌間隙組和傳統(tǒng)組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較? 肌間隙組和聯(lián)合組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)以及住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3典型案例? 患者，男性，54歲，術(shù)前檢查示L4～5節(jié)段右側(cè)巨大椎間盤(pán)突出，未合并明顯不穩(wěn)及椎管狹窄，見(jiàn)圖1A～圖1D，行L4～5TLIF，采用肌間隙入路（圖1E，圖1F），切口長(zhǎng)約5～6 cm，術(shù)中出血少，置釘視野良好，術(shù)后X線（圖1G，圖1 H）示內(nèi)固定在位滿意。

3討論

腰椎退行性疾病是目前脊柱外科常見(jiàn)疾病，針對(duì)該類疾病的手術(shù)治療椎間融合術(shù)是目前主流方式，其中后路經(jīng)椎間孔入路減壓植骨融合術(shù)應(yīng)用最廣泛。但是傳統(tǒng)后正中入路由于創(chuàng)傷較大，難免帶來(lái)術(shù)后腰痛等并發(fā)癥狀，因此越來(lái)越多的學(xué)者采用經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙入路來(lái)進(jìn)行手術(shù)操作。該入路定位清晰，各節(jié)段肌間隙至后正中線距離基本固定[3]，且該間隙內(nèi)無(wú)重要神經(jīng)血管分布[4，5]，術(shù)中鈍性分離該間隙不會(huì)造成神經(jīng)血管損傷，從而有效減少術(shù)中出血量，更不會(huì)導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)支配，造成后期肌萎縮，此點(diǎn)國(guó)內(nèi)學(xué)者已經(jīng)通過(guò)MR、肌電圖等觀察手段給予證實(shí)[6，7]。因此，經(jīng)由此間隙直達(dá)目標(biāo)節(jié)段，最大限度減少肌肉損傷，減少出血和術(shù)后疼痛，更好的維持術(shù)區(qū)脊柱穩(wěn)定性，減少腰椎術(shù)后失敗綜合征的發(fā)生。

消髓化核湯以古方防己黃芪湯和補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁而得，其功效為溫陽(yáng)通絡(luò)，補(bǔ)益氣血。此方以生炙黃芪為君藥，取補(bǔ)中益氣之功效，前期實(shí)驗(yàn)研究中已發(fā)現(xiàn)黃芪可促進(jìn)突出的髓核組織重吸收，改善腰椎間盤(pán)突出癥的癥狀[8];木防己、當(dāng)歸、白芥子是為臣藥，取其祛風(fēng)除濕、活血消腫之功效;以水蛭、地龍為佐藥，助白芥子散結(jié)通絡(luò)之功;川芎乃“血中之氣藥”，即助當(dāng)歸活血化瘀，祛瘀生新，又可行氣止痛，緩解疼痛;白術(shù)，木瓜燥濕健脾，祛濕通絡(luò);威靈仙則取其軟堅(jiān)散結(jié)消骨鯁之功，促使術(shù)后組織炎癥水腫及疤痕組織的吸收。以往的臨床研究中消髓化核湯被應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥的保守治療中，被證實(shí)可以促進(jìn)突出髓核組織的重吸收，同時(shí)可以明顯緩解癥狀，改善患者生活質(zhì)量[9，10]。

本研究中，聯(lián)合組在使用肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用消髓化核湯，各項(xiàng)指標(biāo)是三組中最令人滿意的，其原因是即使用了肌間隙入路，有效保護(hù)了椎旁肌，又聯(lián)合運(yùn)用消髓化核湯，發(fā)揮其補(bǔ)益氣血，溫陽(yáng)通絡(luò)的功效。肌間隙入路與消髓化核湯的聯(lián)合運(yùn)用，首先在最大程度減少手術(shù)損傷，有效減少椎旁組織損傷，因此其術(shù)后早期的疼痛低于傳統(tǒng)組。聯(lián)合使用消髓化核湯后發(fā)揮其溫陽(yáng)通絡(luò)作用，起到活血化瘀，利水消腫作用，使患者術(shù)后局部瘀血阻滯，肌肉腫脹等問(wèn)題一并緩解，此點(diǎn)是其他兩組不具備的，因此術(shù)后3、6個(gè)月的VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組和肌間隙組。聯(lián)合組由于與肌間隙組采用相同的手術(shù)入路，損傷程度最小化，手術(shù)出血量和術(shù)后引流量均低于傳統(tǒng)組，椎旁肌得到了有效保護(hù)，術(shù)后肌肉萎縮得以避免，康復(fù)更快，故早期ODI指數(shù)低于傳統(tǒng)組。同時(shí)使用消髓化核湯發(fā)揮補(bǔ)益氣血作用，故而氣血運(yùn)行通暢，肢體筋脈得以濡養(yǎng)，有效促進(jìn)腰背肌恢復(fù)強(qiáng)度，再加之術(shù)中有效保護(hù)，肌肉萎縮較少，對(duì)腰背肌功能恢復(fù)有雙重促進(jìn)作用，從而使得脊柱穩(wěn)定性得到了更好的維護(hù)，因此術(shù)后3、6個(gè)月的ODI指數(shù)低于肌間隙組和傳統(tǒng)組，患者康復(fù)效果更好，后期生活質(zhì)量更高。

綜上所述，肌間隙入路聯(lián)合消髓化核湯治療腰椎退行性疾病，即有效減少術(shù)中出血，減輕術(shù)后早期的疼痛癥狀，又充分緩解術(shù)后中遠(yuǎn)期的功能障礙等并發(fā)癥狀，有效減少了腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生率，中西結(jié)合，療效確切。

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收稿日期：2020-03-19;修回日期：2020-04-25

編輯/宋偉