井萬里 劉嵬

摘要：妊娠相關(guān)腰痛和盆周疼痛是妊娠期婦女的最常見病癥之一，疼痛和行動(dòng)障礙給患者生活帶來嚴(yán)重的困擾，也可影響產(chǎn)后康復(fù)和母乳喂養(yǎng)，甚至引起產(chǎn)后抑郁，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量。腰痛和盆周疼痛兩者可以單獨(dú)或合并出現(xiàn)，在治療方面有許多共同點(diǎn)，因此經(jīng)常把腰痛和盆周疼痛一起治療。本文主要對(duì)妊娠相關(guān)腰痛和盆周疼痛的治療進(jìn)展做一綜述，以期為臨床治療提供多種思路。

關(guān)鍵詞：腰痛;盆周疼痛;妊娠

Abstract：Pregnancy-related low back pain and pelvic pain are one of the most common symptoms of pregnant women. Pain and mobility impairments cause serious distress to patients' lives， and can also affect postpartum rehabilitation and breastfeeding， and even cause postpartum depression and reduce postpartum postpartum quality of life. Both low back pain and pelvic pain can occur alone or in combination， and they have many similarities in treatment. Therefore， low back pain and pelvic pain are often treated together. This article mainly reviews the progress of the treatment of pregnancy-related low back pain and pelvic pain， in order to provide a variety of ideas for clinical treatment.

Key words：Low back pain;Pelvic pain;Pregnancy

腰痛（low back pain，LBP）和盆周疼痛（pelvic girdle pain，PGP）是妊娠期間最常見的肌肉骨骼疾病，是由骨骼肌肉系統(tǒng)在妊娠期間的生理改變所致，在不同個(gè)體癥狀反應(yīng)不同，影響了孕婦日常生活，對(duì)此類孕婦的孕期生活帶來極大困擾，近年來發(fā)病率呈明顯增加趨勢(shì)，在全球范圍內(nèi)越來越引起廣泛關(guān)注[1-3]。最近的研究顯示，妊娠相關(guān)腰痛和盆周疼痛的總體發(fā)病率范圍在20%～80%，合并腰痛和盆周疼痛的發(fā)病率為50%，盆周疼痛為20%。妊娠期間出現(xiàn)腰痛的女性中約半數(shù)會(huì)持續(xù)到產(chǎn)后1年，甚至有些在產(chǎn)后3年仍然有癥狀[4，5]。隨著2016年全面二孩政策的實(shí)施，我國孕婦數(shù)量的明顯增加[6]，妊娠相關(guān)腰痛及盆周疼痛患者數(shù)量可能相應(yīng)大幅增加。既往對(duì)于妊娠相關(guān)LBP和PGP的關(guān)注較少，目前妊娠相關(guān)腰痛及盆周疼痛的臨床治療現(xiàn)狀普遍不佳，常用治療方法有運(yùn)動(dòng)治療、物理治療、藥物治療和外科治療等。本文針對(duì)妊娠相關(guān)腰痛及盆周疼痛治療進(jìn)展做一綜述，旨在為臨床診治提供理論參考。

1保守治療

1.1運(yùn)動(dòng)和支具治療? 運(yùn)動(dòng)治療妊娠相關(guān)LBP和PGP的方法主要包括抗阻訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練及核心穩(wěn)定訓(xùn)練?？棺栌?xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練運(yùn)用于妊娠期腰痛患者能顯著減輕腰部疼痛，增強(qiáng)腰部肌肉肌力量與耐力，還可以緩解妊娠期緊張焦慮情緒，且無明顯嚴(yán)重的不適癥狀[7]。Sklempe Kokic I等[8]報(bào)道的針對(duì)孕早中期的LBP和PGP患者隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，給予抗阻訓(xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練6周后疼痛和功能障礙評(píng)分均低于給予常規(guī)護(hù)理者。另有研究顯示，運(yùn)動(dòng)療法可明顯減輕腰痛疼痛和行動(dòng)障礙，水上運(yùn)動(dòng)還能顯著減少因疼痛相關(guān)的休假天數(shù)[9]，且在孕8～20周時(shí)鍛煉有助于改善妊娠相關(guān)腰痛及盆周疼痛，而孕16～20周鍛煉改善疼痛與普通孕期護(hù)理相當(dāng)[10]。Flack NA等[11]觀察了20例妊娠期骨盆痛持續(xù)至少2周的患者，穿戴彈性骨盆帶和剛性骨盆帶3周后其疼痛程度和功能障礙均明顯改善，說明彈性骨盆帶緩解疼痛效果更明顯。但另有研究顯示[12]，運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴硬腰圍及硬腰圍能緩解疼痛，但不能改善運(yùn)動(dòng)功能。

1.2針灸和物理治療? 針灸治療能夠有效緩解妊娠期女性腰背及骨盆的疼痛，且具有較高的安全性[13，14]。賈云哲[13]對(duì)比了針灸治療及一般孕期護(hù)理對(duì)妊娠期腰痛及盆周疼痛患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)針灸治療后早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率均明顯低于對(duì)照組，而分娩孕周、孕期增重、新生兒身高和體重間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明針灸比常規(guī)孕期護(hù)理及理療能顯著改善疼痛及功能。Bishop A等[14]通過治療妊娠13～31周的腰痛患者發(fā)現(xiàn)，針灸治療能顯著降低孕婦的疼痛和功能障礙評(píng)分，且無不良事件發(fā)生。研究顯示[15]，針灸比鍛煉能更有效緩解晚間盆周疼痛，且二者均較常規(guī)孕期護(hù)理更有效。對(duì)于功能性疼痛和夜間疼痛，針灸能顯著改善疼痛。對(duì)于夜間疼痛來說，深淺針灸法對(duì)于疼痛緩解無明顯差別[16]。手法整脊術(shù)或手法整脊術(shù)聯(lián)合鍛煉、教育等也能顯著改善腰部及盆周疼痛癥狀及活動(dòng)功能[17]，孕26周開始物理治療比孕20周療效更佳[18]。

1.3肌內(nèi)效貼扎技術(shù)? 肌內(nèi)效貼扎技術(shù)是一種新的非侵入性康復(fù)治療技術(shù)，國外學(xué)者報(bào)道具有減輕疼痛和消除腫脹;改善局部循環(huán)等，對(duì)于妊娠相關(guān)LBP和PGP作用顯著，可有效改善活動(dòng)能力及腰部及盆周疼痛，近期及遠(yuǎn)期療效良好[19-21]，最快治療5 d即可顯效[19]。研究發(fā)現(xiàn)[22，23]，經(jīng)過肌內(nèi)效貼治療不同孕期的妊娠患者，其疼痛及功能障礙程度均可得到明顯減輕，而應(yīng)用肌內(nèi)效貼扎技術(shù)不僅能緩解腰椎疼痛，改善功能障礙，而且還能使腰椎活動(dòng)范圍和軀干角大小均得到顯著改善[24-26]。

1.4其他? 除了上述方法單獨(dú)使用以外，許多研究認(rèn)為聯(lián)合療法療效更佳[7，24，27，28]，采用心理疏導(dǎo)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，抗阻訓(xùn)練聯(lián)合有氧訓(xùn)練，肌內(nèi)效貼扎技術(shù)聯(lián)合心理支持療法，個(gè)性化健康教育、心理疏導(dǎo)聯(lián)合穴位神經(jīng)刺激療法等，均對(duì)妊娠相關(guān)LBP和PGP的疼痛及功能改善有明顯療效。

2藥物治療

美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)對(duì)胎兒致畸相關(guān)的影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。A類安全性最高，X類為妊娠期禁用藥物，A類到X類安全性遞減。

2.1 NSAIDs類藥物和對(duì)乙酰氨基酚? NSAIDs類藥物和對(duì)乙酰氨基酚是治療腰痛及盆周疼痛做常用的藥物之一。NSAIDs類藥物（如布洛芬和萘普生）在孕早期和孕中期為安全性C類，但在孕晚期有關(guān)胎兒用藥風(fēng)險(xiǎn)已得到證實(shí)，屬于安全性D類藥物。動(dòng)脈導(dǎo)管在胎兒的血液循環(huán)過程中的作用十分關(guān)鍵，如果在這個(gè)時(shí)期或者這個(gè)時(shí)期前后使用NSAIDs類藥物，可以導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管過早關(guān)閉，引起肺動(dòng)脈高壓。因此，妊娠期間使用NSAIDs類應(yīng)該限制在短期使用，使用時(shí)機(jī)應(yīng)在妊娠早期和中期。全量的阿司匹林是妊娠期安全性D類藥物，因其會(huì)導(dǎo)致胎兒圍產(chǎn)期死亡率升高、新生兒出血、出生體重下降、妊娠期和產(chǎn)程延長、可能的出生缺陷等在早中晚期均禁用。然而，低劑量的阿司匹林可用于妊娠期，不會(huì)造胎兒畸形和主要的發(fā)育缺陷?？诜蛑蹦c給藥的對(duì)乙酰氨基酚屬于安全性B類藥物，因其對(duì)胎兒不致畸，是輕度的腰痛的首選止痛劑，而靜脈給藥則為C類。相對(duì)于NSAIDs類藥物，對(duì)乙酰氨基酚安全性更高，故治療妊娠相關(guān)盆周疼痛首選，其次是NSAIDs類藥物[29]。

2.2肌松劑? 肌松劑中最常用的是環(huán)苯扎林和美索巴莫。環(huán)苯扎林是安全性B類藥物，妊娠期可以使用。但美索巴莫是C類藥物，應(yīng)避免使用，其胎兒風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。

2.3阿片類鎮(zhèn)痛藥? 阿片類藥物可用于嚴(yán)重的妊娠期疼痛。可待因是安全性C類藥物，會(huì)導(dǎo)致胎兒呼吸系統(tǒng)畸形風(fēng)險(xiǎn)。圍產(chǎn)期協(xié)作項(xiàng)目組織（the collaborative perinatal project）發(fā)現(xiàn)妊娠期使用氫可酮、哌替啶、美沙酮、嗎啡或羥考酮和胎兒先天畸形不存在相關(guān)性，以上這些藥物，還包括芬太尼和氫化嗎啡酮均屬安全性B類藥物。但所有阿片類鎮(zhèn)痛藥如果使用時(shí)間較長或短期內(nèi)大量服用則都屬于安全性D類藥物。

2.4抗生素? 氨芐青霉素，頭孢菌素等術(shù)前抗生素是妊娠期安全性B類藥物，可以在進(jìn)行脊柱手術(shù)的孕婦中預(yù)防使用。氨基糖甙類中的阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素雖為C類藥，但有耳、腎毒性，妊娠期應(yīng)用后可使嬰兒出現(xiàn)聽力障礙，故孕期禁用[30]。

2.5類固醇類藥物? 盡管在妊娠期單次使用硬膜外類固醇藥物對(duì)胎兒風(fēng)險(xiǎn)較低，然而是否能使用此類藥物還存在爭議，但是患者出現(xiàn)與神經(jīng)根壓迫一致的神經(jīng)癥狀，如單側(cè)腱反射消失，節(jié)段性支配區(qū)感覺或運(yùn)動(dòng)損害時(shí)，硬膜外可以使用類固醇激素，且不管單次給藥還是延時(shí)給藥，硬膜外鎮(zhèn)痛治療妊娠期盆周疼痛均有良好療效[5]。

2.6中藥類? 中藥尚未進(jìn)行安全性分類，成分復(fù)雜，甚至有些組方或配伍機(jī)制研究不明，故在妊娠期應(yīng)慎用。有些中藥藥理方面研究發(fā)現(xiàn)在妊娠過程存在風(fēng)險(xiǎn)，如大青葉有直接興奮子宮平滑肌的作用，量大可導(dǎo)致早產(chǎn);板藍(lán)根和大青葉屬同類植物，也應(yīng)慎用。穿心蓮可導(dǎo)致流產(chǎn)，孕早期禁用。六神丸可引起子宮收縮，引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，孕婦禁用。而國內(nèi)有研究報(bào)道中藥對(duì)于產(chǎn)后腰痛有滿意的療效，給藥途徑包括口服、熏洗、熱燙等方法[31，32]，但具體機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

3手術(shù)治療

一般情況下，疼痛不應(yīng)該是常規(guī)脊柱疾病患者手術(shù)的唯一適應(yīng)證。然而，如果疼痛無法忍受的或保守治療無效，以及（或）神經(jīng)出現(xiàn)壓迫情況下，可以在妊娠期間進(jìn)行手術(shù)。妊娠34周后必須要決定是否在分娩前進(jìn)行腰椎手術(shù)。孕34周前孕婦有進(jìn)行性神經(jīng)功能損害，在妊娠34周時(shí)，分娩應(yīng)該使用皮質(zhì)類固醇，并且和產(chǎn)科醫(yī)生共同制訂腰椎減壓手術(shù)計(jì)劃。在非常緊急的情況下，分娩和脊柱手術(shù)可以在一次麻醉下同時(shí)完成。如果考慮到在產(chǎn)前進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)該告知產(chǎn)婦和胎兒的利弊[33，34]。妊娠早期的手術(shù)體位可以采取俯臥位，在妊娠中期可以采用左側(cè)臥或右側(cè)臥位（取決于損害的側(cè)別），在妊娠晚期因?yàn)橛覀?cè)臥位會(huì)導(dǎo)致下腔靜脈壓迫可以采用左側(cè)臥位。如果在妊娠晚期患者左側(cè)臥位手術(shù)時(shí)，手術(shù)部位位于下方，手術(shù)床可以向助手側(cè)傾斜以使術(shù)野暴露良好[33]。硬膜外麻醉時(shí)間一般適合較短時(shí)間的脊柱手術(shù)，長時(shí)間的脊柱手術(shù)，如融合等可以使用全麻。孕20周之前不建議進(jìn)行術(shù)中胎兒心臟監(jiān)護(hù)，在孕20～23周進(jìn)行術(shù)中胎兒心臟監(jiān)護(hù)指征不明確，而在妊娠23周后建議進(jìn)行術(shù)中胎兒心臟監(jiān)護(hù)，有利于發(fā)現(xiàn)胎兒潛在的異常情況，以便產(chǎn)科醫(yī)師采取緊急措施保護(hù)胎兒，但以上觀點(diǎn)仍存在爭議。

4總結(jié)

妊娠相關(guān)LBP和PGP是妊娠期及產(chǎn)后一種較為常見的病理狀態(tài)，通常被認(rèn)為是正常妊娠的一部分，部分患者出現(xiàn)的疼痛癥狀及功能障礙是長期的、逐漸弱化的結(jié)果，而部分患者的癥狀及由此帶來的功能障礙非常嚴(yán)重，顯著影響正常的工作和生活。由于我國傳統(tǒng)觀念影響，許多妊娠及產(chǎn)后LBP和PGP患者排斥影像學(xué)檢查、藥理學(xué)或手術(shù)等正規(guī)的治療方法，使得我國目前妊娠相關(guān)LBP和PGP的治療滿意度較差。目前國內(nèi)外治療方法較多，包括運(yùn)動(dòng)療法、針灸治療、推拿整脊技術(shù)、物理治療、支具固定、心理干預(yù)、藥物及手術(shù)治療。有效識(shí)別妊娠相關(guān)LBP和PGP，根據(jù)不同妊娠階段及不同病理特點(diǎn)可采取不同治療方案，據(jù)此做到規(guī)范和個(gè)體化，不僅會(huì)將大大緩解患者癥狀，還能防止出現(xiàn)長期后遺癥;同時(shí)應(yīng)開展這一疾患治療方法的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，為臨床治療提供更多證據(jù)，這對(duì)妊娠相關(guān)LBP和PGP的患者具有十分重要的意義。

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收稿日期：2020-04-11;修回日期：2020-05-18

編輯/肖婷婷