周宇林 鄭秋平 華偉 萬(wàn)頌 習(xí)明

【摘要】 目的：探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP），經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（transurethral plasma bipolar resection of prostate，TUPKP）及經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（holmium laser transurethral enucleation of the prostate，HoLEP）治療良性前列腺增生患者的效果及對(duì)前列腺功能的影響。方法：選取2015年1月-2019年1月于本院診治的良性前列腺增生患者150例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，每組50例。A組行TURP治療，B組行TUPKP治療、C組行HoLEP治療，比較三組的術(shù)中與術(shù)后情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪6個(gè)月，比較三組尿流動(dòng)力學(xué)、前列腺功能及生活質(zhì)量（QOL）。結(jié)果：三組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組的術(shù)中出血量、住院時(shí)間及留置導(dǎo)尿管時(shí)間均低于A、B組，而手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于A、B組（P<0.05）。B組的術(shù)中出血量、住院時(shí)間及留置導(dǎo)尿管時(shí)間均低于A組，而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于A組（P<0.05）。隨訪6個(gè)月后，三組殘余尿量均低于術(shù)前、而最大尿流率（Qmax）均高于術(shù)前（P<0.05）。隨訪6個(gè)月后，三組國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）評(píng)分均低于術(shù)前，而QOL評(píng)分均高于術(shù)前（P<0.05）。三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：TURP、KPRP、HoLEP三種手術(shù)方式對(duì)良性前列腺增生的治療效果相當(dāng)，但HoLEP手術(shù)方式可縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，更加安全，在臨床上可根據(jù)患者具體情況選擇合適的手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 TURP TUPKP HoLEP 良性前列腺增生 前列腺功能

[Abstract] Objective： To investigate the effects of transurethral resection of the prostate （TURP）， transurethral plasma bipolar resection of prostate （TUPKP） and holmium laser transurethral enucleation of the prostate （HoLEP） on benign prostatic hyperplasia （BPH） and their effects on prostatic function. Method： A total of 150 patients with BPH treated in our hospital from January 2015 to January 2019 were selected. They were divided into groups A， B and C according to the random number table method， with 50 patients in each group. Group A was treated with TURP， group B was treated with TUPKP， and group C was treated with HoLEP. Intraoperative and postoperative conditions and complications were compared among the three groups. 6 months of follow-up， urine flow mechanics， prostate function and quality of life （QOL） were compared among the three groups. Result： There were significant differences among the three groups in the amount of intraoperative bleeding， operation time， indwelling catheter time and hospitalization time （P<0.05）. The amount of intraoperative bleeding， hospitalization time and indwelling catheter time in group C were lower than those in group A and B， while the operation time was higher than that in group A and B （P<0.05）. The amount of intraoperative bleeding， hospitalization time and indwelling catheter time in group B were lower than those in group A， while the operation time was higher than that in group A （P<0.05）. After 6 months follow-up， the residual urine volume and the maximum urine flow rate （Qmax） among the three groups were lower than those before surgery （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the international prostate symptom score （IPSS） among the three groups were lower than those before surgery， while the QOL score among the three groups were higher than those before surgery （P<0.05）. There were significant differences in the incidence of complications among the three groups （P<0.05）. Conclusion： TURP， KPRP and HoLEP have similar effects on the treatment of benign prostatic hyperplasia. However， HoLEP can shorten the length of hospital stay， reduce intraoperative blood loss， and be safer. Therefore， appropriate surgeries can be selected clinically according to the specific conditions of patients.

[Key words] TURP TUPKP HoLEP Benign prostatic hyperplasia Prostate function

First-authors address： Huadu District Peoples Hospital， Guangzhou 510800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.013

良性前列腺增生是一種常見(jiàn)的男性疾病，在老年人中具有較高的發(fā)病率，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、夜尿增多等，病理表現(xiàn)為前列腺上皮、間質(zhì)細(xì)胞的廣泛增生，前列腺體增大后壓迫前列腺的尿道部，膀胱出口梗阻導(dǎo)致排尿困難，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[1-4]。臨床上治療方法主要有藥物與手術(shù)治療，藥物治療的效果并不滿意，手術(shù)治療仍是重要的治療方法。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是良性前列腺增生首選治療方法，但隨著新技術(shù)的不斷發(fā)展，新的手術(shù)方法不斷涌現(xiàn)，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（transurethral plasma bipolar resection of prostate，TUPKP）、經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（holmium laser transurethral enucleation of the prostate，HoLEP）等手術(shù)方式在臨床上逐漸應(yīng)用[5-6]。本研究探討這三種手術(shù)方法的治療效果及對(duì)前列腺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2019年1月在本院診治的良性前列腺增生患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合良性前列腺增生的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）血清前列腺特異抗原（PSA）水平<4 ng/mL;（3）均行直腸指檢診斷為前列腺增生;（4）均具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙者;（2）有凝血功能障礙者;（3）有前列腺惡性腫瘤者;（4）未行前列腺增生手術(shù);（5）有神經(jīng)、精神障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，各50例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組行TURP治療，使用德國(guó)KarlStorz電切鏡，患者取膀胱截石位，麻醉消毒鋪巾，使用經(jīng)尿道單級(jí)前列腺電切術(shù)的電凝功率設(shè)置為60～80 W，電切功率設(shè)置為160～80 W，進(jìn)鏡之后觀察尿道、精阜、前列腺以及膀胱，近端以膀胱頸作為開(kāi)始切除的標(biāo)志，遠(yuǎn)端以精阜作為終止界限，外周切到前列腺的包膜。先在6點(diǎn)處切取縱行標(biāo)志溝，選擇起點(diǎn)和止點(diǎn)的深度，在12點(diǎn)處切取縱行標(biāo)志溝，直達(dá)包膜。按照順時(shí)針、逆時(shí)針?lè)较蛞来吻谐錾膬蓚?cè)葉腺體達(dá)包膜，最后修整前列腺的尖部。手術(shù)完成后放置F20-F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注0.9%氯化鈉溶液30 mL。手術(shù)后使用三腔導(dǎo)尿管注入0.9%氯化鈉溶液間斷沖洗膀胱至尿色清亮，導(dǎo)尿管保留1周。B組行TUPKP治療，使用英國(guó)Gyrus雙極等離子汽化切割系統(tǒng)，雙極電凝的功率設(shè)置為80 W，電切的功率設(shè)置為160 W，具體步驟同TURP。C組行HoLEP治療，使用美國(guó)LUMINS大功率鈥激光系統(tǒng)，能量為1.5～2.0 J/s，頻率設(shè)置為40～50 Hz，總功率60～100 W，手術(shù)使用改良的剜除方法，先在精阜的周圍找到前列腺的包膜，然后沿前列腺包膜向兩側(cè)方法將兩側(cè)葉推開(kāi)，在精阜的前方離斷前列腺，沿著包膜向膀胱頸部推進(jìn)，使前列腺向膀胱內(nèi)懸浮，然后分別從左右兩葉向12點(diǎn)的方向剜除，使用組織粉碎器將剜除的組織吸出，最后留置導(dǎo)尿管。手術(shù)后沖洗膀胱至尿色清亮。所有患者在圍手術(shù)期均給予環(huán)丙沙星（生產(chǎn)廠家：宜昌三峽制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H10950211，規(guī)格：2 mL︰0.2 g）0.4 g靜滴，2次/d，預(yù)防治療2 d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較三組術(shù)中與術(shù)后情況。包括術(shù)中出血量、手術(shù)的時(shí)間、膀胱沖洗的時(shí)間、留置導(dǎo)尿管的時(shí)間及住院時(shí)間。（2）比較三組尿流動(dòng)力學(xué)比較。術(shù)前與隨訪6個(gè)月后三組使用成都威信ZNC961A智能尿流率測(cè)定儀檢測(cè)最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax），檢測(cè)完最大尿流率后使用BladderScan BVI6100型膀胱容量測(cè)定儀測(cè)量殘余尿量。（3）比較三組前列腺功能與生活質(zhì)量（quality of life，QOL）。術(shù)前與隨訪6個(gè)月后采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）評(píng)估三組前列腺功能，包括7個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題0～5分，總分為0～35分，分?jǐn)?shù)越高癥狀就越嚴(yán)重。QOL評(píng)分包括社會(huì)維度（2項(xiàng)）、疾病維度（3項(xiàng)）、心理維度（2項(xiàng)）、生理維度（3項(xiàng)）、滿意維度（2項(xiàng)），每項(xiàng)0～5分，總分0～60分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量就越好。（4）比較三組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿失禁、術(shù)后繼發(fā)出血、膀胱刺激征、薄膜穿孔等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組年齡58～77歲，平均（68.4±3.7）歲;病程0.5～11年，平均（5.6±0.7）年;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕河?2例，糖尿病有9例，冠心病有14例;PSA水平（2.3±0.6）ng/mL;前列腺體積為（57.8±8.5）mL;殘余尿量為（129.4±17.9）mL。

B組年齡55～76歲，平均（67.9±3.3）歲;病程0.5～12年，平均（5.8±0.4）年;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕河?5例，糖尿病有12例，冠心病有16例;PSA水平為（2.4±0.5）ng/mL;前列腺體積為（57.2±8.9）mL;殘余尿量為（129.6±17.3）mL。C組年齡53～75歲，平均（67.0±3.5）歲;病程0.5～10年，平均（5.3±0.8）年;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕河?1例，糖尿病有10例，冠心病有14例;PSA水平為（2.7±0.7）ng/mL;前列腺體積為（57.1±8.9）mL;殘余尿量為（129.9±17.1）mL。三組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組術(shù)中及術(shù)后情況比較 三組切除組織的體積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中C組的術(shù)中出血量、住院時(shí)間及留置導(dǎo)尿管時(shí)間均低于A、B組，而手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于A、B組（P<0.05）;B組的術(shù)中出血量、住院時(shí)間及留置導(dǎo)尿管時(shí)間均低于A組，而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 三組尿流動(dòng)力學(xué)比較 術(shù)前與隨訪6個(gè)月后，三組殘余尿量與Qmax比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪6個(gè)月后，三組殘余尿量均低于術(shù)前、而Qmax均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 三組前列腺功能及QOL比較 術(shù)前與隨訪6個(gè)月后，三組IPSS與QOL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪6個(gè)月后，三組IPSS評(píng)分均低于術(shù)前，QOL評(píng)分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組有2例出現(xiàn)尿失禁，2例發(fā)生膀胱刺激征，2例發(fā)生術(shù)后繼發(fā)出血，有1例出現(xiàn)包膜穿孔，有1例發(fā)生尿道狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%（8/50）;B組有2例發(fā)生尿失禁，1例發(fā)生膀胱刺激征，1例發(fā)生術(shù)后繼發(fā)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%（4/50）;C組有1例發(fā)生膀胱刺激征，并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%（1/50）。三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.779，P=0.034）。

3 討論

良性前列腺增生是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率與年齡有較大的關(guān)系，隨著年齡增大發(fā)病率逐漸升高，是引起老年男性排尿障礙的常見(jiàn)疾病。常見(jiàn)癥狀為下尿路梗阻，如果不能及時(shí)緩解癥狀，可引起患者的逼尿肌不穩(wěn)定，輸尿管反流甚至腎損傷等，因此要及時(shí)治療[7-10]。手術(shù)治療對(duì)于藥物治療不能緩解的患者有重要意義，目前臨床上主要有TURP、KPRP及HoLEP手術(shù)方式，本研究探討上述三種手術(shù)方式治療良性前列腺增生患者的效果及對(duì)前列腺功能的影響。

TURP雖然可以有效緩解患者的尿路梗阻癥狀，但是該手術(shù)方法使用高溫電切的方式，可使前列腺的周圍組織受到熱損傷，易發(fā)生電切綜合征、尿外滲等并發(fā)癥[11-13]。TUPKP在臨床上應(yīng)用逐漸增多，原理是高熱能等離子球是由自身的附帶回路電極和電切環(huán)的工作電極功能形成，可較快的切除手術(shù)部位的組織，可發(fā)生電氣化，具有快速、有效止血作用，保證手術(shù)視野的清晰。而且手術(shù)部位局部溫度為40～70℃，對(duì)組織的熱損傷較少，前列腺包膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)降低，使手術(shù)更加安全[14-16]。HoLEP手術(shù)方式的工作介質(zhì)為鈥，鈥激光是一種新型的高能脈沖激光，利用激光的能量，可實(shí)現(xiàn)無(wú)血切割，術(shù)中的出血量較少[17-18]。鈥激光對(duì)組織的穿透較淺，熱損傷較少，避免損傷深層組織[19-20]。本研究結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月后，三組殘余尿量均低于術(shù)前、而Qmax均高于術(shù)前（P<0.05），三組殘余尿量與Qmax比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪6個(gè)月后，三組IPSS評(píng)分均低于術(shù)前，而QOL評(píng)分均高于術(shù)前（P<0.05），三組IPSS與QOL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明三種手術(shù)方式的治療效果相當(dāng)，均可有效的治療良性前列腺增生患者，可改善患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，C組的術(shù)中出血量、住院時(shí)間及留置導(dǎo)尿管時(shí)間均低于A、B組，而手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于A、B組（P<0.05）。B組的術(shù)中出血量、住院時(shí)間及留置導(dǎo)尿管時(shí)間均低于A組，而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于A組（P<0.05）。說(shuō)明HoLEP較其他兩種手術(shù)方式出血更少，留置導(dǎo)尿管時(shí)間與住院時(shí)間更短?？赡苁且?yàn)槭褂免€激光剜除時(shí)可在包膜上對(duì)血管根部止血，止血效果更好，使出血量減少。HoLEP對(duì)病變部位的處理更加細(xì)微，對(duì)增生的前列腺組織切除較完整，不損傷其他部位組織，因而安全性較高。在本研究中TUPKP并發(fā)癥發(fā)生較TURP少，可能是因?yàn)榻?jīng)尿道等離子電切術(shù)可在組織表面形成1 mm厚度的凝固層，從而減少出血和電切綜合征的發(fā)生。

綜上所述，TURP、KPRP、HoLEP三種手術(shù)方式對(duì)良性前列腺增生的治療效果相當(dāng)，但是HoLEP手術(shù)可縮短患者住院時(shí)間，減少出血量，更加安全，在臨床上可根據(jù)患者具體情況選擇合適的手術(shù)。

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（收稿日期：2019-11-19） （本文編輯：田婧）