婁俠儒 吳翔 胡桂芳 李萍

摘要：目的? 探討早期床邊徒手盲插鼻腸管幽門后喂養(yǎng)在重癥腦血管病患者中的臨床價(jià)值。方法? 選擇我院2019年1～12月收治的重癥腦血管病患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（37例）與對(duì)照組（35例），對(duì)照組經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察組采取床邊徒手盲插鼻腸管幽門后喂養(yǎng)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。比較兩組治療第3、7及14天的營養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、前蛋白和血紅蛋白水平）、營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸情況（機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和28 d死亡率）。結(jié)果? 治療第3天，兩組白蛋白、前蛋白、血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療第7、14天，觀察組白蛋白、前蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但血紅蛋白水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為40.54%，低于對(duì)照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間分別為（162.23±50.37）h和（14.05±1.96）d，均短于對(duì)照組的（204.32±59.21）h和（15.78±2.08）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組28 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 早期床邊徒手盲插鼻腸管幽門后喂養(yǎng)在重癥腦血管患者中的應(yīng)用效果優(yōu)于鼻胃管，有助于改善患者營養(yǎng)水平，加快患者恢復(fù)，減少住院時(shí)間，安全性較高，值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營養(yǎng);盲插鼻腸管;幽門后喂養(yǎng);重癥腦血管病

中圖分類號(hào)：R459.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.024

文章編號(hào)：1006-1959（2020）13-0090-03

Application Value of Early Post-pyloric Feeding in Patients with Severe Cerebrovascular Disease

LOU Xia-ru1，WU Xiang1，HU Gui-fang2，LI Ping1

（Department of Intensive Medicine1，Department of Nutrition2，Central Hospital of Chancheng District，F(xiàn)oshan 528031，

Guangdong，China）

Abstract：Objective To explore the clinical value of early bedside blind insertion of nasal enteral tube and pylorus in patients with severe cerebrovascular disease.Methods 32 patients with severe cerebrovascular disease admitted to our hospital from January to December 2019 were selected and divided into observation group （37 cases） and control group （35 cases） according to random number table method.The control group was given enteral nutrition through the nasogastric tube， and the observation group was fed blindly by the bedside and inserted into the pylorus of the nasointestinal tube for enteral nutrition.Comparison of nutritional indicators （albumin， preprotein and hemoglobin levels）， incidence of nutritional support-related complications and outcomes （mechanical ventilation time， ICU hospital stay and 28-day mortality rate） on the 3rd， 7th and 14th days of treatment between the two groups.Results? On the third day of treatment， there was no statistically significant difference in the levels of albumin， preprotein， and hemoglobin between the two groups （P>0.05）; On the 7th and 14th days of treatment， the levels of albumin and preprotein in the observation group were higher than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）， but compared with the control group， the difference in hemoglobin level was not statistically significant （P>0.05）; The incidence of nutritional support-related complications in the observation group was 40.54%， lower than 77.14% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time of the observation group were （162.23±50.37）h and （14.05±1.96） d， both shorter than （204.32±59.21） h and （15.78±2.08） d of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; 28-day mortality rate between the two groups was not statistically significant Significance （P>0.05）.Conclusion? Early bedside blind hand insertion of nasointestinal tube and pylorus feeding in patients with severe cerebrovascular disease is better than nasogastric tube， which can improve the nutritional level of patients， accelerate the recovery of patients， reduce the length of hospitalization， and has high safety. It is worth applying.

Key words：Enteral nutrition;Blind insertion of the nasointestinal tube;Post-pyloric feeding;Severe cerebrovascular disease

重癥腦血管?。╯evere cerebrovascular disease）是重癥監(jiān)護(hù)室常見的危重疾病，具有較高的死亡率，主要表現(xiàn)為急性意識(shí)障礙、吞咽功能障礙等，可導(dǎo)致患者無法自主進(jìn)食，故患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，需盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以保證機(jī)體熱量供給，減少低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，還可以降低患者的死亡率和致殘率[1，2]。但重癥腦血管病患者容易出現(xiàn)胃腸動(dòng)力功能障礙，傳統(tǒng)使用鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，容易產(chǎn)生胃潴留、嘔吐等并發(fā)癥，難以達(dá)到目標(biāo)能量，甚至可能引起反流和誤吸，導(dǎo)致肺炎。有研究證實(shí)，經(jīng)鼻腸管進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)對(duì)吞咽功能障礙患者可有效避免反流和誤吸等相關(guān)并發(fā)癥[3，4]。為驗(yàn)證其效果，本研究選擇我院2019年1～12月收治的重癥腦血管病患者72例，探討早期床邊盲插鼻腸管幽門后喂養(yǎng)在重癥腦血管患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院ICU2019年1～12月收治的重癥腦血管病患者72例，均符合《中國重癥腦血管病管理共識(shí)2015》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即導(dǎo)致患者神經(jīng)功能重度損害，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙的腦血管病[5]。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（37例）與對(duì)照組（35例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過，患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥腦血管病的定義，且GCS評(píng)分≤8分，NIHSS評(píng)分≥17分，需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣;②患者起病72 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重肝腎功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、消化道出血、消化道穿孔、腸梗阻、腹瀉急性期、晚期腫瘤的患者;②妊娠或哺乳期婦女。

1.3方法? 兩組入院后按《中國重癥腦血管病管理共識(shí)2015》[5]治療規(guī)范進(jìn)行管理，包括氣道、血壓、體溫、疼痛、血糖、血壓、血紅蛋白等方面的管理。觀察組在入院24 h內(nèi)采用蘇州亞新鼻腸管（蘇械注準(zhǔn)20142660494）在床邊盲插鼻腸管至幽門后，具體操作：置管前15～30 min先肌注甲氧氯普胺10 mg。置管時(shí)患者取半臥位，通過鼻腔置管至50 cm時(shí)抽取液體或向管道內(nèi)打入空氣后腹部聽診胃部氣過水音，以確定管道在胃部。至50～70 cm處遇阻力等待蠕動(dòng)，再遇阻力可以打氣，90～100 cm后判斷導(dǎo)管位置。判斷位置：①打液法：打液再回抽（回抽液體少于打入液體的1/3，考慮為腸腔）;②打入液體抽出液體，用pH試紙?jiān)囼?yàn)（pH≥7考慮為腸腔）。確定通過幽門后進(jìn)入十二指腸，繼續(xù)緩慢推送導(dǎo)管至105 cm以上，最后查床邊腹部X線確定鼻腸管位置后進(jìn)行幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對(duì)照組患者在入院24 h內(nèi)采用傳統(tǒng)鼻胃管置管方法，將鼻胃管自鼻腔緩緩插入，通過抽取液體或是向管道內(nèi)打入空氣后腹部聽診胃部氣過水音，以確定管道在胃后進(jìn)行幽門上方腸內(nèi)營養(yǎng)支持。兩組患者均通過營養(yǎng)科根據(jù)患者具體情況配置相應(yīng)的營養(yǎng)制劑，設(shè)定目標(biāo)能量，目標(biāo)能量供給可參照Harris-Benedict公式計(jì)算，使用多功能營養(yǎng)泵進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。滴速由30～40 ml/h開始，逐漸增加至50～100 ml/h，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加營養(yǎng)制劑用量以達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。

1.4觀察指標(biāo)? ①比較兩組治療第3、7、14天后營養(yǎng)狀態(tài)：使用白蛋白、前蛋白和血紅蛋白水平評(píng)估;②比較兩組營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括新發(fā)肺炎、惡心嘔吐、胃潴留反流（胃潴留指進(jìn)食4～6 h后胃內(nèi)容物超過200 ml或者有反流現(xiàn)象）和腹瀉（指排稀爛或水樣便、腸鳴音亢進(jìn)、每天排便>3次）;③觀察兩組患者轉(zhuǎn)歸情況，包括機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和28 d死亡率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，采用 Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩兩比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較用？字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較? 治療第3天，兩組白蛋白、前蛋白、血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療第7、14天，觀察組白蛋白、前蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但血紅蛋白水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較? 觀察組新發(fā)肺炎、胃潴留反流、惡心嘔吐、腹瀉均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組治療轉(zhuǎn)歸情況比較? 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組28 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

對(duì)于重癥腦血管病患者的營養(yǎng)支持有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，或者兩者相結(jié)合。目前認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體的生理，腸內(nèi)營養(yǎng)可有效維護(hù)腸道的屏障功能，只要胃腸道解剖與功能允許，且能安全使用，就應(yīng)該首選腸內(nèi)營養(yǎng)[6，7]。由于重癥腦血管患者往往存在意識(shí)障礙及吞咽功能障礙，多不能經(jīng)口進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，通常選擇鼻胃管營養(yǎng)，但食物進(jìn)入胃后，由于患者疾病本身、臥床或者使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等因素影響，常引起胃腸動(dòng)力功能障礙，容易發(fā)生腹脹、胃潴留、反流，甚至出現(xiàn)誤吸導(dǎo)致肺炎等并發(fā)癥，無法保證目標(biāo)能量。鼻腸管置管幽門后喂養(yǎng)可將營養(yǎng)液送達(dá)小腸，避免營養(yǎng)液在胃內(nèi)引起胃潴留，有利于營養(yǎng)液的吸收，有效保證目標(biāo)能量。研究表明[8，9]，采用幽門后喂養(yǎng)可顯著降低腦血管病患者上述并發(fā)癥的發(fā)生，且對(duì)有吞咽障礙的腦血管病患者來說是一種有效的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，并作為優(yōu)先選擇。本研究使用的亞新鼻腸管床邊盲插技術(shù)可實(shí)現(xiàn)離開胃鏡，到達(dá)幽門后成功率高，高于同類盲插技術(shù)方法，同時(shí)可以解決傳統(tǒng)幽門后喂養(yǎng)管的放置耗時(shí)長、費(fèi)用高、需胃鏡輔助放置等特殊設(shè)備的問題。

本研究顯示，在治療第3天雖然兩組中各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比，有輕度下降趨勢(shì)，但是兩組患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與選取患者均為重癥患者，機(jī)體蛋白消耗大，且腸內(nèi)營養(yǎng)需要從小劑量開始逐漸增加，患者尚未得到有效的營養(yǎng)支持有關(guān)。在治療第7天和第14天，兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均有所回升，觀察組白蛋白、前蛋白水平高于對(duì)照組水平，且觀察組患者新發(fā)肺炎、胃潴留反流、惡心嘔吐、腹瀉的發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示鼻腸管幽門后喂養(yǎng)較鼻胃管的腸道耐受性更好，使患者更容易達(dá)到目標(biāo)能量，利于營養(yǎng)液的吸收，降低分解代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，有效改善患者營養(yǎng)狀況，同時(shí)，觀察組營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，更有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的有效實(shí)施。另外，觀察組機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，提示鼻腸管減少了感染發(fā)生，改善了患者肺換氣功能，并通過有效的營養(yǎng)支持而增強(qiáng)了呼吸肌的肌力，從而減少危重患者的機(jī)械通氣時(shí)間。另外，兩組28 d死亡率基本一致可能與營養(yǎng)支持只是重癥腦血管患者治療的一部分，其死亡率受多種因素影響有關(guān)。

綜上所述，早期床邊盲插鼻腸管幽門后喂養(yǎng)對(duì)重癥腦血管病患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是安全有效的，可減少腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥，并縮短機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間。

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收稿日期：2020-04-11;修回日期：2020-04-20

編輯/成森

作者簡介：婁俠儒（1982.9-），男，廣東肇慶人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事危重病診療工作