王 佳，楊素君（通訊作者），李 瑩

（邯鄲市中心醫(yī)院CT 室 河北 邯鄲 056001）

射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）是原發(fā)性肝癌微創(chuàng)治療方法之一。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)消融療效、盡早發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤，有助于實(shí)施再次治療，提高患者的生存期。選擇合適的影像學(xué)方法，成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)；隨著MRI 在臨床的廣泛應(yīng)用，對(duì)腫瘤射頻消融后殘留及復(fù)發(fā)的研究越來(lái)越多[1-3]；本文通過(guò)對(duì)在我院治療及行MRI 檢查的47 例原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行分析，從而總結(jié)MRI 對(duì)肝癌RFA 術(shù)的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2019 年6 月在我院進(jìn)行射頻消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌的46 例，其中男性37 例，女性9 例，年齡41 ～73 歲，平均年齡（53.2±3.1）歲。所有患者均經(jīng)穿刺病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌，術(shù)前未接受任何形式的治療。

1.2 檢查方法

采用GE Discovery 3.0T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀進(jìn)行掃描，8 通道腹部專用線圈。取頭先進(jìn)仰臥位，體部線圈上部與劍突平齊。所有患者射頻消融術(shù)前及3 個(gè)月后均進(jìn)行MRI 檢查，掃描序列包括常規(guī)MRI 軸位平掃、DWI 掃描及T1WI增強(qiáng)掃描，（1）軸位T1WI 平掃：TR/TE 1395.1/47.5ms，層厚、層間距分別為6.0mm 和1.0mm：（2）軸位壓脂T2WI：TR4000ms，視野36×36，層厚、層間距分別為6.0mm和1.0mm；（3）DWI 掃描：選擇b=800s/mm2；（4）LAVA 增強(qiáng)掃描，應(yīng)用對(duì)比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.1 ～0.3mmol/kg，注射速率2.0ml/s，注射對(duì)比劑20s 后掃描重復(fù)3次，TR3.9ms，TE1.2ms，層厚4mm，矩陣260×224，視野32×32，激勵(lì)次數(shù)1 次。比較治療前后圖像的差異，判斷射頻消融手術(shù)效果。

1.3 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

根據(jù)原發(fā)性肝癌的MRI 平掃、DWI 及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的標(biāo)準(zhǔn)判斷是否復(fù)發(fā)。即病灶表現(xiàn)為T1WI 呈低信號(hào)，T2WI壓脂呈稍高信號(hào)，DWI 表現(xiàn)為病灶擴(kuò)散受限，ADC 呈低信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”征象，依此判斷復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，肝癌射頻消融術(shù)前、術(shù)后病灶的定量參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)上述各定量參數(shù)進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

46 例患者57 個(gè)病灶，原發(fā)腫瘤大小2.4 ～6.2cm，平均3.9cm，治療前均符合原發(fā)性肝癌MRI 的典型表現(xiàn)，即稍長(zhǎng)T1 稍長(zhǎng)T2 信號(hào)，DWI 彌散受限，ADC 呈低信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，治療后3 個(gè)月，腫瘤均較治療前縮小，47 個(gè)病灶均呈稍短T1 短T2 信號(hào)，DWI無(wú)彌散受限，ADC 值升高，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化灶，無(wú)復(fù)發(fā)征像；10 個(gè)病灶邊緣可見異常信號(hào)，其中9 例呈結(jié)節(jié)狀，1 例治療前因較大，病灶邊緣呈條狀異常信號(hào)，表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1 稍長(zhǎng)T2 信號(hào)，DWI 彌散受限，ADC 呈低信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，表明腫瘤的殘留。無(wú)復(fù)發(fā)病灶A(yù)DC 值較局部復(fù)發(fā)或殘留病灶大，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 無(wú)復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組介入治療前后腫瘤大小的變化

表2 無(wú)復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組介入治療前后ADC 值的變化（×10-3mm2/s）

射頻消融術(shù)前、后肝癌大小的變化，見表1。57 個(gè)肝癌病灶術(shù)前、術(shù)后大小變化，復(fù)發(fā)組病灶普遍大于有效組；射頻消融術(shù)前、術(shù)后ADC 值變化，見表2，術(shù)后肝癌病灶A(yù)DC 值普遍升高，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)發(fā)病灶射頻消融術(shù)后ADC值，與術(shù)前相比，兩者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

射頻消融術(shù)是通過(guò)射頻電極發(fā)出的高頻率射頻電流，引起腫瘤細(xì)胞發(fā)生高頻率振蕩，摩擦生熱，造成腫瘤細(xì)胞及周圍組織脫水、蛋白質(zhì)變性、細(xì)胞膜崩解，組織細(xì)胞發(fā)生熱凝固性壞死，而達(dá)到治療腫瘤的目的。

目前，射頻消融治療肝癌療效顯著，并且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，臨床已經(jīng)取得了廣泛的認(rèn)可，尤其對(duì)合并基礎(chǔ)肝病的患者提供了有效的治療手段。對(duì)于≤3cm的小肝癌，局部消融療效確切，與外科手術(shù)切除相比，5年生存率相近，然而對(duì)于直徑＞5cm 的肝癌而言，相對(duì)于手術(shù)切除來(lái)說(shuō)，射頻消融術(shù)后腫瘤殘存和局部復(fù)發(fā)率較高，文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)11%～36%[4]。因此，對(duì)射頻消融術(shù)后的肝臟癌患者，進(jìn)行有規(guī)律、快速準(zhǔn)確地評(píng)估，顯得尤為重要，以便及早發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)，并得到及時(shí)治療。

磁共振成像具有較高的軟組織分辨率，能夠進(jìn)行多序列掃描，如T1WI 化學(xué)位移成像、T2WI 脂肪抑制、擴(kuò)散加權(quán)成像、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描等，對(duì)原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后腫瘤殘余及復(fù)發(fā)具有較高的敏感性和特異性；消融后的腫瘤組織，脫水、變性，細(xì)胞崩解，凝固壞死而缺少水份，MRI 平掃顯示T1WI 信號(hào)增高，T2WI 信號(hào)減低，有別于肝癌信號(hào)。近年來(lái)有研究顯示[5]，DWI 是反應(yīng)水分子自由擴(kuò)散的運(yùn)動(dòng)，可反映組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及微觀結(jié)構(gòu)變化，為病變的診斷、鑒別診斷提供信息。當(dāng)腫瘤完全壞死，腫瘤細(xì)胞崩解，缺少水份，DWI 無(wú)彌散受限改變，信號(hào)逐漸減低，并接近于正常肝組織；ADC 是用于描述DWI 中不同方向的分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的速度和范圍，反映水分子擴(kuò)散的幅度，由于腫瘤壞死組織和活性組織中細(xì)胞密度的不同，使得兩者間的信號(hào)差異明顯，有助于了解腫瘤的微結(jié)構(gòu)及判斷其活性情況，消融后腫瘤蛋白質(zhì)變性、細(xì)胞崩解，水份缺失時(shí)，腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)壞死，活性減小[6]，細(xì)胞膜完整性遭到破壞，通透性增加，水分子擴(kuò)散程度增加，ADC值明顯高于治療前。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，是經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑，通過(guò)肝臟動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期成像，評(píng)價(jià)腫瘤血管及灌注情況。新型肝臟特異性對(duì)比劑的應(yīng)用，對(duì)肝癌射頻消融術(shù)后腫瘤殘余與復(fù)發(fā)診斷的準(zhǔn)確度大大提高。射頻術(shù)后增強(qiáng)掃描腫瘤無(wú)強(qiáng)化，其邊緣更加清楚，術(shù)后1 ～3 個(gè)月腫瘤逐漸縮小，邊緣清晰，隨訪中始終不強(qiáng)化，體積不增大或進(jìn)行性縮小，表明腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)及殘留。而殘存或復(fù)發(fā)的腫瘤組織細(xì)胞具有完整的細(xì)胞膜，水分子擴(kuò)散受限，ADC 值減低，DWI上為高信號(hào)，在腫瘤邊緣可出現(xiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)結(jié)節(jié)灶，

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描消融區(qū)的邊緣出現(xiàn)帶狀或結(jié)節(jié)狀的強(qiáng)化，呈“快進(jìn)快出”改變，多提示腫瘤殘存或原位復(fù)發(fā)[7]。因腫瘤壞死區(qū)周圍出血、炎性、水腫等，使消融周圍區(qū)域表現(xiàn)為T2WI 脂肪抑制表現(xiàn)為高信號(hào)，鑒別腫瘤是否殘余具有一定困難。使MRI 平掃難以精確評(píng)價(jià)腫瘤消融是否完全，因此肝癌射頻消融術(shù)后復(fù)查，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描非常必要[8]。本組病例消融后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)腫瘤邊緣復(fù)發(fā)病灶10 個(gè)，其中DWI 彌散受限9 個(gè)，均有ADC 值的降低，通過(guò)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)10 個(gè)，呈結(jié)節(jié)狀9 個(gè)，條片狀1 個(gè)。本組結(jié)果表明在射頻消融術(shù)后，復(fù)發(fā)或造成腫瘤殘留者，其原發(fā)病灶均較大，而較小病灶往往無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)病灶A(yù)DC值較復(fù)發(fā)病灶明顯升高，對(duì)判定腫瘤預(yù)后具有重要價(jià)值。綜上，本研究表明，DWI 能夠敏感反應(yīng)射頻消融治療前后內(nèi)微觀結(jié)構(gòu)改變的信息，其定量參數(shù)ADC 值能夠較準(zhǔn)確鑒別腫瘤組織及壞死組織，對(duì)評(píng)價(jià)肝癌射頻消融術(shù)后的療效有一定價(jià)值。