李園園， 施東雯， 孫淑娟， 邵麗芳

(空軍特色醫(yī)學中心皮膚科，北京 100142)

紅皮病是一種嚴重的全身性皮膚病,發(fā)病率約為0.000 1%～0.000 2%[1]，嚴重危害患者的健康。為了解紅皮病常見的病因、誘發(fā)因素、臨床特征、治療及轉歸，本研究對我科收治的165例紅皮病患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

資料來源于2017年1月至2019年1月我院皮膚科收治的165例紅皮病患者，所有患者均符合《中國臨床皮膚病學》紅皮病的診斷標準[2],排除臨床資料不完整者。對患者的一般情況、病因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、合并癥、實驗室檢查、治療方法及療效等臨床資料進行回顧性分析。療效判斷標準：治愈：臨床癥狀消失，皮損完全消退；顯效：臨床癥狀消失，皮損消退70%～<100%；好轉：臨床癥狀部分消失，皮損消退50%～<70%； 無效：臨床癥狀改善不明顯，皮損消退<50%。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 一般資料

165例患者中男116例，女49例，男女比例為2.37 ∶1;年齡7～94歲，平均(53.46±18.58)歲;其中≤20歲10例(6.06%),21～40歲27例(16.36%)，41～60歲57例(34.55%)，>60歲71例(43.03%);入院前病程14天～40年，平均(3.93±7.21)年。20例患者因反復發(fā)作3次以上住院。

2.2 病因

繼發(fā)于其他皮膚病154例(93.33%)，藥物過敏5例(3.03%)，腫瘤2例(1.21%),不明原因4例(2.42%)。詳見表1。

表1 165例紅皮病患者病因分析Tab.1 Etiological analysis of 165 patients with erythroderma

2.3 誘發(fā)因素

有明確誘因者110例:不規(guī)則應用糖皮質激素50例(30.30%)；口服中藥26例(15.76%)；外用刺激藥物8例(4.85%)，包括中藥外洗5例、藥酒2例、綿羊油1例；上呼吸道感染6例(3.64%)；口服偏方5例(3.03%)；停免疫抑制劑4例(2.42%)；其他11例(6.67%)，包括飲酒6例、日曬2例、食用海鮮、光療及情緒波動各1例。

2.4 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

所有患者皮疹面積均超過全身體表面積90%。76例(46.06%)急性發(fā)病，皮損以全身彌漫潮紅、水腫、滲出為主；89例(53.94%)亞急性或慢性發(fā)病，以皮膚彌漫性肥厚、潮紅、糠秕樣脫屑為主。部分患者伴有發(fā)熱、粘膜損害(口腔粘膜破潰、糜爛)、淺表淋巴結腫大(頸部、腋窩、腹股溝淋巴結至少一個部位腫大)、雙下肢凹陷性水腫、指(趾) 甲改變(混濁、增厚、凹陷、頂針樣改變、脫落)等。實驗室檢查異常主要表現(xiàn)為白細胞升高、嗜酸性粒細胞升高及肝腎功異常等，詳見表2。

表2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查異常情況分布Tab.2 Distribution of clinical manifestations and laboratory abnormalities

2.5 其他檢查

心電圖異常26例(15.76%)：竇性心動過速10例，竇性心律不齊4例，室性早搏4例，完全性右束支傳導阻滯3例，左室高電壓2例，T波改變、短P-R間期、Q-T間期延長各1例。胸片異常28例(16.97%)：肺部炎癥15例，間質性改變5例，肺纖維化2例，左側胸腔積液2例，雙側胸膜增厚粘連2例，肺結節(jié)1例，肺癌1例。腹部超聲異常47例(28.48%)：脂肪肝21例，肝囊腫9例，腎囊腫7例，腎結石5例，膽囊息肉2例，脾大、腎功能不全、肝血管瘤各1例。

2.6 皮膚組織病理及骨髓穿刺

50例行組織病理檢查,其中24例(48.00%)為非特異性皮炎改變,9例(18.00%)符合銀屑病改變,7例(14.00%)符合嗜酸性粒細胞增多性皮膚病改變,3例(6.00%)毛發(fā)紅糠疹,3例(6.00%)副銀屑病,2例(4.00%)藥物超敏反應綜合癥,1例(2.00%)細胞性T細胞淋巴瘤,1例(2.00%)為腫瘤引起的皮膚反應。9例行骨髓穿刺檢查，其中5例(55.56%)符合嗜酸性粒細胞增多性皮膚病，1例(11.11%)符合非霍奇金血管免疫母細胞性T 細胞淋巴瘤，3例(33.33%)無異常。

2.7 并發(fā)癥

紅皮病起病前合并高血壓36例,2型糖尿病11例,冠心病9例,腦梗死6例,支氣管哮喘2例,結核性胸膜炎2例,甲狀腺功能減退2例,強直性脊柱炎、慢性乙型病毒性肝炎、肺氣腫、陳舊性肺結核及肺癌各1例。治療過程中出現(xiàn)肺部感染12例，高血壓11例，一過性血糖升高8例，泌尿系感染5例，菌血癥4例。

2.8 治療及轉歸

所有患者入院后均給予對癥支持治療，如降溫、止癢、利尿消腫、保肝腎、預防繼發(fā)感染、糾正電解質紊亂及低蛋白血癥等，加強皮膚及粘膜護理，根據(jù)皮損情況選擇外用藥物：爐甘石洗劑、糠酸莫米松乳膏、黃連氧化鋅霜、潤膚霜、硼酸軟膏、硼酸溶液等。加強飲食，囑患者高蛋白、高維生素飲食。注意病房消毒隔離。及時查明病因,給予對因治療,如繼發(fā)于藥物過敏者首先停用可疑致敏藥物,早期給予足量糖皮質激素、抗組胺藥物,效果不佳者可聯(lián)合免疫球蛋白；繼發(fā)于濕疹、皮炎者，應用雷公藤多甙片、羥氯喹片等聯(lián)合抗組胺藥物及復方甘草酸苷注射液，病情較重者可給予激素治療；繼發(fā)于嗜酸性粒細胞增多性皮膚病者給予小劑量激素、雷公藤多甙片，聯(lián)合抗組胺藥物及復方甘草酸苷注射液；繼發(fā)于銀屑病及毛發(fā)紅糠疹者，如無禁忌癥給予阿維A、雷公藤多甙片及復方甘草酸苷注射液等。原因不明及腫瘤患者給予對癥治療，其中1例聯(lián)合激素治療。治療過程中根據(jù)疾病嚴重程度，多選用2種或2種以上藥物聯(lián)合應用。165例患者住院時間5～58天,平均(18.96±9.35)天。共治愈31例(18.79%)、顯效89例(53.94%)、好轉32例(19.39%)、無效13例(7.88%)，有效率72.73%。詳見表3。

表3 各組患者治療效果比較 例(%)Tab.3 Comparison of treatment efficacy between the two groups Case(%)

3 討論

紅皮病臨床表現(xiàn)為大于體表面積90%以上的皮膚出現(xiàn)彌漫性潮紅,伴有不同程度的脫屑[3],常合并代謝紊亂及內(nèi)臟損傷,病情較重，國內(nèi)死亡率高達11.4%左右[2]。本組病例中男性發(fā)病數(shù)高于女性,比例為2.37 ∶1,40歲以上患者發(fā)病率77.58%,與既往國內(nèi)文獻報道基本一致[4-5]。

紅皮病病因復雜，國內(nèi)外文獻[6-7]報道常見病因包括繼發(fā)于其他皮膚病、藥物過敏、腫瘤及不明原因，其中繼發(fā)于其他皮膚病及藥物過敏為主要原因。本組資料中93.33%繼發(fā)于其他皮膚病,其次是藥物過敏(3.03%)、腫瘤(1.21%),不明原因占2.42%,與既往文獻[8]報道原因構成基本一致,比例稍有不同。繼發(fā)于其他皮膚病中銀屑病與濕疹最常見,分別為49.70%及25.45%，可能與這兩種疾病發(fā)病率高、多數(shù)患者常年不愈、盲目就醫(yī)、治療不規(guī)范等因素有關。3.03%病因為藥物過敏,發(fā)生率低于饒燕等[9]對106例紅皮病患者分析結果,考慮與區(qū)域及入組病例選擇有關。原因不明引起的紅皮病又稱為原發(fā)性紅皮病。張媛媛等[10]報道原發(fā)性紅皮病比例高達8.42%，本組病例原發(fā)性紅皮病發(fā)生率為2.42%。Akhyani等[11]認為引起原發(fā)性紅皮病的原因包括老年特應性皮炎、藥物過敏、淋巴瘤的前期皮疹及潛在的惡性腫瘤。其中皮膚T細胞淋巴瘤在老年性原發(fā)性紅皮病中最常見[12]。故對不明原因的紅皮病患者，治療過程中應合理用藥，避免使用易過敏藥物加重病情，并長期隨訪，定期行系統(tǒng)性檢查及多次多部位組織病理學檢查,以做到早期診斷，及時治療。

本組病例中最常見誘因為不規(guī)則應用糖皮質激素、口服中藥及外用刺激性藥物，這與常見病因為銀屑病、濕疹有關，兩者均為常見的慢性炎癥性皮膚病，反復發(fā)作，常年不愈，患者根治心態(tài)急迫，多就診于私人診所或網(wǎng)購藥物，追求短期療效，不規(guī)范使用激素，起效后驟然停藥可引發(fā)紅皮病。分析大部分患者服用中藥發(fā)現(xiàn)多含有蟬蛻、烏蛇、僵蠶及全蝎等，此類中藥成分為動物蛋白，既可誘發(fā)藥物性紅皮病，亦可加重原發(fā)病進展成為紅皮病。且銀屑病、濕疹患者因長期外用藥物治療，大部分患者存在皮膚屏障功能受損，外用刺激性藥物易加重原發(fā)病，誘發(fā)紅皮病。因此對于銀屑病、濕疹等慢性炎癥性皮膚病患者應加強宣教，科普相關知識，緩解患者焦慮情緒，避免輕信網(wǎng)絡、電視廣告的誤導性宣傳，引導患者正規(guī)就醫(yī)，專病專治，科學規(guī)范用藥。

紅皮病是一種綜合病癥，常伴有發(fā)熱、水腫、淋巴結腫大、感染、低蛋白血癥、電解質紊亂及肝腎功能異常等[2]。本組病例中74.55%的患者感到不同程度的瘙癢，考慮與紅皮病患者存在泛發(fā)的皮膚炎癥，引起皮膚屏障功能受損，皮膚經(jīng)皮失水率增加，皮膚含水量減少，皮膚干燥、脫屑有關。發(fā)熱者占52.12%，其中大部分患者為中低熱，考慮與皮膚屏障功能受損、吸收毒素及皮膚散熱機能異常有關[13]。大部分患者淋巴結腫大與紅皮病病情相關,為反應性增生，病情緩解后可消退。紅皮病患者大量脫屑、進食少、高代謝，可引起貧血、低蛋白血癥及電解質紊亂等。本組病例中21例合并感染，患者平均年齡≥74歲，其中8例合并低蛋白血癥，國內(nèi)文獻[14]報道隨著患者年齡的增長及血漿白蛋白的降低, 感染率和死亡率明顯增加。所以在臨床工作中，對紅皮病患者，尤其老年患者，要注意監(jiān)測血清白蛋白，及時糾正低蛋白血癥。血尿酸作為一個敏感指標，在紅皮病累及腎臟時，早于血尿素氮和血肌酐升高[15]。本組病例中高尿酸血癥患者52例，提示對紅皮病合并高尿酸患者應警惕是否存在腎臟損傷。

紅皮病患者應積極尋找病因，根據(jù)病因選擇用藥,同時給予對癥支持治療。銀屑病、毛發(fā)紅糠疹引起的紅皮病,可給予復方甘草酸苷注射液、阿維A、雷公藤多甙等治療；繼發(fā)于濕疹皮炎者給予復方甘草酸苷注射液、雷公藤多甙等藥物治療，根據(jù)病情單獨或聯(lián)合用藥，盡量避免系統(tǒng)或大面積應用糖皮質激素。復方甘草酸苷具有抗炎、免疫調節(jié)作用，同時可護肝、降酶[16]；阿維A可促進表皮細胞正常增殖、分化，有效減少脫屑, 促進患者角質層變薄, 減輕表皮及真皮的炎癥，同時具有免疫功能調節(jié)作用[17]；雷公藤多甙具有抗炎和調節(jié)免疫的作用，拮抗并抑制患者體內(nèi)炎性介質的釋放[18]。對于急性期患者，阿維A應從小劑量開始用藥，避免引起過敏反應加重病情。藥物過敏引起的紅皮病，早期給予足量激素治療，病情控制后可逐漸減少用量，大部分患者預后較好，本組1例藥物超敏反應綜合征患者單用激素效果不佳，需聯(lián)合應用免疫抑制劑及免疫球蛋白，減藥過程中病情易反復，預后較差，應重視。對于原因不明者，積極查找病因，對癥治療，長期隨訪。