張 訓(xùn) 秦明筠 饒英華

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州 510370

以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者在臨床上并不少見，顱內(nèi)腫瘤約20%～40%出現(xiàn)精神障礙的癥狀[1]。在CT 及核磁共振尚未普及的年代，經(jīng)常把這類患者誤診為精神疾病。隨著對初診精神疾病患者頭顱影像學(xué)檢查的普及，現(xiàn)在幾乎不存在誤診的情況。然而，腦腫瘤切除以后，外科醫(yī)生很少關(guān)心患者精神癥狀的恢復(fù)情況，因此我們探討了以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者的臨床特點，并分析影響精神癥狀預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)外科2009 年7 月～2018 年12 月手術(shù)治療的以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者103 例。其中男41 例，女62 例，年齡23 ～73 歲，平均（46.6±9.5）歲。病程10d ～3 個月，平均（31.25±7.76）d。腫瘤位于額葉46 例，顳葉41 例，顳頂葉5 例，胼胝體2 例，丘腦2 例，鞍區(qū)2 例，小腦4 例，橋小腦角1 例。

1.2 臨床表現(xiàn)

（1）以精神病性癥狀首發(fā)的有7 例，主要表現(xiàn)為幻覺、妄想、亂語、自語自笑、行為怪異等。（2）以抑郁癥狀首發(fā)的有62 例，主要表現(xiàn)為情緒低落、寡言少語、食欲減退、身體消瘦等。（3）以躁狂癥狀首發(fā)的有12 例，主要表現(xiàn)為易怒、脾氣暴躁，甚至歇斯底里，有激越行為。（4）以癡呆或智力下降為首發(fā)的有15 例，主要表現(xiàn)為近記憶力下降，計算力、理解力、判斷力均下降，工作能力下降。（5）其他，以失眠為首發(fā)的2 例，以譫妄首發(fā)的5 例。

1.3 治療方法

103 例患者均行手術(shù)治療，良性腫瘤患者術(shù)后1 ～2 周出院，我院神經(jīng)外科和精神科門診隨診。惡性腫瘤患者術(shù)后2 周轉(zhuǎn)腫瘤醫(yī)院行放、化療，精神癥狀在我院精神科門診隨診。

1.4 精神癥狀療效評定標準[2]

采用簡明精神病評定量表（BPRS），痊愈：精神癥狀消失，BPRS 減分率＞80%；好轉(zhuǎn)：精神癥狀大部分或部分消失，BPRS 減分率30%～80%；無效：精神癥狀無明顯改善，BPRS 減分率＜30%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所得資料應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0 整理并分析，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，多樣本等級資料采用Kruskal-WallisH 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

103 例腫瘤全切93 例，大部分切除10 例，全切率90.3%。其中膠質(zhì)瘤59 例，腦膜瘤35 例，轉(zhuǎn)移瘤5 例，垂體瘤2 例，淋巴瘤1 例，三叉神經(jīng)鞘瘤1例。精神癥狀完全治愈68 例（66.0%），好轉(zhuǎn)19 例（18.4%），無效16 例（15.6%）。

2.1 不同類型精神障礙術(shù)后半年精神癥狀預(yù)后比較

抑郁癥狀和躁狂癥狀統(tǒng)稱為情感癥狀，分裂癥狀因數(shù)量少合并為其他癥狀。

以情感癥狀為首發(fā)的腦腫瘤患者術(shù)后精神癥狀治愈78.4%，好轉(zhuǎn)13.5%，無效8.1%；以癡呆癥狀為首發(fā)的患者術(shù)后精神癥狀治愈13.3%，好轉(zhuǎn)40%，無效46.7%；以其他癥狀為首發(fā)的患者術(shù)后精神癥狀治愈57.2%，好轉(zhuǎn)21.4%，無效21.4%，三者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。見表1。

表1 各種類型精神障礙術(shù)后半年精神癥狀預(yù)后比較[n（%）]

2.2 不同腫瘤部位術(shù)后半年精神癥狀預(yù)后比較

腫瘤位于額葉的患者，術(shù)后精神癥狀治愈76.1%，好轉(zhuǎn)13.0%，無效10.9%；腫瘤位于顳葉或顳頂葉的患者，術(shù)后精神癥狀治愈56.5%，好轉(zhuǎn)23.9%，無效19.6%；腫瘤位于其他部位的患者，術(shù)后精神癥狀治愈63.6%，好轉(zhuǎn)18.2%，無效18.2%。三者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.373）。見表2。

表2 不同腫瘤部位術(shù)后半年精神癥狀預(yù)后比較[n（%）]

2.3 不同腫瘤性質(zhì)術(shù)后半年精神癥狀預(yù)后比較

膠質(zhì)瘤的患者，術(shù)后精神癥狀治愈55.9%，好轉(zhuǎn)20.3%，無效23.8%；腦膜瘤的患者，術(shù)后精神癥狀治愈85.7%，好轉(zhuǎn)11.4%，無效2.9%；其他性質(zhì)腫瘤的患者，術(shù)后精神癥狀治愈55.6%，好轉(zhuǎn)33.3%，無效11.1%。三者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012）。見表3。

表3 不同腫瘤性質(zhì)術(shù)后半年精神癥狀預(yù)后比較[n（%）]

3 討論

腦腫瘤與精神癥狀的關(guān)系國內(nèi)外研究較早[3-5]，腦腫瘤導(dǎo)致精神障礙的原因至今未見明確報道，從理論上來說，任何部位的腦腫瘤都有可能以精神障礙為首發(fā)癥狀。繼發(fā)性神經(jīng)元損傷不僅會導(dǎo)致最初損傷部位的神經(jīng)元細胞死亡和神經(jīng)損傷，也會導(dǎo)致遠端腦區(qū)的神經(jīng)元損傷，它可能是腦損傷后神經(jīng)精神疾病的主要原因[6]。我們認為腫瘤的直接壓迫、浸潤性侵犯腦組織、顱內(nèi)高壓、體內(nèi)激素的改變、某些特殊部位的腫瘤（如下丘腦）等都是可能導(dǎo)致精神癥狀的原因。

3.1 以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者的臨床特點

腦腫瘤可以引起各種類型的精神癥狀，有文獻報道，約有85%的患者在診斷為腦腫瘤之前出現(xiàn)了至少一種精神癥狀，通常是抑郁[7]。然而和傳統(tǒng)的抑郁癥不同的是這類患者主要表現(xiàn)是興趣降低，寡言少語，食欲減退等，而非悲觀、負罪感及毫無價值感等[8]。與之相反，有的患者診斷腦腫瘤前有易怒、攻擊性和妄想行為[9]。Gyawali S[10]還報道了以焦慮癥狀首發(fā)的腦膜瘤。本研究總結(jié)103 例以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者的精神癥狀，大致分為五類，分別為精神病性癥狀、抑郁癥狀、躁狂癥狀、癡呆癥狀及其他精神癥狀，包括失眠及譫妄等。本研究病例無表現(xiàn)為焦慮癥狀的。每一個腦腫瘤患者的精神癥狀都不完全符合某一種精神疾病的診斷標準，精神癥狀的非典型表現(xiàn)可以導(dǎo)致各種誤診[11]。精神癥狀與腫瘤所在的部位有關(guān)[12]，一般來說左額葉腫瘤的精神癥狀表現(xiàn)為抑郁和運動遲緩，右額葉病變表現(xiàn)為躁狂癥狀，顳葉腫瘤與精神病性癥狀密切相關(guān)[13]，海馬、穹隆部位腫瘤常引起智力、記憶力下降。垂體病變也是精神病性癥狀的常見部位，額葉病變和腦室內(nèi)病變還可表現(xiàn)為人格改變，下丘腦腫瘤常表現(xiàn)為厭食癥[10]。本組病例抑郁樣癥狀首發(fā)的有62 例，占60.2%，主要表現(xiàn)為對外界興趣降低、冷漠。就腫瘤的性質(zhì)與精神癥狀的關(guān)系，本研究患者最多的是膠質(zhì)瘤，占57.3%，其次為腦膜瘤，占34.0%，這與Sekeres[14]的報道一致。性質(zhì)不良的腫瘤，多生長快，浸潤明顯，腦水腫重，顱內(nèi)壓增高較急，所以引起精神癥狀早且嚴重，良性腫瘤生長緩慢，且膨脹性生長較多，對臨近腦組織影響小，因此，早期無癥狀或較輕，病程后期，腫瘤較大時，才出現(xiàn)精神癥狀[15]。精神癥狀可能是腦腫瘤的唯一臨床表現(xiàn)，但是沒有任何臨床方法可以通過腦腫瘤患者的精神表現(xiàn)來定位或排除它[16]。

3.2 影響精神癥狀預(yù)后的因素

神經(jīng)外科醫(yī)生一般只關(guān)注腫瘤切除的程度以及腫瘤復(fù)發(fā)的情況，很少關(guān)注精神癥狀的恢復(fù)情況。我們對以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者的精神癥狀恢復(fù)情況進行了追蹤。發(fā)現(xiàn)半年后103 例患者中精神癥狀治療有效87 例，有效率為84.5%，其中治愈率68 例，治愈率為66%，還有16例（15.5%）患者精神癥狀無改善或加重。精神障礙治療無效的患者中又以顳葉、海馬膠質(zhì)瘤導(dǎo)致的智力、記憶下降癥狀最多見。從我們的統(tǒng)計學(xué)分析來看，以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者精神障礙的改善情況與術(shù)前精神癥狀的類型及腫瘤的性質(zhì)有關(guān)，與腫瘤所在部位無關(guān)。不同部位的腦腫瘤精神癥狀改善情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（H=4.180，P=0.373）。以情感樣癥狀為首發(fā)的腦腫瘤患者精神癥狀的預(yù)后情況明顯優(yōu)于其他精神癥狀為首發(fā)的腦腫瘤患者（H=24.767，P=0.000）；不同性質(zhì)的腦腫瘤中，腦膜瘤所致的精神障礙預(yù)后最佳（H=11.838，P=0.012）。按照我們的理解，隨著腫瘤的切除，正常腦組織壓迫的解除，顱內(nèi)高壓的緩解，體內(nèi)激素水平恢復(fù)正常，患者的精神癥狀應(yīng)該隨之好轉(zhuǎn)甚至消失。然而有15.5%的患者精神癥狀治療完全無效，還有部分患者需要長期口服精神科藥物。原因可能為部分惡性腫瘤浸潤性生長已經(jīng)對功能區(qū)造成了實質(zhì)性損害，如顳葉及海馬膠質(zhì)瘤導(dǎo)致的認知功能下降，即使腫瘤切除，認知功能仍然不可能恢復(fù)。有些惡性腫瘤在腦組織內(nèi)呈指狀生長，雖然術(shù)后我們在影像學(xué)看到腫瘤已經(jīng)完全切除，但是腫瘤造成的繼發(fā)性神經(jīng)元損傷持續(xù)存在。有些惡性腫瘤術(shù)后需要放射治療，甚至需要全腦放療，這對患者精神癥狀的恢復(fù)帶來一定的負面影響。

總之，以精神障礙為首發(fā)癥狀的腦腫瘤患者精神癥狀大多數(shù)預(yù)后良好，患者精神癥狀的類型和腫瘤的性質(zhì)對判斷精神癥狀的預(yù)后有一定的意義，腫瘤所在的部位不能作為判斷患者精神癥狀預(yù)后的指標。