代 芬 游 玲 張 璐 黃 嵐

人們壽命不斷延長，但壽命延長并不等同于健康，且年齡增加通常伴隨著不同程度的衰弱[1]。衰弱是指多個系統(tǒng)生理儲備和耐受力下降，導(dǎo)致個體對不良結(jié)局易感性增加的老年綜合征[2]。衰弱癥患者可使運動和認知功能減退加劇，疾病的發(fā)生和病死率明顯增加[3]。研究表明，衰弱是可以預(yù)防的，及時評估和干預(yù)可逆轉(zhuǎn)衰弱過程[4]。衰弱癥合并肺心病在心血管內(nèi)科常見，患者出現(xiàn)呼吸頻率及節(jié)律的改變、胸腔積液、肺淤血、肺部感染甚至呼吸功能衰竭、患者營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，活動無耐力等嚴重并發(fā)癥。進行有效的呼吸功能鍛煉能減少無效死腔，增加肺通氣，改善患者的肺功能[5]。本文基于患者呼吸功能鍛煉方案，結(jié)合微視頻進行多樣化指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、觀察對象

選擇2018年6月至2019年6月在陸軍(第三)軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科診斷為衰弱癥合并肺心病患者50例；隨機分為對照組26例，其中，男15例，女11例，年齡69～75歲，平均年齡(70.5±3.7)歲，觀察組24例，其中，男14例，女10例，年齡70～79歲，平均年齡(73.6±5.2)歲?；颊呔晟品喂δ艿认嚓P(guān)檢查，按照?？谱o理予以病情觀察、呼吸道護理、管道護理、飲食護理、心理護理、健康教育等。納入標準：(1)診斷為衰弱癥合并肺心病的患者；(2)意識狀態(tài)良好，能理解并配合治療護理工作；(3)年齡>68歲；(4)愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)患有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥無法配合；(2)伴有嚴重的心肺腦血管疾??；(3)不能良好溝通、認知障礙。本研究已獲得院倫理委員會批準。

二、鍛煉方法

1.鍛煉方案：對照組采用常規(guī)呼吸鍛煉法，即由責任護士向患者講授腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽等，并講解圍手術(shù)期疾病相關(guān)康復(fù)知識。觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸功能鍛煉方案實施呼吸功能鍛煉，見表1。

表1 呼吸功能鍛煉方案

2.質(zhì)量控制：實施科內(nèi)三級質(zhì)量控制，護士長及管床醫(yī)生根據(jù)心功能級別進行呼吸功能鍛煉計劃，擬定措施計劃表，懸掛患者床邊，責任護士負責落實各項措施，責任組長核查措施計劃表完成情況，指導(dǎo)呼吸功能鍛煉的規(guī)范執(zhí)行，護士長負責督查整個計劃實施進度并定期召開專項管理小組質(zhì)控會議及時糾偏。

3.評價指標：(1)肺功能 比較兩組患者與1周的肺功能指標，即肺活量(vital capacity, VC)和最大通氣量(maximal voluntary ventilation, MVV)；(2)肺部感染發(fā)生率 肺部感染發(fā)生率(%)=每組發(fā)生肺部感染的人數(shù)/每組總?cè)藬?shù)×100%；(3)呼吸功能鍛煉依從性 以呼吸功能鍛煉內(nèi)容為依據(jù)，進行COPD患者呼吸功能鍛煉依從性問卷評價[6]，包括鍛煉方法(18條目)和注意事項(6條目)2個維度、共24條目。每個條目用“0”和“1”評分，“0”為不能理解或不能復(fù)述，“1”為可以理解并復(fù)述。量表總分=(各條目得分之和/總條目數(shù))×100%?？偡帧?9%表示不依從；總分40%～59%表示不夠依從；總分60%～79%表示比較依從；總分≥80%表示依從。其中比較依從和依從代表依從性高。入院后第 1天患者對呼吸功能鍛煉的內(nèi)容復(fù)述及動作執(zhí)行情況進行評價。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料的比較結(jié)果

兩組患者在一般資料上的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者一般資料比較(n)

二、兩組患者心肺功能指標、住院一周、肺部感染發(fā)生率、呼吸功能鍛煉依從性結(jié)果

觀察組患者呼吸功能鍛煉依從性高于對照組，且耐受心功能、肺部感染低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者肺功能指標、肺部感染率、活動耐力、呼吸功能鍛煉依從性比較(n)

討 論

肺心病患者因為長期慢性缺氧導(dǎo)致血管平滑肌細胞膜對Ca2+的通透性增加，引起血管痙攣及血管重塑，并且慢性缺氧還可繼發(fā)紅細胞增多，血液黏稠度增加，也會導(dǎo)致肺動脈阻力增加，從而引起肺動脈壓力升高[7]。肺循環(huán)阻力增加時右心發(fā)揮代償功能以克服肺動脈壓升高的阻力，當無法完全代償時患者會出現(xiàn)心功能不全，心輸出量減少，全身氧供應(yīng)不足，肌肉功能障礙，尤其是骨骼肌會出現(xiàn)肌肉萎縮、收縮功能障礙、肌纖維異常、肌肉毛細血管密度減少等改變，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)乏力等相關(guān)癥狀，也造成運動耐量下降，嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量[8-9]。衰弱是機體維持穩(wěn)態(tài)的能力下降、脆弱性增加，面對各種應(yīng)激時，增加了老年肺心病患者的死亡風險[10-11]。

近年來隨著各種因素的影響，衰弱的發(fā)生率逐漸增高，受到了全世界越來越多專家的關(guān)注[12]。研究表明，年齡是衰弱的影響因素，年齡越大，發(fā)生衰弱的可能性越大，尤其是80歲以上高齡的患者，其發(fā)生衰弱的可能性明顯大于年齡較低的患者，其原因可能有: 隨著年齡的增加，身體各個系統(tǒng)逐步老化，抵抗外界不良刺激的能力下降；此外身體肌肉質(zhì)量下降、肌力減退，機體運動功能減退，最終導(dǎo)致衰弱的發(fā)生[13-15]。肺心病是由肺動脈系統(tǒng)或肺組織病變影響右心室負荷，進而引發(fā)的心功能不全，患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、缺氧、運動不耐受等[16-18]。

65歲以上的社區(qū)居民，發(fā)現(xiàn)BMI與衰弱、肺心病之間的關(guān)聯(lián)呈現(xiàn)U形曲線[19]。當上述疾病被控制后，兩者仍存在關(guān)聯(lián)[20]。消瘦導(dǎo)致的衰弱可能體現(xiàn)在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良被認為是促進衰弱進展加重肺心病的重要生物學機制[21]；肥胖是衰弱合并肺心病的危險因素[22]。相對于BMI正常的衰弱合并肺心病患者，消瘦、肥胖的衰弱合并肺心病患者的危險性更高。

呼吸功能鍛煉模式應(yīng)用于患者心肺功能康復(fù)過程中，可以增強呼吸肌收縮功能，調(diào)整呼吸頻率、改善肺通氣、清除氣道分泌物、增加肺通氣及動脈氧分壓，進而改善患者血氧飽和度，降低交感神經(jīng)興奮性，提高自我運動效能，同時可以培養(yǎng)患者對康復(fù)的信心，增加患者治療依從性，是一種安全有效的康復(fù)方法[23-28]。呼吸功能鍛煉模式有利于改善患者心肺功能和降低肺部感染發(fā)生率。本文基于每位患者肺功能分級結(jié)合心理、生理、社會狀況的評估，采用不同的鍛煉方法包括腹式呼吸法、縮唇呼吸法、局部呼吸功能鍛煉法、局部呼吸功能鍛煉法等呼吸功能鍛煉模式，促進呼吸功能恢復(fù)，繼而降低患者肺不張及肺部感染的發(fā)生率。

呼吸功能鍛煉模式有利于提高患者呼吸功能鍛煉依從性[29-30]。本文結(jié)合患者年齡、既往史、職業(yè)、文化程度、個人習慣與意愿、社會支持等，讓患者自行選擇適合自己的方法參與呼吸功能鍛煉，有利于提高其依從性。同時嚴格的護理三級質(zhì)量控制也保證干預(yù)措施落實。