李紅新，蘇鐸華，徐 寧，孔德煜，楊 仁，溫海明，周輝林，薛宗錫

廣州市胸科醫(yī)院麻醉科,廣東 廣州 510095

現(xiàn)代免疫學(xué)研究證實(shí)，機(jī)體的免疫狀態(tài)與結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有著密切的聯(lián)系［1］。研究表明，人體感染結(jié)核分枝桿菌后，有超過90%的受感染人群盡管體內(nèi)有病原體長(zhǎng)期存在，卻并不發(fā)病，當(dāng)機(jī)體的免疫狀態(tài)下降時(shí)，便會(huì)引發(fā)病變重新活動(dòng)［2］。手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛刺激能夠抑制機(jī)體圍術(shù)期免疫功能［3-4］，而不同的麻醉方式、麻醉藥物及術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者圍術(shù)期因手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛刺激引發(fā)的免疫抑制可以產(chǎn)生不同的影響［5］。超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）作為胸科手術(shù)重要的麻醉及鎮(zhèn)痛技術(shù)，已在臨床得到廣泛研究與應(yīng)用，但對(duì)于肺結(jié)核患者開胸手術(shù)圍術(shù)期細(xì)胞免疫功能的影響，目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本項(xiàng)目對(duì)此展開如下臨床研究，旨在尋找一種可以鎮(zhèn)痛療效確切且對(duì)患者細(xì)胞免疫功能影響較小的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5～11月我院收治的60例肺結(jié)核擬行開胸手術(shù)治療患者，包括肺結(jié)核空洞、結(jié)核性膿胸等。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿病等合并癥；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；自愿接受術(shù)后鎮(zhèn)痛方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、合并嚴(yán)重心肺功能衰竭、脊柱畸形、背部擬穿刺部位皮膚有感染者。其中男34例，女26例，年齡19～60歲。使用隨機(jī)軟件將患者隨機(jī)分為全身麻醉組（G組）及全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯組（P組），30例/組。兩組患者性別構(gòu)成、年齡及體質(zhì)量等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

表1 兩組手術(shù)患者一般情況比較Tab.1 Comparison of patiens'general information(n=30,Mean±SD)

1.2 麻醉方法

術(shù)前1 d訪視患者，篩選病例，對(duì)入選患者取得知情同意并簽署知情同意書，鎮(zhèn)痛宣教并教會(huì)患者使用視覺模擬評(píng)分（VAS；0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）及術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。

患者入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)及腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)前先在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺及鎖骨下或頸內(nèi)深靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓。P組患者在超聲引導(dǎo)下行TPVB，患者取側(cè)臥屈曲體位，背部突出，術(shù)側(cè)朝上，選擇擬開胸側(cè)切口肋間隙對(duì)應(yīng)的椎間隙（T4～5或T5～6）。對(duì)擬穿刺部位的皮膚進(jìn)行消毒，鋪巾，使用uSmart 3200 T便攜式彩色超聲系統(tǒng)12 L 5 A高頻線陣探頭。用無菌隔膜包裹超聲探頭，探頭長(zhǎng)軸與脊柱垂直，在穿刺點(diǎn)附近進(jìn)行超聲定位，調(diào)整探頭選取椎旁間隙。在超聲探頭長(zhǎng)軸外側(cè)進(jìn)行局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下使用9號(hào)腰穿針平面內(nèi)進(jìn)針，待針尖進(jìn)入椎旁間隙后，回抽無氣、無血等液性物質(zhì)，然后緩慢注入0.375%羅哌卡因（AstraZeneca AB注冊(cè)證號(hào)：H20140763）0.4 mL/kg。在超聲平面內(nèi)可見胸膜向下方移動(dòng)，椎旁間隙擴(kuò)大，注藥10 min后測(cè)試神經(jīng)阻滯平面，確認(rèn)椎旁神經(jīng)阻滯有效后納入P組。

兩組患者均采用相同的藥物進(jìn)行全麻快速誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。氣管插入雙腔氣管導(dǎo)管，聽診定位左右分隔良好后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持采用靜吸復(fù)合全麻維持，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），吸入七氟烷1%～2%，調(diào)整丙泊酚和七氟烷的用量使腦電雙頻譜指數(shù)值維持在40～55。術(shù)中根據(jù)需要追加羅庫溴銨10 mg/次，舒芬太尼 5～10 μg/次，根據(jù)術(shù)中患者生命體征變化合理使用血管活性藥物（阿托品、多巴胺等），維持患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，術(shù)畢時(shí)停用麻醉藥物。待患者自主呼吸恢復(fù)，有指令性反應(yīng)，符合拔管指征時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束時(shí)連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛。配方如下：地佐辛0.6 mg/kg+舒芬太尼1.2 μg/kg+甲磺酸托烷司瓊0.2 mg/kg，生理鹽水稀釋至150 mL，設(shè)置背景輸注2 mL/h，自控劑量為0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間及失血量；術(shù)后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）和72 h（T4）對(duì)患者行安靜狀態(tài)下和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分；所有患者均于術(shù)前1 d（T0）和T1、T2、T3、T4時(shí)抽取肘靜脈血2 mL加入k2EDTA抗凝試管，進(jìn)行流式細(xì)胞儀（Beckman coulter，型號(hào)EPICS-XL）檢測(cè)T細(xì)胞亞群。取外周全血100 μL并分別加入20 μL CD3-FITC、CD4-PE、CD8-ECD（Beckman coulter）進(jìn)行檢測(cè)。記錄CD3+、CD4+、CD8+的百分率及CD4+/CD8+比值，采用BDFACSDia軟件分析數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及失血量比較Tab.2 Comparison of patiens’operative time and blood loss(n=30,Mean±SD)

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分

在安靜和咳嗽狀態(tài)下，P組患者在術(shù)后6、12 h的VAS評(píng)分均低于G組（P＜0.05，表3）。

2.3 兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的變化

組內(nèi)比較，兩組患者 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)較T0均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）；組間比較，P組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+在T1、T2時(shí)間點(diǎn)較G組患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組手術(shù)患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較Tab.3 Comparison of VAS scores at different time points after operation between the two groups(n=30,Mean±SD)

3 討論

結(jié)核分枝桿菌是較為典型的細(xì)胞內(nèi)寄生菌，主要存活于巨噬細(xì)胞內(nèi)，可以誘導(dǎo)廣泛的免疫應(yīng)答反應(yīng)，其所誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答機(jī)制及參與因素較為復(fù)雜。目前認(rèn)為T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)是結(jié)核病最重要的免疫應(yīng)答反應(yīng)，CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞均參與了抗結(jié)核感染的保護(hù)性免疫應(yīng)答反應(yīng)［6］。已有研究顯示T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)及比例在結(jié)核病的治療效果及預(yù)后判斷中具有重要的價(jià)值，有研究分析認(rèn)為，隨著結(jié)核病患者外周血CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的逐步降低，結(jié)核分枝桿菌可能更易播散至肺外［7］。另有研究認(rèn)為，結(jié)核病患者免疫水平低下，導(dǎo)致CD4+/CD8+比例失調(diào)，病情越嚴(yán)重，結(jié)核病患者的CD4+/CD8+比例越低［8］。人體外周血成熟的T細(xì)胞根據(jù)細(xì)胞表面CD抗原的不同，可以分為輔助性CD4+T細(xì)胞和抑制性CD8+T細(xì)胞兩個(gè)亞群，CD4+/CD8+在體內(nèi)維持動(dòng)態(tài)平衡，而肺結(jié)核患者開胸手術(shù)麻醉方法、麻醉藥物及術(shù)后鎮(zhèn)痛等會(huì)正向或負(fù)向地影響著患者的免疫平衡，從而影響患者術(shù)后結(jié)核的復(fù)發(fā)、治療效果及康復(fù)。

表4 兩組手術(shù)患者圍術(shù)期免疫指標(biāo)的變化比較Tab.4 Comparison of perioperative immune indexes between the two groups(n=30,Mean±SD)

本研究中，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+各值在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前T0均有下降（P＜0.05），提示患者的細(xì)胞免疫功能在術(shù)后受到一定程度的抑制。目前普遍認(rèn)為引起患者圍術(shù)期免疫抑制的眾多因素中，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)和麻醉誘發(fā)的免疫抑制是患者圍術(shù)期免疫抑制的重要原因，而手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者免疫功能的影響較麻醉因素的影響更為明顯［3］。研究認(rèn)為，這種免疫功能抑制常在手術(shù)的數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，具體持續(xù)時(shí)長(zhǎng)與手術(shù)創(chuàng)傷的范圍及嚴(yán)重程度成正比［9］。機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)是通過下丘腦—垂體—腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的，下丘腦—垂體—腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可以抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)以及引發(fā)血漿中兒茶酚胺水平的升高和皮質(zhì)醇激素的釋放［10］。而開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，切口疼痛刺激強(qiáng)烈，通常會(huì)引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生劇烈的應(yīng)激反應(yīng)。有研究表明，圍術(shù)期心理應(yīng)激反應(yīng)及生理應(yīng)激反應(yīng)均可抑制患者的細(xì)胞免疫功能，主要表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞數(shù)量減少和活性減弱［11］。有研究發(fā)現(xiàn)大手術(shù)能夠?qū)C(jī)體術(shù)后免疫功能產(chǎn)生抑制，抑制程度與手術(shù)創(chuàng)傷大小成正比，并且創(chuàng)傷越大，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)［12］。前期在對(duì)30例肺結(jié)核開胸手術(shù)患者術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群的動(dòng)態(tài)觀察中，可以發(fā)現(xiàn)術(shù)后無鎮(zhèn)痛患者的細(xì)胞免疫功能抑制可以持續(xù)至術(shù)后1周［13］?？梢娛中g(shù)創(chuàng)傷的程度、疼痛刺激的大小與T淋巴細(xì)胞數(shù)及其亞群比例的改變呈現(xiàn)一定的相關(guān)性。因此選擇合適的麻醉方式及麻醉藥物對(duì)過度的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行調(diào)控，避免免疫功能過度抑制，一直是胸科手術(shù)麻醉研究的熱點(diǎn)，尤其是對(duì)于術(shù)前已有免疫功能受損的肺結(jié)核患者開胸手術(shù)。

在早期研究中，我們對(duì)90例肺結(jié)核行開胸手術(shù)患者分別行靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛、硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛及無鎮(zhèn)痛，動(dòng)態(tài)觀察了3組患者圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群的變化，發(fā)現(xiàn)有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕患者圍術(shù)期細(xì)胞免疫抑制［13］。此外，較多的研究也證實(shí)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可以減輕患者圍術(shù)期免疫抑制。有研究發(fā)現(xiàn)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻與硬膜外阻滯復(fù)合全麻均可減輕患者術(shù)后早期的炎性反應(yīng)［14］。另有研究發(fā)現(xiàn)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛組72 h內(nèi)細(xì)胞免疫功能抑制較靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛組輕且恢復(fù)更快［15］?？梢姡煌穆樽矸椒?、鎮(zhèn)痛方式及不同的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)手術(shù)患者圍術(shù)期免疫功能抑制的影響不盡相同，而對(duì)于術(shù)前細(xì)胞免疫功能低下的肺結(jié)核患者，其影響尤未可知。本研究中，兩組患者術(shù)后均實(shí)施了靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛，但在術(shù)后6、12 h表現(xiàn)出了鎮(zhèn)痛評(píng)分的差異性。P組患者的VAS評(píng)分低于G組患者，而其CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+各值在這2個(gè)時(shí)間點(diǎn)均高于G組患者，表現(xiàn)出對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群影響的差異性，這可能是因?yàn)镻組患者在術(shù)前實(shí)施了超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯。TPVB是指將局麻藥注射到胸椎旁間隙，阻滯注射部位同側(cè)鄰近幾個(gè)節(jié)段的軀體感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)，產(chǎn)生軀體相應(yīng)節(jié)段麻醉鎮(zhèn)痛的效果。研究顯示，椎旁間隙大劑量單次注射局部麻醉藥物時(shí)，局部麻醉藥物的吸收并不會(huì)因此增加，血漿藥物濃度安全，并不會(huì)增加局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)［16］。有研究報(bào)道，在應(yīng)用長(zhǎng)效酰胺類局麻藥羅哌卡因行TPVB時(shí)，其鎮(zhèn)痛效果可以持續(xù)至術(shù)后12～18 h［17］。在本研究中，P組患者采用了單點(diǎn)單次0.375%羅哌卡因行TPVB，而在術(shù)后早期的VAS評(píng)分低于G組患者，可見其早期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于G組患者，且在對(duì)患者術(shù)后早期T淋巴細(xì)胞亞群的影響上，也表現(xiàn)出了差異性，減輕了患者術(shù)后早期的免疫抑制。這可能是因?yàn)橄啾葐渭冹o吸復(fù)合全麻，TPVB可以在胸椎旁間隙神經(jīng)根水平阻滯經(jīng)交感神經(jīng)傳入的手術(shù)創(chuàng)傷刺激，從而減輕由之引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，達(dá)到免疫保護(hù)的目的；同時(shí)，也可能與TPVB減少了圍術(shù)期阿片類藥物的用量有關(guān)。在我們?cè)缙诘难芯恐?，發(fā)現(xiàn)TPVB復(fù)合靜吸復(fù)合全麻可以減少肺結(jié)核開胸手術(shù)患者術(shù)中阿片類藥物的用量［18］。有研究在對(duì)60例肺葉切除患者行分組采用不同麻醉方法，同樣觀察到TPVB可以減少圍術(shù)期阿片類藥物用量［19］。而阿片類藥物是目前眾所周知的能夠引發(fā)免疫抑制的藥物，通常會(huì)抑制T淋巴細(xì)胞增殖，減少自然殺傷細(xì)胞活性，其中舒芬太尼還會(huì)抑制白細(xì)胞遷移，從而導(dǎo)致機(jī)體的免疫抑制［20］。

綜上所述，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制復(fù)雜，引發(fā)術(shù)后免疫抑制的因素也很多，實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期免疫保護(hù)的手段也多種多樣，但超聲引導(dǎo)下的TPVB作為一種特定的麻醉技術(shù)，可以安全有效地應(yīng)用于肺結(jié)核患者開胸手術(shù)，增強(qiáng)患者術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果，并可減輕患者圍術(shù)期的細(xì)胞免疫抑制，對(duì)于肺結(jié)核患者行開胸手術(shù)是一種較好的麻醉方法。至于超聲引導(dǎo)下的TPVB對(duì)肺結(jié)核患者開胸手術(shù)圍術(shù)期體液免疫功能的影響，以及對(duì)患者術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)、病情轉(zhuǎn)歸及術(shù)后康復(fù)的影響，還有待進(jìn)一步的臨床研究。