易 芳，周天志

廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安 638000

子宮肌瘤是婦科常見腫瘤，一般為良性腫瘤，但部分位于子宮黏膜下的肌瘤容易向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，導(dǎo)致患者月經(jīng)不斷，甚至大出血［1-2］。此外，流行病學(xué)調(diào)查顯示0.3%～1.39%的患者會(huì)出現(xiàn)癌變的可能［3］。但在診斷方面，子宮肌瘤因與子宮腺肌瘤在臨床癥狀相似，導(dǎo)致臨床診斷難度增加，基于此，探究有效可行的影像學(xué)診斷方法是目前臨床研究重點(diǎn)。多普勒超聲診斷可對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，清晰顯示病變組織結(jié)構(gòu)，已廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診斷［4］，其中經(jīng)腹部超聲（TAS）［5-6］和經(jīng)陰道超聲（TVS）［7-8］是臨床常用的超聲檢查方法，近年來(lái)雖已有學(xué)者針對(duì)TAS和TVS鑒別診斷子宮肌瘤的研究，但多注重于其聲像圖表現(xiàn)的比較，實(shí)踐發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤與子宮腺肌瘤在超聲圖像表現(xiàn)上也具有一定的相似性，故仍有待于尋找更為有效的鑒別指標(biāo)。本研究選擇子宮肌瘤患者和子宮腺肌瘤患者，采用TVS、TAS進(jìn)行診斷，并分析兩種疾病的血流參數(shù)變化，旨在探討兩者的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2018年9月本院收治的子宮肌瘤患者（n=245）和子宮腺肌瘤患者（n=105），子宮肌瘤患者年齡20～60歲（42.33±9.41歲），其中186例患者因陰道不規(guī)則出血就診；子宮腺肌瘤患者年齡23～57歲（43.16±8.95歲），其中76例患者因月經(jīng)過(guò)多、進(jìn)行性痛經(jīng)就診。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理學(xué)確診為子宮肌瘤、子宮腺肌瘤；超聲圖像清晰，臨床資料完整；既往無(wú)相關(guān)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神類疾病患者；合并惡性腫瘤患者；近期存在避孕藥以及其他激素使用史；合并盆腔感染等婦科疾病史。本次研究已獲得所有患者知情同意。

1.2 方法

所有患者均于檢查前使膀胱充盈，取仰臥位，進(jìn)行腹部超聲檢查，儀器選用HDI 5000超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為3.5～5.0 MHz?；颊咴谶M(jìn)行經(jīng)腹部超聲檢查前保證膀胱充盈，指導(dǎo)其取仰臥位，采用探頭掃查患者的下腹部，包括橫切面、縱切面等多個(gè)位置，觀察患者子宮以及腫塊形態(tài)、大小以及子宮壁回聲等情況，并檢查腹部盆腔內(nèi)液性暗區(qū)情況。患者排空膀胱后進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，設(shè)置探頭頻率為6.5 MHz，取截石位，探頭涂抹耦合劑并套用避孕套后進(jìn)入陰道掃查，掃查部位包括子宮、卵巢及附件區(qū)；各器官的體積、形態(tài)和回聲；宮腔孕囊、積液情況；附件區(qū)孕囊、包塊情況等，并觀察肌層、內(nèi)膜血流分布情況。所有檢查結(jié)果均由相同的醫(yī)師進(jìn)行分析，對(duì)于病癥不明顯或者難以確診的病例需多角度、多方式對(duì)超聲聲像圖進(jìn)行分析。比較TAS、TVS以及兩者聯(lián)合的診斷準(zhǔn)確度、敏感度和特異度，統(tǒng)計(jì)子宮肌瘤、子宮腺肌瘤患者子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，包括阻力指數(shù)（RI）、血流搏動(dòng)指數(shù)（PI）、收縮期以及舒張期峰值速度（Vs、Vd）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS22.0軟件完成全部數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行卡方檢驗(yàn)或連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TVS和TAS診斷效能

TAS診斷的準(zhǔn)確度為86.29%、敏感度為84.76%、特異度為86.94%；TVS診斷的準(zhǔn)確度為91.43%、敏感度為88.57%、特異度為92.65%；兩者聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度為96.57%、敏感度為96.19%、特異度為96.73%。TAS聯(lián)合TVS診斷的準(zhǔn)確度、敏感度以及特異度均明顯高于單純TAS或TVS診斷（P＜0.05，表1）。

表1 TVS和TAS診斷效能對(duì)比Tab.1 Comparison of diagnostic efficiency between TVS and TAS［n(%)］

2.2 超聲征象

子宮肌瘤：子宮形態(tài)呈現(xiàn)增大或者局限性隆起現(xiàn)象；大部分病灶較為清晰，且有假包膜；較小病灶回聲以低回聲團(tuán)塊為主，較大病灶呈柵欄狀，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱相間且周圍組織有受壓情況；子宮內(nèi)膜出現(xiàn)曲度較大的弧形；發(fā)生部位以子宮前后壁為主；較大的肌瘤周圍組織存在受壓情況；病灶部位血流較為豐富，呈現(xiàn)環(huán)形或半環(huán)形（圖1）。

子宮腺肌瘤：子宮彌散增大、形態(tài)較為正常；病灶部位模糊不清，且不存在假包膜；內(nèi)部回聲多數(shù)存在強(qiáng)回聲，部分以低回聲為主；子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)曲度較小的均勻移位；病灶發(fā)生部位以子宮后壁為主；盆腔內(nèi)可見囊性包塊；病灶部位周圍血流不豐富，子宮動(dòng)脈血流速度較高。

2.3 兩種疾病患者血流參數(shù)

子宮肌瘤患者RI、PI等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)水平均低于子宮腺肌瘤患者（P＜0.05，表2）。

3 討論

子宮肌瘤和子宮腺肌瘤的發(fā)病率均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響女性生命健康，其中子宮肌瘤通常以育齡期婦女居多，其發(fā)病原因尚未明確，現(xiàn)階段多認(rèn)為與女性性激素異常分泌有關(guān)［9-10］?；颊咴缙诎Y狀主要是月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、無(wú)典型性，故導(dǎo)致臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)病率遠(yuǎn)低于真實(shí)發(fā)病率［11］。目前主要采用超聲檢查、宮腔鏡檢查、磁共振檢查等，其中以超聲檢查是最為常用的輔助診斷方法。子宮腺肌瘤是子宮肌層受子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)侵入發(fā)生病變引發(fā)的一種疾病，早期臨床癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)量多、進(jìn)行性痛經(jīng)等，與子宮肌瘤相似，同時(shí)兩種疾病超聲圖像也存在一定的相似性［12-13］。但由于兩者的手術(shù)治療方式存在差異性，子宮肌瘤以全宮切除術(shù)、肌瘤剔除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞等方法治療，而子宮腺肌瘤主要以子宮全切除術(shù)、射頻消融術(shù)為主［14-15］。因此早期鑒別子宮肌瘤，降低誤診漏診可降低不必要的治療，減少對(duì)患者的傷害。

表2 兩種疾病患者血流參數(shù)比較Tab.2 Comparison of blood flow parameters between patients with the two diseases(Mean±SD)

經(jīng)腹部超聲是通過(guò)患者膀胱觀察子宮、雙側(cè)附件區(qū)的一種檢查方法，掃查范圍較為廣泛，對(duì)于較大的子宮肌瘤顯示比較清晰，同時(shí)可顯示腫瘤內(nèi)部的血流狀況等，具有較高的應(yīng)用價(jià)值［16］。但在檢查過(guò)程中對(duì)膀胱充盈度有一定的要求，且患者肥胖、病灶部位較小、腸道瘢痕等均會(huì)影響超聲圖像的清晰度，造成誤診、漏診等現(xiàn)象［17］。經(jīng)陰道超聲是將B超探頭置入陰道觀察患者腹部盆腔臟器，為婦產(chǎn)科超聲技術(shù)提供了很好的檢查途徑，經(jīng)陰道超聲具有頻率高、分辨力高的特點(diǎn)，且病人不需要膀胱充盈，使盆腔腫塊、宮腔內(nèi)疾病、早孕、卵泡檢測(cè)等比經(jīng)腹部超聲更能明確診斷［18-19］。但是當(dāng)肌瘤過(guò)大時(shí)，受經(jīng)陰道超聲頻率的限制，不能將其完整顯示。本研究顯示TAS聯(lián)合TVS診斷的準(zhǔn)確度、敏感度以及特異度均明顯高于單純TAS或TVS診斷，提示經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹部超聲可提高子宮肌瘤的鑒別診斷準(zhǔn)確率。兩者聯(lián)合一方面可提高檢查分辨率和圖像清晰度，檢查前無(wú)需充盈旁觀，可較好的避免經(jīng)腹部超聲的缺點(diǎn)，提高診斷效果；另一方面檢查范圍更廣，經(jīng)陰道超聲檢查頻率更高，緊貼宮頸和陰道的后穹隆，更接近機(jī)體盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)出來(lái)的聲像圖片更為清晰直觀有利于微小病灶的發(fā)現(xiàn)［20］。此外，經(jīng)陰道檢查不受肥胖、腸氣干擾，與經(jīng)腹部檢查可彌補(bǔ)肌瘤過(guò)大的診斷局限，從而顯著提高診斷準(zhǔn)確率。

普通二維超聲檢查是鑒別子宮肌瘤和子宮腺肌瘤常用方法，兩者的二維超聲圖像各具特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示子宮肌瘤聲像特征表現(xiàn)為子宮形態(tài)呈現(xiàn)增大或者局限性隆起現(xiàn)象，大部分病灶較為清晰，較小病灶回聲以低回聲團(tuán)塊為主，較大病灶呈柵欄狀，且周圍組織有受壓情況；子宮內(nèi)膜出現(xiàn)曲度較大的弧形；發(fā)生部位以子宮前后壁為主；病灶部位血流較為豐富，呈現(xiàn)環(huán)形或半環(huán)形。子宮腺肌瘤聲像特征表現(xiàn)為子宮形態(tài)較為正常，內(nèi)部回聲多數(shù)存在強(qiáng)回聲，部分以低回聲為主；子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)曲度較小的均勻移位；病灶發(fā)生部位以子宮后壁為主；病灶部位周圍血流不豐富，子宮動(dòng)脈血流速度較高。在病灶血流狀況方面，有研究顯示正常婦女的RI值在0.78左右，子宮肌瘤和子宮腺肌瘤患者RI值明顯低于正常婦女［21］；本研究中子宮肌瘤和子宮腺肌瘤的RI值存在顯著差異，且均低于0.78，考慮其原因可能是瘤體的形成增大了子宮體積，促使所需要的血流供應(yīng)增加，進(jìn)而擴(kuò)大血管腔和血管灌注，增加了血流速度，導(dǎo)致RI值低于正常人。子宮肌瘤的血運(yùn)主要來(lái)自于假包膜中呈放射狀分布的血管，而新生血管管壁較薄，缺少肌組織成分支持，導(dǎo)致其RI值低于子宮腺肌瘤患者，表現(xiàn)為低阻力波形［22-23］。但是僅僅依靠RI值的大小進(jìn)行定性判斷是不可取的，因?yàn)楫?dāng)子宮腺肌瘤瘤體增大呈球形，進(jìn)而對(duì)血供造成影響，導(dǎo)致超聲表現(xiàn)為邊界清晰、內(nèi)部回聲不均勻，此時(shí)會(huì)難以區(qū)分子宮肌瘤和子宮腺肌瘤，這也是本研究中TAS聯(lián)合TVS也存在漏診、誤診情況的原因。因此在鑒別診斷時(shí)仍需要綜合分析，將超聲圖片中的內(nèi)部回聲差異、周邊組織關(guān)系以及患者病史結(jié)合起來(lái)進(jìn)行鑒別。

綜上所述，TVS聯(lián)合TAS檢查可提高子宮肌瘤鑒別診斷的準(zhǔn)確率，降低誤診、漏診現(xiàn)象。但本研究為回顧性研究，所選取病例時(shí)間跨度較大，其超聲特點(diǎn)只能根據(jù)儲(chǔ)存留圖進(jìn)行總結(jié)，不能進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，結(jié)果可能會(huì)存在一定的偏差，故上述結(jié)果仍有待于后期進(jìn)一步驗(yàn)證。