景元甲，羅 飛，李 蘭

四川省骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，四川 成都 610041

隨著交通事故與各種高空作業(yè)事故等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加，跟骨骨折發(fā)生率明顯升高，調(diào)查顯示，跗骨骨折患者中，60%為跟骨骨折，且在全身骨折中所占比例約2%［1-2］。以往一般對(duì)跟骨骨折傾向采取非手術(shù)治療方式，但由于跟骨粉碎性骨折通常波及距下關(guān)節(jié)，若治療不當(dāng)，容易遺留一定程度功能障礙。當(dāng)前，手術(shù)為跟骨粉碎性骨折主要治療對(duì)策［3］。影像學(xué)檢查可以為跟骨骨折臨床診斷提供有效信息，常規(guī)X線片為其首選檢查方式，但是難以全面呈現(xiàn)骨折粉碎程度、關(guān)節(jié)受累、塌陷、骨折塊排列等［4-5］。隨著多層螺旋CT技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床檢查，能為跟骨骨折診斷、治療及預(yù)后評(píng)估提供準(zhǔn)確影像學(xué)依據(jù)。多層螺旋CT通過所攝取的薄層圖像與其三維重建技術(shù)可將患者跟骨損傷全貌有效展示出來，并且測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，可以精確反映骨折處具體解剖位置改變情況，對(duì)臨床治療起到準(zhǔn)確指導(dǎo)作用。既往研究多認(rèn)為16排螺旋CT能夠?qū)Ω枪钦塾枰詼?zhǔn)確分型，指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后評(píng)估［6-7］。但當(dāng)前尚無針對(duì)16排螺旋CT診斷跟骨粉碎性骨折的相關(guān)研究。本研究旨在明確16排螺旋CT在跟骨粉碎性骨折患者診斷及術(shù)后評(píng)價(jià)中的價(jià)值，以期對(duì)跟骨粉碎性骨折的診治提供一定指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月1日～2020年3月1日我院154例（174足）跟骨粉碎性骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重交通事故或者高處墜落史（患者跟骨首先觸地）；具有根部軟組織腫脹、局部疼痛以及功能障礙等；術(shù)中所見證實(shí)為跟骨粉碎性骨折；具有手術(shù)適應(yīng)癥，同意行手術(shù)治療；對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病；伴隨精神類疾病，無法配合診治。其中男88例（108足），女66例（66足），年齡18～76歲（40.23±7.18歲）；骨折情況：?jiǎn)巫?32例，雙足20例；致傷原因：交通事故52例，高處墜落102例。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理審查。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均接受X線片、16排螺旋CT與64排螺旋CT檢查。X線片：采取數(shù)字X線機(jī)（西門子FLUOROSPOTH），常規(guī)攝取患者跟骨側(cè)軸位片，仔細(xì)觀察骨體形態(tài)改變情況。16排螺旋CT：選擇16排螺旋CT檢查系統(tǒng)（Bright Speed型，GE），指導(dǎo)患者取仰臥位，并讓其足先進(jìn)，掃描范圍從外踝上2 cm到趾骨。設(shè)置掃描參數(shù)如下：電壓與電流值分別為120 kV、250～300 mA，控制進(jìn)床速率13.75 mm/rot，旋轉(zhuǎn)速率0.5/rot，采用16排探測(cè)器，層厚、間隔與螺距分別為5.0 mm、5.0 mm、1.375：1，準(zhǔn)直與矩陣分別為16 mm×1.25 mm、512×512。64排螺旋CT：采取64排螺旋CT（德國(guó)西門子Samatom Definition AS），管電壓與管電流分別為120 kV、200 mAs。結(jié)束掃描操作后，均將相關(guān)數(shù)據(jù)予以重建處理，重建選擇標(biāo)準(zhǔn)重建模式，然后把所得圖像數(shù)據(jù)輸送至GE/Advantage Workstation工作站之中予以三維重建分析,于AW4.6工作站完成三維重組過程，取跟骨冠狀位以及矢狀位予以多平面重建（MPR）；同時(shí)結(jié)合容積重組等技術(shù)，根據(jù)臨床要求，進(jìn)行任意角度調(diào)整，確保圖像顯示最佳，可以從不同方向顯示病變部位立體形態(tài)及其和臨近結(jié)構(gòu)關(guān)系。安排2名放射科診斷醫(yī)師（具有豐富經(jīng)驗(yàn)）分析獲得的圖像。所有患者術(shù)后6周接受16排螺旋CT復(fù)查，記錄CT矢狀位跟骨結(jié)節(jié)角-Bohler角以及跟骨交叉角-Gissane角。

1.3 觀察指標(biāo)

比較X線片、16排螺旋CT與64排螺旋CT診斷準(zhǔn)確性；比較手術(shù)前后跟骨Bohler角以及Gissane角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X線片與16排螺旋CT診斷準(zhǔn)確性比較

X線片診斷準(zhǔn)確性82.18%，16排螺旋CT診斷準(zhǔn)確性91.38%，64排螺旋CT診斷準(zhǔn)確性92.53%，16排螺旋CT與64排螺旋CT診斷準(zhǔn)確性高于X線片（P＜0.05，表1），16排螺旋CT與64排螺旋CT診斷準(zhǔn)確性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 X線片與16排螺旋CT診斷準(zhǔn)確性比較Tab.1 Comparison of diagnostic accuracy between X-ray film and 16-slice spiral CT［n=174,n(%)］

2.2 手術(shù)前后跟骨Bohler角以及Gissane角比較

跟骨粉碎性骨折患者術(shù)后跟骨Bohler角、Gissane角較術(shù)前明顯升高（P＜0.05，表2）。

2.3 圖像分析

患者男，52歲，因高處墜落導(dǎo)致跟骨骨折入院接受診治，入院當(dāng)天接受16排螺旋CT檢查，并在術(shù)后6周接受16排螺旋CT復(fù)查，顯示恢復(fù)良好。患者手術(shù)前后CT掃描圖片（圖1）。

3 討論

跟骨屬于不規(guī)則六面體骨，其和距骨共同形成前、中以及后關(guān)節(jié)，并且和骰骨共同形成一個(gè)關(guān)節(jié)，表面附著非常多軟組織，較難進(jìn)行復(fù)位與固定。X線片檢查技術(shù)在跟骨交叉角與跟骨結(jié)節(jié)角檢查中具有一定優(yōu)勢(shì)，能檢測(cè)跟骨骨折塌陷狀況以及大體形態(tài)；但因跟骨具有不規(guī)則性，且涉及到人體負(fù)重關(guān)節(jié)面，故無法呈現(xiàn)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)具體骨折情況，無法立體并且直觀呈現(xiàn)骨折斷端改變，給臨床診斷和治療方案的選擇帶來一定困難［8-9］。本研究中，X線片診斷跟骨粉碎性骨折準(zhǔn)確性82.18%，有待進(jìn)一步提升。X線檢查過程中，所取體位一般是前后位與軸位，對(duì)于跟骨部位而言，通常為輪廓的展現(xiàn)，由于側(cè)位片中所呈現(xiàn)的跟距關(guān)節(jié)面存在內(nèi)外骨面位置重疊現(xiàn)象，故部分會(huì)被遮擋，形成諸多偽影，無法展現(xiàn)骨折部位真實(shí)解剖關(guān)系。對(duì)于跟骨大多數(shù)關(guān)節(jié)面而言，因?yàn)楣敲娌黄讲⑶揖喙堑恼趽?，很難準(zhǔn)確展現(xiàn)，特別是載距突部分展示非常困難，比較容易造成誤診漏診事件［10］。除此之外，跟骨寬度展現(xiàn)一般需要軸位片，因?yàn)楦禽S位片受到體位擺放的影響及骨量遮擋，導(dǎo)致軸位跟骨X線片無法具體展現(xiàn)細(xì)節(jié)改變情況。如果是隱匿骨折，盡管出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，但因?yàn)榇嬖谥車羌败浗M織造成的遮擋，最終影響到臨床診斷。X線片檢查對(duì)于醫(yī)師要求較高，若臨床與影像醫(yī)師具有較少診斷經(jīng)驗(yàn)，則在準(zhǔn)確診斷疾病上具有較大難度，容易出現(xiàn)漏診、誤診。

近年來，隨著多層螺旋CT檢查技術(shù)的不斷發(fā)展及其廣泛應(yīng)用，其臨床應(yīng)用已經(jīng)逐漸成熟，并且使跟骨骨折患者診治情況均得到了顯著改善，確保臨床醫(yī)師可以通過影像資料作出較為直觀并且準(zhǔn)確的診斷，可以全面系統(tǒng)地分析跟骨粉碎性骨折情況，從而選擇最佳治療方法，設(shè)計(jì)出最優(yōu)治療方案［11-12］。多層螺旋CT檢查中三維重建后處理屬于新影像學(xué)技術(shù)，其可以立體、清晰并且多角度呈現(xiàn)骨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)以及細(xì)微損傷，有效彌補(bǔ)X線片與常規(guī)CT不足，特別是對(duì)于不規(guī)則骨或者復(fù)雜骨折的診斷，能夠有效對(duì)圖像予以任意角度旋轉(zhuǎn)，并且對(duì)組織進(jìn)行合理切割，從而去除遮擋效應(yīng)的影響，做到360°全面觀察跟骨骨折全貌與其各個(gè)方向受力機(jī)制，了解骨折移位趨勢(shì)，為患者臨床診治提供可靠指導(dǎo)。主要表現(xiàn)如下：（1）多層螺旋CT可以高速完成相對(duì)較大范圍之內(nèi)的容積掃描，獲得質(zhì)量良好圖像，并且成像速迅速，同時(shí)其縱向分辨率以及時(shí)間分辨率均較高；（2）防止過多搬運(yùn)患者，從而減少由于疼痛等造成的運(yùn)動(dòng)偽影，十分適合應(yīng)用于危重患者；（3）采用不同后處理技術(shù)，比如MPR、VR以及容積重組等，可于軸位CT圖像上予以再次重建處理，從而更直觀呈現(xiàn)病變與臨近結(jié)構(gòu)空間關(guān)系，有效彌補(bǔ)軸位圖像存在的不足，為跟骨粉碎性骨折診斷提供更多可靠信息。MPR主要指于選定平面或曲面之中，把選定層厚范圍里面體素疊加融合形成的圖像，一般為直接冠狀位以及矢狀位重組，亦能任意角度進(jìn)行平面重組［13］。通常情況下，對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜跟骨粉碎性骨折，采取跟骨冠狀位以及矢狀位MPR圖像，可以清晰呈現(xiàn)跟距關(guān)節(jié)變化與骨折片數(shù)等，有效避免二維CT所示橫軸位圖像、常規(guī)X線平片檢查對(duì)細(xì)微以及隱匿處骨折損傷的遺漏。由于MPR成像是一種二維信息，無法完整再現(xiàn)臨近骨受累情況、骨折線與相應(yīng)骨碎片全貌等，具有較差空間立體關(guān)系，一般需要閱片者利用大腦思維將各種平面圖像擬合變?yōu)榭臻g立體圖像，在進(jìn)行分析。而VR為人體骨骼系統(tǒng)診斷常用三維顯示手段，空間立體感非常強(qiáng)，可以清晰顯示解剖關(guān)系以及復(fù)雜結(jié)構(gòu)，特別對(duì)于結(jié)構(gòu)重疊部位三維關(guān)系［14-16］。VR能夠通過切割技術(shù)與進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn)方式獲得暴露骨最佳視角與較深部由于結(jié)構(gòu)重疊難以顯示的骨折，其能立體完整地呈現(xiàn)骨折后骨結(jié)構(gòu)具體空間關(guān)系變化。多層螺旋CT檢查技術(shù)診斷跟骨骨折，不僅有骨骼本身顯示方面的優(yōu)勢(shì)，而且能夠纖細(xì)呈現(xiàn)對(duì)骨折線，準(zhǔn)確判斷受力方向與具體受力機(jī)制，從而彌補(bǔ)傳統(tǒng)普通X線片技術(shù)顯示劣勢(shì)，有效避免診斷誤區(qū)，防止選擇不適合的治療方法，對(duì)于提高跟骨粉碎性骨折診斷準(zhǔn)確性并且獲得患者治療滿意具有重要意義。本研究顯示，16排螺旋CT與64排螺旋CT診斷跟骨粉碎性骨折準(zhǔn)確性高達(dá)91.38%、92.53%，顯著高于X線片，與文獻(xiàn)研究［17］觀點(diǎn)一致。說明16排螺旋CT與64排螺旋CT均可有效提高跟骨粉碎性骨折診斷準(zhǔn)確性。本研究16排螺旋CT與64排螺旋CT診斷準(zhǔn)確性比較無顯著差異，表明16排與64排螺旋CT對(duì)跟骨粉碎性骨折的診斷準(zhǔn)確性相當(dāng)。CT三維重建具有的最大優(yōu)勢(shì)為：可以從整體上觀察患者跟骨部位三維解剖結(jié)構(gòu)，可以全面分析跟骨粉碎性骨折后全骨發(fā)生的形態(tài)變化，準(zhǔn)確判斷跟距下關(guān)節(jié)面產(chǎn)生的骨質(zhì)移位以及分離情況、有無碎骨片等［18-19］。以往研究認(rèn)為，CT掃描能夠更好地于手術(shù)前評(píng)估患者骨折粉碎以及移位情況，同時(shí)明確跟骨后關(guān)節(jié)出現(xiàn)的面旋轉(zhuǎn)或者塌陷改變，對(duì)手術(shù)方案選擇及評(píng)估預(yù)后同樣重要［20］。本研究中，術(shù)后16排螺旋CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，Bohler角、Gissane角顯著大于術(shù)前，骨折愈合良好，表明16排螺旋CT可為跟骨粉碎性骨折術(shù)后愈合評(píng)估提供準(zhǔn)確且清晰影像學(xué)圖片及依據(jù)。

綜上所述，在跟骨粉碎性骨折診斷中采用16排螺旋CT，能夠提高臨床診斷準(zhǔn)確性，同時(shí)為患者術(shù)后骨折愈合情況的評(píng)估提供可靠影像學(xué)資料，對(duì)于跟骨粉碎性骨折診斷、治療方式的選擇及術(shù)后評(píng)估均具有重要應(yīng)用價(jià)值及意義。