彭佩丹，陳明坤，張輝見，莊永江，彭紅梅，何書華，趙善超

1南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510515；2南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州510500

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）具有創(chuàng)口小、碎石效果顯著、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，盡管近年來更多研究轉(zhuǎn)向一種無創(chuàng)的腔內(nèi)治療方法（輸尿管軟鏡碎石）［1］，但PCNL仍然是巨大腎結(jié)石治療不可或缺的一部分，已成為復雜腎結(jié)石的首選治療方法［2-3］。PCNL術(shù)后出血是臨床常見且十分危急的并發(fā)癥之一，大多數(shù)術(shù)后出血的患者可以通過放置腎盂引流管并夾閉及輸血輸液進行保守治療，但少數(shù)動脈出血、動靜脈瘺、假性動脈瘤出血的患者，需要進行快速的血管造影下的動脈栓塞治療。腎動脈假性動脈瘤（RAP）破裂大出血，屬PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的重要原因之一，多發(fā)生于術(shù)后5～7 d，臨床可能因認識不足導致延誤診治，不僅增加患者治療費用，還會導致患者腎功能受損甚至危及生命［4］。有研究論述彩超診斷腎穿刺術(shù)后、腎部分切除術(shù)后以及腎移植術(shù)后腎假性動脈瘤出血的價值［5-8］，但彩超在經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)后發(fā)生腎假性動脈瘤出血中的診斷價值尚未明確。數(shù)字減影血管造影（DSA）是目前診斷腎假性動脈瘤的金標準，但也具有費時、有創(chuàng)、有輻射等缺陷性，而床旁超聲具有準確、快速便捷、無輻射、無創(chuàng)傷、可重復性高等優(yōu)點,可對PCNL術(shù)后并發(fā)腎假性動脈瘤進行快速診斷及動態(tài)隨訪。為進一步探究床旁超聲在診斷PCNL術(shù)后腎假性動脈中的臨床診斷價值，本研究選取2017年11月～2019年11月于我院接受檢查的9例PCNL術(shù)后并發(fā)腎出血患者進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年11月～2019年11月于我院接受檢查的9例PCNL術(shù)后并發(fā)腎出血患者。納入標準：經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)后出血，且經(jīng)內(nèi)科保守治療后仍出血、緊急出血或者短暫止血后復發(fā)出血；接受DSA檢查前已行床旁超聲檢查；接受DSA檢查。排除標準：術(shù)后無明顯出血，或者經(jīng)過保守治療可自行止血；無接受DSA檢查；患者DSA檢查前未接受床旁超聲檢查；其他原因造成的出血，如凝血功能障礙等。9例患者中男4例，女5例，年齡45～68歲（49.7±3.8歲）。臨床表現(xiàn)為腎造瘺管引流出鮮紅色血液或合并明顯肉眼血尿，血常規(guī)檢查提示血紅蛋白濃度呈進行性下降，經(jīng)過夾閉腎造瘺管、藥物止血等對癥處理效果不佳。其中8例為遲發(fā)性出血，出血時間 2～15 d（10.4±2.5 d），包括持續(xù)出血1例，反復出血4例，拔出腎造瘺管出血1例，活動后突發(fā)出血2例。其中1例為術(shù)后急性大出血，出血時間為術(shù)后6 h，出現(xiàn)了失血性休克的臨床表現(xiàn)。首先予以床邊彩色超聲初步判定為繼發(fā)性大出血，然后行DSA檢查及選擇性腎動脈栓塞治療。本研究已獲得南方醫(yī)科大學倫理委員會批準。

表1 患者一般資料Tab.1 General information of patients

1.2 儀器與方法

所有病例檢查均使用阿洛卡6代超聲診斷儀，腹部探頭頻率3～5 MHz。讓患者側(cè)臥位，充分顯露腰背部，將探頭放置于腎臟區(qū)域，詳細掃查腎臟和腎周的情況，先用常規(guī)二維超聲觀察瘤體的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、瘤體相鄰血管等情況。進而相應(yīng)移動探頭，尋找破口并測量其大小。采用彩色多普勒血流顯像技術(shù)來觀察破口處血流情況，同時運用脈沖多普勒測量破口處血流頻譜參數(shù)，同時觀測有無異常交通以及累及動脈的情況，準確標記瘤體部位。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲的特點

床旁超聲可發(fā)現(xiàn)：腎動脈旁可見一無回聲或者混合回聲的搏動性包塊（圖1A），包塊形態(tài)不一，大小1.1 cm×1.2 cm～2.2 cm×1.8 cm，且均無明顯包膜回聲，亦無典型的血管壁結(jié)構(gòu)，中央內(nèi)部為液性暗區(qū)；其中1例包塊周圍可見不均勻性低回聲的附壁血栓或血凝塊；包塊旁可見動脈繞行，血管與腫物間可見動脈破口或通道相通，破口直徑0.3～0.4 cm，瘤腔內(nèi)多呈“云霧狀”光點旋動。

2.2 彩色多普勒超聲特點

彩色多普勒超聲顯示瘤體的中央無回聲區(qū)內(nèi)呈紅藍相間的血流信號（圖1B），瘤體內(nèi)部可測及動脈湍流樣血流頻譜，取樣容積置于破口處可探及雙期雙向血流頻譜，收縮期血流自動脈流向瘤體，舒張期自瘤體流向動脈方向（圖2A、B）。

2.3 診斷結(jié)果

9例患者中，經(jīng)床旁彩色多普勒診斷為腎假性動脈瘤的有4例，其中1例患者（圖3A）選擇保守治療，于7 d后再次發(fā)生大出血，緊急行DSA確診為腎假性動脈瘤（圖3B），后經(jīng)腎動脈栓塞治療治愈（圖3C）。這4例均經(jīng)DSA確診，其余5例為單純性腎動脈出血。所有病例均栓塞成功。

3 討論

關(guān)于PCNL術(shù)后出血的分型目前尚無統(tǒng)一標準與指導［9］，有研究認為保守治療后的血流動力學不穩(wěn)定是PCNL遲發(fā)性出血后腎動脈造影的指征［10］。王海巖等［11］將其分為3型：Ⅰ型（急性持續(xù)性出血）、Ⅱ型（間歇性活動性出血）及Ⅲ型（緩慢持續(xù)性出血）。本研究也采用以上分型方法進行歸納總結(jié)。Ⅱ型出血臨床上最常見，本組共6例（66.7%）；Ⅰ型次之，共3例（33.3%）；Ⅲ型最少見，0例。PCNL術(shù)后腎出血的原因主要與穿刺點位置不佳、進針路徑偏移、術(shù)中多次穿刺和擴張、術(shù)者動作粗暴、拔鞘后壓迫不當、過早拔除造瘺管及圍術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用或者患者術(shù)前存在易誘發(fā)出血的基礎(chǔ)疾病等有關(guān)，使得醫(yī)源性腎假性動脈瘤的發(fā)生率明顯升高［12-13］。腎臟的血供相當豐富，幾乎所有患者術(shù)后均有不同程度的肉眼血尿，一般在12～24 h內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清；少數(shù)患者超過24 h仍無止血傾向，呈持續(xù)性血尿，或突然血尿顏色加深，需考慮到術(shù)中較明顯血管損傷的問題，需要密切觀察血色素的變化［14］。然而，一旦形成假性動脈瘤，缺損將很難閉合。既往研究統(tǒng)計，PCNL術(shù)后的輸血率為1%～11%，栓塞率為0.6%～2.6%［15-16］。大多數(shù)出血并發(fā)癥是由靜脈損傷引起的，通過輸液等保守治療可以改善靜脈損傷，通常不會導致血流動力學不穩(wěn)定。然而，當出血的原因是動脈損傷時，可能會發(fā)生持續(xù)性和嚴重的出血，僅靠輸血是不能改善的，導致血流動力學不穩(wěn)定［17］。相關(guān)文獻對于腎動脈栓塞治療時機的選擇，主要根據(jù)出血的分型進行治療：Ⅰ型出血均緊急行選擇性腎動脈栓塞治療；Ⅱ型出血保守治療48 h內(nèi)若出現(xiàn)2次以上活動性出血，即刻行選擇性腎動脈栓塞治療；Ⅲ型出血保守治療3～4 d，若出血控制不理想，也即刻行腎動脈栓塞治療［18］。以上腎動脈栓塞治療時機的選擇主要根據(jù)出血的緊急程度，本研究則進一步參考了床旁彩色多普勒超聲的診斷。腎假性動脈瘤破裂是PCNL術(shù)后大出血的原因之一，故對PCNL術(shù)后假性動脈瘤的早期診斷和預判具有極其重要的臨床意義。

腎動脈假性動脈瘤是指腎動脈管壁破裂后血液從該破口流出而被腎周軟組織包裹形成的搏動性血腫，腎動脈損傷裂口和周圍組織間隙再通需較大的血流壓力［19］。RAP瘤壁并不是真的血管壁，而是血腫周圍組織機化而形成的囊壁［20］，隨著出血的進行性發(fā)展，量越來越多,對囊壁的牽扯力逐漸增大，使得囊壁突發(fā)破裂，引起大出血,甚至危及患者生命，是一種臨床急危重癥。其形成的病因目前未確切，有文獻認為是因術(shù)中灌水壓力、降溫等原因?qū)е戮植垦鳒p少、血凝塊形成，同時周圍組織的壓迫掩蓋了損傷血管的病變，因而短期內(nèi)無明顯出血現(xiàn)象。隨著術(shù)后血流的恢復和血凝塊溶解，血液由裂口流入血管外間隙而逐漸擴大形成RAP［19］，與集合系統(tǒng)連接可能導致血尿，與周圍組織連接可能導致腎周血腫。因此臨床上根據(jù)術(shù)史以及生命體征等對該病患者進行診斷，再結(jié)合彩色多普勒超聲進行有效的診斷，一旦發(fā)現(xiàn)腎假性動脈瘤，則需要及時開展腎動脈栓塞治療，最大程度上提高患者的治療效果。而單純性的腎動脈出血，則需根據(jù)臨床其他指標進行評估是否需要開展超選擇性腎動脈栓塞治療。本研究中4例術(shù)前床旁彩色多普勒超聲診斷腎假性動脈瘤與腎動脈造影診斷結(jié)果一致，其中2例腎中極支形成假性動脈瘤，腎上極和腎下極支形成假性動脈瘤各1例。有1例初次床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎假性動脈瘤，在保守治療7 d后突發(fā)出血加劇行急診腎動脈栓塞術(shù)。

本研究中，PCNL術(shù)后出現(xiàn)出血等癥狀后給予床旁彩超。其中33.3%（3/9）的患者出現(xiàn)出血性休克，當中有2例為腎假性動脈瘤，其他常見臨床表現(xiàn)為腰痛、引流液增多變紅和少尿等。當患者出現(xiàn)這些癥狀時，應(yīng)懷疑假性動脈瘤的可能，常規(guī)給予床旁彩超檢查，第一時間排查，以免錯過最佳治療時機?？紤]到PCNL術(shù)后腎假性動脈瘤出血的發(fā)生率很低，因此本研究存在一定的局限性。我們采用床旁彩超第一時間給予明確診斷，經(jīng)DSA確診后行腎假性動脈瘤栓塞術(shù)。B超可在床旁進行，可作為PCNL術(shù)后出血懷疑腎假性動脈瘤形成的患者的首選檢查，但須運用頻譜多普勒超聲，以提高診斷率。9例患者均行腎動脈造影和腎動脈栓塞治療。另外，是否決定進一步介入血管造影和栓塞是根據(jù)血紅蛋白水平和持續(xù)性出血的臨床癥狀等做出的。如果患者出現(xiàn)持續(xù)性嚴重肉眼血尿、血流動力學不穩(wěn)定或輸血后紅細胞壓積反應(yīng)不當，應(yīng)進行緊急栓塞，最大限度地減少輸血量，縮短住院時間。

彩超診斷腎假性動脈瘤有極大的臨床價值，并與DSA有良好的一致性，但其不足是受患者個體差異影響較大，如肥胖、胃腸道氣體干擾等、以及有些患者體位受限等，會導致檢查效果欠理想［21］；另外，對于微小病灶可能難以觀察，如臨床高度懷疑腎假性動脈瘤，除了床旁超聲外，還應(yīng)進一步完善DSA檢查。每一例PCNL術(shù)后出血的病例并不都與腎假性動脈瘤形成相關(guān)，但凡經(jīng)彩色多普勒診斷為腎假性動脈瘤，應(yīng)盡早行介入干預治療［22］。本研究中4例經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為腎假性動脈瘤的病例，進一步檢查均行DSA確診，彩超診斷一致率100%，與既往文獻報道結(jié)果相仿［23-24］。因此，床旁超聲在診斷腎假性動脈瘤上具有較高的準確率，可為進一步行腎動脈栓塞治療術(shù)提供診斷依據(jù)，并可作為栓塞治療術(shù)后療效評價及長期隨訪的檢查工具。