李 珂，李彥鋒，江 軍，張 軍，黃灶明，童大力

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院泌尿外科，重慶 400042

腎細胞癌（RCCs）占所有成人癌癥的2%，在發(fā)達國家每年有21萬的新發(fā)病例［1］。在我國泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中，RCCs的發(fā)病率僅次于膀胱癌，位于第2位，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢［2-3］。2016年WHO按照病理組織學(xué)在10種亞型的基礎(chǔ)上納入了6種新的亞型和4種暫定的亞型［4］。其中，腎透明細胞癌最常見，占70%～85%［5-7］，乳頭狀腎細胞癌(PRCC)占7%～15%［8-9］，腎嫌色細胞癌（ChRCC）占3%～7%［10-12］。由于不同亞型腎細胞癌有不同的臨床和生物學(xué)行為、基因表達模式、預(yù)后和治療選擇，因而對腎細胞癌不同病理亞型進行早期鑒別診斷具有重要意義［13-14］。指南不推薦對腎細胞癌患者常規(guī)行穿刺活檢，因而根據(jù)影像學(xué)檢查的鑒別診斷至關(guān)重要。在CT掃描結(jié)果中，腎透明細胞癌平掃密度與腎臟密度接近，增強后強化明顯且不均一，腎臟強化后期較腎實質(zhì)明顯降低，呈現(xiàn)造影劑快進快出的特點。其他亞型腎癌CT特點更加復(fù)雜，且目前尚缺乏對其典型影像學(xué)特點的深入認(rèn)識。本研究收集2012年1月～2018年12月就診于我院，具有完整影像學(xué)資料，并在手術(shù)后病理確認(rèn)為非腎透明細胞癌的60例少見腎細胞癌亞型患者，總結(jié)其臨床資料，通過采取增強后各期腫瘤CT值與腹主動脈CT值的比值的比較，探討多層螺旋CT三期動態(tài)增強掃描在RCCs診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2018年12月就診于我院，且經(jīng)術(shù)后病理確診為少見RCCs的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均在我院行CT增強掃描，可在影像資料庫查閱到其電子版影像資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：未在我院行增強CT掃描者。術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。本研究共納入60例患者，主要探討4組不同病理類型腎細胞癌的CT特征，包括PRCCⅠ型患者15例，PRCCⅡ型患者16例，ChRCC患者16例，其他少見類型腎細胞癌13例?；颊咝詣e、年齡及就診原因等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05，表1）。

1.2 CT檢查方法

60例RCC患者均行增強CT掃描，采用LightSpeed VCT（GE）。掃描設(shè)置參數(shù)：管電壓120 kV，管電流260～300 mAs，螺距0.75～1.0，層厚5 mm，層距5 mm。常規(guī)平掃后進行增強掃描，增強方式：經(jīng)患者肘靜脈使用高壓注射器向體內(nèi)注射非離子對比劑碘帕醇，用量1.0～1.5 mL/kg，注射速率3.5～4.5 mL/s。對比劑注射后，分別于25、60±5、180±30 s行皮質(zhì)期、腎實質(zhì)期、排泄期掃描。

1.3 圖像分析

由2名資深放射科主治醫(yī)師分別對所有掃描圖像進行盲法閱片。評價指標(biāo)包括腫瘤有無鈣化、包膜、囊變壞死，形態(tài)是否規(guī)則，邊緣是否光滑，周圍有無腫大的淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤邊界、強化是否均勻，有無血管樣強化和反轉(zhuǎn)樣強化、腎盂是否受到侵害以及腫瘤大小等。選擇感興趣區(qū)（ROI）測定各期強化CT值，ROI的選取，避開壞死、瘢痕、鈣化等，取其平均值為腫瘤的CT值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤大小及位置

PRCCⅠ型15例，腫瘤最大長徑1.0～17.0 cm（5.2±3.9 cm），其中左腎腫瘤10例，右腎腫瘤5例。PRCCⅡ型患者16例，腫瘤最大長徑2.4～10.6 cm（6.3±2.6 cm），其中左腎腫瘤5例，右腎腫瘤11例。ChRCC 16例，腫瘤最大長徑1.8～9.0 cm（4.5±2.1 cm），其中左腎腫瘤8例，右腎腫瘤8例。其他少見類型腎細胞癌13例，腫瘤最大長徑2.4～12.1 cm（6.2±3.5 cm），其中左腎腫瘤8例，右腎腫瘤5例（表1）。

表1 本組腫瘤患者的一般臨床特征Tab.1 General clinical characteristics of the tumor patients in this group(n=60)

2.2 CT影像特征分析

4組RCCs CT影像特征比較結(jié)果顯示，73.3%的PRCCⅠ型、56.3%的PRCCⅡ型、81.3%的ChRCC以及61.5%的其他少見腎細胞癌平掃形態(tài)規(guī)則（表2）。其中，前3種類型腎細胞癌平掃邊緣光滑率均較高，PRCCⅠ型86.7%、PRCCⅡ型75.0%、ChRCC 100.0%，而其他少見腎細胞癌邊緣光滑率僅有53.8%；PRCCⅡ型和其他少見類型組腎門及腹膜后淋巴結(jié)腫大率分別為37.5%、53.8%，明顯高于其他兩組；排泄期觀察有無腎盂受累發(fā)現(xiàn)，13.3%的PRCCⅠ型、18.8%的ChRCC有腎盂受累，而PRCCⅡ型腎盂受累情況則高達50%。按照腫瘤最大長徑分為≤4 cm、4～10 cm和≥10 cm 3組，PRCCⅠ型在≤4 cm組皮質(zhì)期囊變壞死率為0%，4～10 cm組囊變壞死率為87.5%，≥10 cm組囊變壞死率為100.0%；PRCCⅡ型在≤4 cm組皮質(zhì)期囊變壞死率為33.3%，4～10 cm組囊變壞死率為77.8%，≥10 cm組囊變壞死率為100.0%（表3）。3種RCC（PRCCⅡ型、PRCCⅠ型、ChRCC）患者的典型CT影像學(xué)特征（圖1）。

表2 4組RCCs常見CT影像特征比較Tab.2 Comparison of the common CT image features of four groups of RCCs［n=60,n(%)］

表3 PRCC囊變壞死情況分析Tab.3 Analysis of PRCC cystic necrosis［n=60,n(%)］

2.3 掃描CT值比較分析

對4組RCCs 4期（平掃期、皮質(zhì)動脈期、實質(zhì)期、排泄期）CT值進行比較，結(jié)果顯示，4組RCCs腫瘤CT值總體比較，ChRCC的腫瘤CT值除在排泄期較低（55.2±13.4 Hu）外，其余3期均高于其他3組（圖2、表4）。PRCCⅠ型的腫瘤CT值與PRCCⅡ型的腫瘤CT值相比，PRCCⅠ型僅在平掃略低于PRCCⅡ型（36.5±8.9 Huvs37.8±7.9 Hu），在增強的3期，PRCCⅠ型腫瘤CT值均高于PRCCⅡ型。

考慮到各期腫瘤CT值會因放射科醫(yī)師采集時間早晚誤差，受到的影響較大，因此對平掃的動脈CT值進行比較，實質(zhì)期的腫瘤CT值、皮質(zhì)CT值、髓質(zhì)CT值在4組RCCs間的差異。通過組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，在平掃期，其他類型組主動脈CT值為35.2～41.2 Hu（38.2±4.7 Hu），分別與PRCCⅠ型的主動脈CT值（42.0±5.5 Hu）和ChRCC的主動脈CT值（43.3±3.7 Hu）比較，組間的CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.032、0.005）。在實質(zhì)期，PRCCⅡ型腫瘤CT值為54.8～72.9 Hu（63.9±17.0 Hu），分別與PRCCⅠ型的腫瘤CT值（85.6±27.8 Hu）、ChRCC的腫瘤CT值（93.1±26.6 Hu）比較，組間的CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.024、0.003）；PRCCⅠ型皮質(zhì)CT 值為 149.1～181.1 Hu（165.1±27.8 Hu），分別與PRCCⅡ型的皮質(zhì)CT值（134.8±32.0 Hu）和其他類型的皮質(zhì)CT值（131.1±31.2 Hu）比較，組間的CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006、0.006）；ChRCC髓質(zhì)CT值為77.0～117.0 Hu（97.0±34.6 Hu），分別與PRCCⅠ型的髓質(zhì)CT值（77.2±14.5 Hu）、PRCCⅡ型的髓質(zhì)CT值（71.2±17.7 Hu）以及其他類型組的髓質(zhì)CT值（73.3±13.5 Hu）比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.021、0.002、0.010）。將4期中腫瘤與腹主動脈血管CT值比值在4組間進行兩兩比較，結(jié)果顯示，PRCCⅡ型實質(zhì)期CT值與腹主動脈血管CT值的比值均明顯低于ChRCC和其他類型組的比值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.011、0.041）。

表4 4組RCCs在不同時期的CT值比較Tab.4 Comparison of average CT values of RCCs in four groups at different periods(Hu,n=60,Mean±SD)

3 討論

3.1 RCCs的具體分類

RCCs是最常見的腎實質(zhì)惡性腫瘤。該類疾病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)通過體檢發(fā)現(xiàn)，少數(shù)因腰部不適、血尿就診而發(fā)現(xiàn)［15］。病理活檢是大部分腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是針對腎癌指南并不推薦術(shù)前穿刺活檢［16-17］，因此腎癌的影像學(xué)診斷及鑒別診斷至關(guān)重要。根據(jù)其病理類型，腎癌可分為透明細胞癌、乳頭狀腎癌Ⅰ型和Ⅱ型、嫌色細胞癌、未分類腎細胞癌等。不同病理亞型的RCCs在疾病特征及預(yù)后表現(xiàn)上存在較大差異，若能及早獲知RCCs的具體分型，不僅有利于治療方式的選擇，還有利于判斷預(yù)后，幫助患者建立信心。既往研究對腎透明細胞癌和非腎透明細胞癌的影像學(xué)特點進行了比較，發(fā)現(xiàn)兩者之間影像學(xué)特性存在明顯差異［13］，但是對于非腎透明細胞癌中不同病理類型的影像學(xué)特點比較的研究相對較少。本研究比較了乳頭狀腎癌Ⅰ型、Ⅱ型、嫌色細胞癌及其他少見類型腎癌的增強CT特點及相應(yīng)的CT值，結(jié)果提示結(jié)合腫瘤邊緣光滑情況、腎門及腹膜后淋巴結(jié)腫大情況、排泄期有無腎盂受累以及腫瘤與腹主動脈血管CT值比值等CT影像學(xué)特點，可在一定程度上對不同腎癌的病理類型進行初步鑒別。

3.2 RCCs的影像學(xué)鑒別診斷

既往研究多集中在采用影像學(xué)手段對透明細胞腎癌和非透明細胞腎癌進行鑒別。有研究通過對比不同病理類型腎癌的CT影像學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)在腫瘤的形態(tài)、邊界及強化程度等方面，透明細胞腎癌與非透明細胞腎癌有著顯著的差異，采用這些指標(biāo)進行鑒別敏感度約為72%［18］。有研究進一步證實透明細胞腎癌的強化方式與非透明細胞腎癌有很大差別，在皮髓質(zhì)期與排泄期透明細胞癌強化均高于非透明細胞癌［19］。另有研究發(fā)現(xiàn)，在增強掃描各期透明細胞癌的CT值均高于乳頭狀癌和嫌色細胞癌，但鑒別透明細胞癌和非透明細胞癌的準(zhǔn)確性以皮髓質(zhì)期最佳［20］。有文獻報道增強模式的差別可區(qū)分透明細胞癌及乳頭狀細胞癌，乳頭狀腎細胞癌較腎透明細胞癌有著更為均質(zhì)的強化模式［21］。有研究采用定量的CT紋理分析及機器學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的定量分析的方式，也發(fā)現(xiàn)這些方式能夠很好地區(qū)分透明細胞腎癌和非透明細胞腎癌［22］。雖然隨著放射組學(xué)的發(fā)展，目前在透明細胞腎癌和非透明細胞腎癌的鑒別診斷上取得了很大的進步，但在非透明細胞腎癌不同病理亞型間的鑒別診斷仍然較困難。本研究聚焦于非透明細胞腎癌不同病理亞型間CT影像學(xué)的差異，試圖從CT上對其進行鑒別診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)合腫瘤邊緣光滑情況、腎門及腹膜后淋巴結(jié)腫大情況、排泄期有無腎盂受累以及腫瘤與腹主動脈血管CT值比值等多個CT影像學(xué)因素，可從一定程度上將乳頭狀Ⅰ型、Ⅱ型、嫌色細胞癌及其他少見類型腎癌進行鑒別。

PRCC是腎細胞癌中第二常見的病理類型，占10%～15%［23］。腫瘤囊變壞死是其重要特點之，有研究發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)囊變壞死一般多與腫瘤大小相關(guān)，直徑≤3.5 cm腫瘤囊變壞死較少，直徑＞4 cm腫瘤容易發(fā)生出血、壞死及囊變，從而顯示出內(nèi)部異質(zhì)性［19,24］。這與本研究結(jié)果一致。在本研究中，隨著腫瘤直徑的增加，囊變壞死率也逐漸增高，直徑≥10 cm的腫瘤100%出現(xiàn)了囊變壞死。研究根據(jù)腫瘤細胞的形態(tài)將PRCC分為兩型［25］，兩種類型PRCC生物學(xué)特征不同，其預(yù)后也不同，一般Ⅰ型預(yù)后好于Ⅱ型。PRCCⅠ型5年生存率高達94%～95%，PRCCⅡ型更具侵襲性，患者的5年生存率僅50%～66%［26-27］。因此盡早區(qū)分Ⅰ型與Ⅱ型PRCC對于腫瘤診治至關(guān)重要。近年也有研究初步嘗試通過應(yīng)用CT或MRI影像對PRCCⅠ型和PRCCⅡ型進行鑒別診斷，結(jié)果顯示PRCCⅡ型的CT排泄相的相對衰減明顯大于PRCCⅠ型［28］，傳統(tǒng)定性MRI聯(lián)合紋理特征分析可用于區(qū)分Ⅰ型和Ⅱ型的PRCC。本研究從CT影像學(xué)特點較好地區(qū)分Ⅰ型與Ⅱ型PRCC，同時也證實Ⅱ型惡性程度高，主要表現(xiàn)在：PRCCⅠ型平均直徑為5.2 cm，PRCCⅡ型則為6.3 cm；在平掃形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑比例方面，PRCCⅠ型均高于PRCCⅡ型；在腎門及腹膜后淋巴結(jié)腫大和腎盂受累的比例方面，PRCCⅠ型均低于PRCCⅡ型。既往研究提示PRCCⅠ型和Ⅱ型的增強CT值無明顯統(tǒng)計學(xué)差異［29］，而本研究結(jié)果提示PRCCⅡ型三期強化腫瘤CT值均低于PRCCⅠ型，在實質(zhì)期PRCCⅠ型CT值的95%CI為（69.6，101.7），PRCCⅡ型CT值的95%CI為（54.8，72.9），兩個置信區(qū)間相交部分少，擴大樣本量可縮小置信區(qū)間的范圍。若擴大樣本量，二者置信區(qū)間不存在相交并相距較遠，則實質(zhì)期的腫瘤CT值可作為區(qū)別PRCCⅠ型和PRCCⅡ型的量化指標(biāo)?？梢?，通過多期CT影像的動態(tài)變化的深入比較用于各亞型腎癌的鑒別診斷值得采用更大宗的病例進行深入研究。

ChRCC是以實質(zhì)性結(jié)構(gòu)為主的腫瘤，有低度惡性潛能，在臨床上并不多見，其5年生存率可達80%～90%［30-31］。本研究發(fā)現(xiàn)ChRCC組實質(zhì)期髓質(zhì)CT值為97.0±34.6 Hu，明顯高于其他3組，與其他組之間的兩兩比較，均顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)合既往研究透明細胞腎癌在皮髓質(zhì)的強化明顯強于非透明細胞腎癌的結(jié)論［19］，本研究認(rèn)為ChRCC在皮髓質(zhì)的強化是僅次于透明細胞腎癌的。即采用既往研究的方法對透明細胞腎癌與非透明細胞腎癌進行鑒別后，若腫瘤強化程度較高，則考慮ChRCC的可能性更大。其他類型RCCs在臨床上比較少見，其惡性程度相對以上3種亞型較高，預(yù)后較差。對于其他少見類型RCCs組，由于該組是由多種不同少見亞型RCCs組成，推測不同亞型各自有其特點，但將其放在一組產(chǎn)生干擾，故其CT值未出現(xiàn)明顯的特點，未來仍需繼續(xù)收集少見類型RCCs，擴大其樣本量后進行分析。對于其他少見亞型的非透明細胞癌中特別要注意腎集合管癌，該腫瘤惡性程度極高，其影像學(xué)特點為腫瘤大多位于腎髓質(zhì)，極易向腎竇生長，腫瘤不規(guī)則與正常腎實質(zhì)無明顯界限，該腫瘤治療原則應(yīng)為根治性腎切除而非保留腎單位。

綜上所述，強化CT可對PRCCⅠ型、PRCCⅡ型、ChRCC以及其他少見亞型RCCs進行初步鑒別，對RCCs的術(shù)前診斷有一定的參考價值。本研究的局限性在于樣本量較少，暫未做到腫瘤CT值的量化鑒別，將在后續(xù)研究中進一步完善。