查爾斯-愛(ài)德華·艾默里·溫斯洛

一、環(huán)境衛(wèi)生

環(huán)境衛(wèi)生，即保持干凈而又健康的環(huán)境條件，是公共衛(wèi)生工作的第一階段。當(dāng)約翰·西蒙爵士（Sir John Simon）75年前在倫敦推動(dòng)現(xiàn)代公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)時(shí)，他的首要目標(biāo)是消除那些還留有中世紀(jì)瘟疫病原體的大量堆積污垢。當(dāng)戈加斯將軍（General Gergas）接過(guò)開(kāi)鑿安全可行的巴拿馬運(yùn)河的任務(wù)時(shí)，他首先面對(duì)的同樣是環(huán)境衛(wèi)生問(wèn)題：排泄物處理，污水凈化，對(duì)飲用水源進(jìn)行保護(hù)，以及消除那些供攜帶疾病的蟲(chóng)子繁殖的環(huán)境——對(duì)于公共衛(wèi)生專(zhuān)家來(lái)說(shuō)，不管在哪里，這些都永遠(yuǎn)是首要任務(wù);在任何國(guó)家，在公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的早期階段，都會(huì)自然而然地將公共衛(wèi)生等同于環(huán)境衛(wèi)生。

在這個(gè)公共衛(wèi)生最基本的分支里還有很多要做的事情。中世紀(jì)那可怕的瘟疫、斑疹傷寒，直到人們與攜帶這些疾病的寄生蟲(chóng)進(jìn)行系統(tǒng)的、有組織的斗爭(zhēng)后，才被真正控制住。中世紀(jì)的腺鼠疫，即黑死病，在過(guò)去的25年間里仍在世界上廣泛傳播，而只是通過(guò)大力清除老鼠、地松鼠和其他攜帶有這種特殊瘟疫細(xì)菌的嚙齒類(lèi)動(dòng)物，才得以控制?？刂漂懠策@種讓南部各州的人口和活力受到嚴(yán)重打擊、每年造成國(guó)家超過(guò)$100，000，000損失的疾病，是衛(wèi)生學(xué)家面臨的最大挑戰(zhàn)之一。但這項(xiàng)任務(wù)就像國(guó)際健康董事會(huì)（Inter-national Health Board）所說(shuō)的那樣，只要通過(guò)修建排水系統(tǒng)等設(shè)施來(lái)控制攜帶細(xì)菌的蚊子，是容易完成的。瘧疾總是伴隨著我們，但還有許多疾病，像黃熱病那樣，在地球上某些特殊地區(qū)爆發(fā)，然后通過(guò)輪船或者火車(chē)，傳播到世界其他的地方。最近幾年我們大膽采取進(jìn)攻性戰(zhàn)略，在那些流行地區(qū)對(duì)抗這些疾病而不是等著它們?nèi)肭治覈?guó)再采取行動(dòng)。用這種方法，戈加斯將軍在敵人的老家瓜亞基爾展開(kāi)了對(duì)抗黃熱病的戰(zhàn)爭(zhēng)。通過(guò)紅十字會(huì)這樣的機(jī)構(gòu)，一場(chǎng)基于世界合作的對(duì)抗黃熱病的有組織運(yùn)動(dòng)，也充滿著成功的希望。

在環(huán)境衛(wèi)生領(lǐng)域依然有很多需要繼續(xù)努力的地方，但隨著公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的不斷深入，狹義上的環(huán)境衛(wèi)生任務(wù)將逐步完成，從而變得相對(duì)不那么重要了。當(dāng)然，仍需注重將環(huán)境衛(wèi)生維持在健康的水平上，但在最文明的社會(huì)里，在宜人的氣候下，環(huán)境衛(wèi)生已經(jīng)變成了一項(xiàng)日常工作，那些通過(guò)污染水源和昆蟲(chóng)傳播的瘟疫已經(jīng)不再是導(dǎo)致死亡的重要因素了。

二、傳染病與細(xì)菌學(xué)

由于在各社區(qū)中大體實(shí)現(xiàn)了環(huán)境衛(wèi)生這一目標(biāo)，衛(wèi)生官員的關(guān)注點(diǎn)開(kāi)始從由水源和昆蟲(chóng)傳播的疾病轉(zhuǎn)向通過(guò)個(gè)人直接接觸而傳播的、更加微妙和更難應(yīng)對(duì)的疾病。隨著傷寒、霍亂、鼠疫和斑疹傷寒的幾近消失，麻疹、肺炎和流感相比之下在流行病學(xué)研究中變得越來(lái)越重要。對(duì)社區(qū)感染的控制逐漸取代環(huán)境衛(wèi)生，排在了公共衛(wèi)生問(wèn)題的首位。這一階段中公共衛(wèi)生的主要任務(wù)屬于細(xì)菌學(xué)家而非工程師。

15年前，美國(guó)公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)人主要關(guān)心的即是社區(qū)感染的控制問(wèn)題。他們熱衷于檢測(cè)處于感染初期的患者以及那些自己處于健康狀態(tài)但他們的身體卻攜帶并傳播著某些傳染病菌的病菌攜帶者。他們注重隔離，注重床邊消毒，并致力于采用任何可能的方法打破通過(guò)感染者口鼻排泄物感染易感人群的惡性傳播鏈。

對(duì)于某些急性傳染病，很幸運(yùn)我們還可以運(yùn)用另一個(gè)武器——疫苗和對(duì)免疫血清的預(yù)防性或治療性使用，來(lái)對(duì)抗微生物敵人。而且到目前為止，總體上來(lái)說(shuō)，與通過(guò)隔離和消毒的方法打破傳播鏈的嘗試相比，獲得針對(duì)疾病微生物的免疫力這一方法被證實(shí)更為有效。例如，僅僅由于研發(fā)了相應(yīng)的疫苗，天花已經(jīng)從危害人類(lèi)生命的主要瘟疫幾乎變?yōu)榱酸t(yī)學(xué)上的罕見(jiàn)病例;傷寒在軍隊(duì)中的消除實(shí)際上也是通過(guò)類(lèi)似的方法;抗毒血清使人類(lèi)能夠控制和應(yīng)對(duì)白喉病毒，其仍然作為一種致死原因僅僅是由于人們無(wú)法及時(shí)識(shí)別該病因并有效地采取保護(hù)性措施。

總體來(lái)說(shuō)，公共衛(wèi)生的第二階段或細(xì)菌階段雖然取得了諸如上文提到的那些令人矚目的成就，但與采用環(huán)境衛(wèi)生措施所取得的成功相比，仍相差甚遠(yuǎn)。一方面，我們可以自信地說(shuō)，沒(méi)有一種非生物環(huán)境引發(fā)的疾病是我們不清楚怎樣控制或完全無(wú)法對(duì)其采取有效控制的——只要擁有足夠的資金和人手。但另一方面，在社區(qū)感染面前，我們?nèi)匀粺o(wú)能為力。雖然我們或許可以通過(guò)保護(hù)性的疫苗降低由肺炎引發(fā)的死亡率，但到目前為止，還沒(méi)有足夠的證據(jù)在統(tǒng)計(jì)上證明我們成功地戰(zhàn)勝了肺炎。雖然我們可以采取很多措施減輕小兒麻痹癥的后遺癥，但是仍沒(méi)有有效方法控制其傳播。面對(duì)發(fā)生于1918年并席卷全球的流感大流行及其肆虐，我們實(shí)際上仍然沒(méi)有防御。環(huán)境衛(wèi)生工作者經(jīng)常引用一個(gè)事實(shí)以表達(dá)他們的震驚，即在印度，鼠疫在十年間殺死了6，000，000人;然而，僅在1918年秋季的四個(gè)月中，一場(chǎng)流感就在該國(guó)帶走了更多的生命。倘若該疫情在明年再次爆發(fā)，我們?nèi)詫?duì)它無(wú)能為力。

三、個(gè)人衛(wèi)生與健康教育

在社區(qū)感染方面，仍有許多事情需要做，并且很多問(wèn)題需要細(xì)菌學(xué)家和血清學(xué)家去解決。在此之前，是無(wú)法對(duì)該類(lèi)疾病實(shí)現(xiàn)有效控制的。然而，像環(huán)境衛(wèi)生一樣，抑制社區(qū)感染只是當(dāng)今廣泛開(kāi)展的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的一部分。衛(wèi)生官員的職責(zé)是通過(guò)合理地使用其掌握的各種資源拯救生命，而且盡可能多地拯救。一個(gè)有智慧的衛(wèi)生官員將根據(jù)生命統(tǒng)計(jì)研究得出的結(jié)論分配其精力和他掌握的款項(xiàng)。他將用最少的資源去最大限度地拯救生命。從這一角度出發(fā)，公共衛(wèi)生規(guī)劃中現(xiàn)有兩個(gè)方面的進(jìn)展正在脫穎而出，即減少嬰兒死亡率和防治結(jié)核病的運(yùn)動(dòng)，均體現(xiàn)了發(fā)展的正確方向。朝著這兩條路線努力，我們將有望在實(shí)際挽救生命方面取得最大成果。而在這兩個(gè)領(lǐng)域，狹義上的環(huán)境衛(wèi)生和細(xì)菌學(xué)發(fā)揮的作用則相對(duì)較小。我們可以通過(guò)對(duì)牛奶進(jìn)行巴氏消毒、消除蒼蠅、以及避免嬰兒與傳染病感染者接觸等方法來(lái)降低嬰兒死亡率。而這些僅僅是針對(duì)母親開(kāi)展的全套技術(shù)教育規(guī)劃的一部分，包括嬰兒護(hù)理、喂養(yǎng)、穿衣、通風(fēng)和沐浴等。我們的真正目標(biāo)是進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生方面的改革。

結(jié)核病防治運(yùn)動(dòng)也說(shuō)明了同樣的基本原理。我們可以通過(guò)為工人提供一個(gè)免受空氣污染和有害工業(yè)粉塵侵害的衛(wèi)生潔凈的環(huán)境來(lái)做出一些貢獻(xiàn)。我們可以通過(guò)控制一些粗心大意的肺病患者從而減少這種疾病傳播的威脅來(lái)做出一些貢獻(xiàn)。但是，針對(duì)結(jié)核病的主要武器依然是個(gè)人衛(wèi)生。我們能夠依靠的主要機(jī)制在于發(fā)現(xiàn)早期病例，并且強(qiáng)制改變患者在家中或療養(yǎng)院中的日常生活規(guī)則，使得其細(xì)胞組織能夠戰(zhàn)勝入侵的微生物。我們強(qiáng)調(diào)，結(jié)核病防治問(wèn)題首先是個(gè)人生活中的個(gè)人行為問(wèn)題，并且我們認(rèn)為，個(gè)人衛(wèi)生方面的教育正在成為當(dāng)今公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)中最重要的因素。

根據(jù)人口普查局局長(zhǎng)的說(shuō)法，1916年美國(guó)登記區(qū)內(nèi)的五個(gè)首要死因及其對(duì)應(yīng)的死亡人數(shù)如下：

心臟病——114，000/結(jié)核病——101，000/肺炎——98，000/布賴(lài)特氏病——75，000/癌癥——58，000

在這五種死亡原因中，有兩種分別是肺炎與結(jié)核病。對(duì)于這兩種疾病，保持生活和工作場(chǎng)所的清潔和對(duì)感染個(gè)體的隔離具有重要作用;對(duì)于肺炎，血清和疫苗的使用也可發(fā)揮重要作用。但是，即使是對(duì)這兩種疾病，開(kāi)展個(gè)人衛(wèi)生方面的教育在現(xiàn)代預(yù)防運(yùn)動(dòng)中也占據(jù)著重要地位。當(dāng)然，心臟病和腎炎通常也可能是細(xì)菌感染所致，但是對(duì)這些疾病的控制不能首先依靠常規(guī)的衛(wèi)生方法和細(xì)菌學(xué)方法解決。在過(guò)去，對(duì)這些疾病的控制確實(shí)被認(rèn)為超出了人類(lèi)可采取的任何措施。然而，個(gè)人衛(wèi)生教育可為有效防控這些疾病帶來(lái)很大的可能性。如果人們能夠及時(shí)知道心臟及動(dòng)脈存在的問(wèn)題，那么他們可采取合適的日常生活習(xí)慣，即使不能有效地治愈疾病也至少可以延遲死亡的時(shí)間。

正是由于這些原因，當(dāng)今的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)已經(jīng)顯著地成為一項(xiàng)教育運(yùn)動(dòng)。有一些人認(rèn)為，由于只有公共衛(wèi)生當(dāng)局才有權(quán)運(yùn)用法律的強(qiáng)大武器來(lái)實(shí)施法規(guī)，所以這些權(quán)威機(jī)構(gòu)的職能應(yīng)該僅限于監(jiān)督與管制，而相關(guān)教育活動(dòng)應(yīng)該留給私人機(jī)構(gòu)開(kāi)展。然而，僅僅通過(guò)這樣的限制性措施而能實(shí)際挽救的生命并不多，只有當(dāng)公共衛(wèi)生當(dāng)局在健康衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮全面的領(lǐng)導(dǎo)作用時(shí)，相關(guān)監(jiān)督和管制工作才能有效地發(fā)揮作用。

四、公共衛(wèi)生與醫(yī)護(hù)的關(guān)系

至此在公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)中，我們?cè)诃h(huán)境衛(wèi)生專(zhuān)家和細(xì)菌學(xué)家之外，增加了一個(gè)新角色——個(gè)人衛(wèi)生教育者。個(gè)人衛(wèi)生教育在某種程度上是適用于所有人的普遍性宣傳運(yùn)動(dòng)。每個(gè)人都應(yīng)該知道一些關(guān)于食物、新鮮空氣、運(yùn)動(dòng)以及休息的基本原理，以便于科學(xué)地管理好自己被賦予的珍貴精巧的身體。然而不幸的是，每個(gè)人的身體狀況在一些方面與其他人不同，并且在很多情況下一些人身體的某些方面會(huì)與正常情況有較大的偏離，以至于需要這些人對(duì)其日常的生活方式做根本性的調(diào)整。例如心臟功能弱的人需要減少運(yùn)動(dòng)量;肺功能弱的人需要呼吸更多的空氣以及更多的休息時(shí)間;糖尿病患者需要特殊的飲食。因此，除了針對(duì)大眾，我們應(yīng)教授正常的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣外，還需有適合每一特殊情況的個(gè)人衛(wèi)生方案。顯然，首先需要對(duì)個(gè)人進(jìn)行診斷才能進(jìn)行這種特殊的個(gè)人衛(wèi)生教學(xué)。

1.公共衛(wèi)生與個(gè)人醫(yī)護(hù)的關(guān)系

過(guò)去，在由公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為控制流行病傳播而采取的措施與由醫(yī)生為治療個(gè)人病例采用的日常操作之間，可以劃出一條明確的界限，一側(cè)是公共衛(wèi)生，一側(cè)是私人醫(yī)療。然而，隨著時(shí)間的流逝，已很難劃出這樣一條界限了，也越來(lái)越難以界定公共衛(wèi)生應(yīng)該在哪里結(jié)束，私人醫(yī)療應(yīng)該從何處開(kāi)始。學(xué)校的醫(yī)療檢查發(fā)展史為這種人為界限的消失趨勢(shì)提供了一個(gè)很好的例子。1894年，醫(yī)生開(kāi)始進(jìn)入波士頓的學(xué)校，明確地履行一種監(jiān)管的職能——檢測(cè)傳染病例，并以此保護(hù)學(xué)生免受其他學(xué)生的感染。但很快，當(dāng)這些醫(yī)生真正開(kāi)始在教室中工作后，他們發(fā)現(xiàn)學(xué)生之間的急性傳染僅占學(xué)校學(xué)生可預(yù)防疾病總體負(fù)擔(dān)的一小部分。他們還發(fā)現(xiàn)了牙齒缺陷、視力缺陷、聽(tīng)力缺陷、腺體腫大等問(wèn)題，學(xué)校檢查員有九成的時(shí)間都花在解決這類(lèi)問(wèn)題上?，F(xiàn)在他們不再僅僅保護(hù)一個(gè)孩子免受來(lái)自其他孩子的感染，而是幫助每個(gè)孩子都最大可能地實(shí)現(xiàn)健康。

這些非傳染性身體缺陷的發(fā)現(xiàn)是將公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)引入與學(xué)生個(gè)體親密接觸階段的第一步。但很快人們意識(shí)到，如果不采取一定行動(dòng)去矯正這些缺陷，僅是對(duì)可治療身體缺陷進(jìn)行檢測(cè)是沒(méi)有多少價(jià)值的，于是開(kāi)始指派學(xué)校護(hù)士承擔(dān)跟隨孩子回家并說(shuō)服學(xué)生家長(zhǎng)按醫(yī)學(xué)檢查員報(bào)告中的指示采取行動(dòng)的責(zé)任。通過(guò)把學(xué)校護(hù)理服務(wù)發(fā)展成教育機(jī)構(gòu)的一部分，紐約市實(shí)際得到治療的身體缺陷比例從6%提高到了80%。然而，在一些案例中又出現(xiàn)了新問(wèn)題。雖然可治療的身體缺陷被發(fā)現(xiàn)了，而且父母?jìng)円苍敢獠⒖释尯⒆拥玫街委煟麄儏s沒(méi)有錢(qián)支付所需的特殊醫(yī)療服務(wù)。接下來(lái)的發(fā)展與上一階段一樣符合邏輯。學(xué)校診所開(kāi)始出現(xiàn)，以為不能通過(guò)其他任何方式獲取必需護(hù)理的孩子們提供治療。于是，隨著鼻喉科診所、眼科診所、耳科診所和牙科診所的建立，對(duì)于學(xué)校的孩子來(lái)說(shuō)，公共衛(wèi)生和私人醫(yī)療之間的界限幾乎完全被消除了。

如果為學(xué)校兒童提供所有必要的機(jī)制以使他們達(dá)到某個(gè)合理的身體健康標(biāo)準(zhǔn)是一項(xiàng)好的公共政策，那么很難理解為什么同樣的道理不適用于成年人。事實(shí)上，為患者提供：（a）診斷，（b）衛(wèi)生咨詢(xún)，（c）必要的治療，這樣的趨勢(shì)已開(kāi)始在肺結(jié)核診所和性病診所顯現(xiàn)出來(lái)，甚至也開(kāi)始出現(xiàn)在治療心臟、動(dòng)脈以及癌癥等疾病時(shí)。如果為結(jié)核病提供合理的早期診斷和療養(yǎng)院治療在經(jīng)濟(jì)上是合理的，那么根據(jù)同樣道理也應(yīng)該為癌癥提供早期診斷和治療。這兩種疾病同樣危險(xiǎn)，對(duì)社區(qū)的負(fù)擔(dān)同樣沉重;但如果采取正確的教育和臨床措施來(lái)加以控制，則均可得到預(yù)防。

2.公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)的關(guān)系

在公共衛(wèi)生和私人醫(yī)療之間這條人為劃定的邊界線兩側(cè)，都有呼吁建立更密切關(guān)聯(lián)的呼聲。公共衛(wèi)生工作者需要醫(yī)生的參與，因?yàn)榫驮S多疾病來(lái)說(shuō)，教育都依賴(lài)于診斷，并需要醫(yī)療技能的應(yīng)用。而有遠(yuǎn)見(jiàn)的醫(yī)生也同樣希望將他的學(xué)科與公共衛(wèi)生項(xiàng)目結(jié)合起來(lái)，因?yàn)閺乃慕嵌瘸霭l(fā)，他意識(shí)到除非通過(guò)某種方式把專(zhuān)業(yè)和社會(huì)有效地結(jié)合起來(lái)以使醫(yī)學(xué)具有真正的預(yù)防性，否則醫(yī)學(xué)永遠(yuǎn)不能實(shí)現(xiàn)其全部潛力。一個(gè)令人震驚的事實(shí)是，盡管醫(yī)學(xué)取得了重大進(jìn)步，但相比于由衛(wèi)生保健專(zhuān)家處理的那些疾病，嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)原則進(jìn)行治療的疾病，如心臟病、腎炎和癌癥等，卻并未表現(xiàn)同樣程度的減少。這并不是因?yàn)獒t(yī)學(xué)不起作用，而是因?yàn)橥ǔＶ皇窃诩膊∵_(dá)到無(wú)法彌補(bǔ)的地步時(shí)，醫(yī)學(xué)知識(shí)才被啟用。然而，醫(yī)學(xué)知識(shí)只有在疾病早期被應(yīng)用時(shí)，才會(huì)真正有效。只有當(dāng)這真正發(fā)生時(shí)，“預(yù)防醫(yī)學(xué)”才會(huì)成為現(xiàn)實(shí)，而不僅僅是一個(gè)流行詞。

我們今天還無(wú)法說(shuō)清楚要有效預(yù)防疾病，應(yīng)以怎樣的方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行重組。要制定出這樣一個(gè)重組計(jì)劃，首先必須在專(zhuān)業(yè)內(nèi)部有效協(xié)調(diào)臨床和實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)長(zhǎng)，以提供私人診所提供不了的但我們最好的醫(yī)院能夠提供的專(zhuān)家服務(wù)。其次，這種有組織的醫(yī)療服務(wù)不能只提供給非常貧窮或非常富有的人群，而應(yīng)提供給整個(gè)社區(qū)，既提供給那些能夠支付得起其所需服務(wù)的全部或部分費(fèi)用的人，也提供給那些根本承擔(dān)不起費(fèi)用的人。最后，如果要使醫(yī)療服務(wù)在其應(yīng)用中真正具有預(yù)防性，必須充分分擔(dān)其費(fèi)用，以能夠鼓勵(lì)人們經(jīng)常性地尋求醫(yī)療服務(wù)，包括對(duì)疾病的早期診斷和預(yù)防，而非只是等到疾病嚴(yán)重到無(wú)法承受時(shí)作為最后手段才尋求。

在護(hù)理領(lǐng)域，正如我們最好的上門(mén)服務(wù)護(hù)士組織所表明的那樣，通過(guò)私立機(jī)構(gòu)實(shí)際上已經(jīng)達(dá)到了非常相似的目標(biāo)。一些人認(rèn)為，醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)最好與疾病保險(xiǎn)計(jì)劃結(jié)合起來(lái);另一些人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)把保險(xiǎn)問(wèn)題作為一個(gè)獨(dú)立的問(wèn)題進(jìn)行處理，而疾病的早期診斷和預(yù)防護(hù)理應(yīng)當(dāng)通過(guò)建立一個(gè)明確的州醫(yī)療系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

這個(gè)問(wèn)題可通過(guò)一種真正意義上的“盎格魯—撒克遜”模式得以解決，即不是通過(guò)一種單一的邏輯程序，而是通過(guò)多種結(jié)合當(dāng)?shù)啬繕?biāo)和當(dāng)?shù)厍樾味右越鉀Q的方法。近十年來(lái)在工業(yè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的顯著發(fā)展或許對(duì)總體解決擺在我們面前的問(wèn)題有重要意義。大約有900家不同的工業(yè)企業(yè)目前雇傭了1500名工業(yè)醫(yī)生，并且在他們的指揮下，工廠醫(yī)院正從急救站的角色慢慢發(fā)展為教育中心、診斷診所和研究工業(yè)生理學(xué)、職業(yè)指導(dǎo)和康復(fù)的實(shí)驗(yàn)室。

五、貧困與疾病的關(guān)系

現(xiàn)今在公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的發(fā)展中，有一種倒退的趨勢(shì)，人們對(duì)環(huán)境產(chǎn)生了新的興趣。但是這種環(huán)境與西蒙當(dāng)時(shí)所應(yīng)對(duì)的簡(jiǎn)單環(huán)境截然不同。駐扎巴拿馬的戈?duì)柤铀箤④娡耆盐樟岁P(guān)于更廣泛、更微妙的環(huán)境的意義，而我們大多數(shù)人才剛剛開(kāi)始認(rèn)識(shí)到它們組成了公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)中的一個(gè)基本問(wèn)題。戈?duì)柤铀箤④娡ㄟ^(guò)在沼澤地建造排水系統(tǒng)消除了黃熱病和瘧疾，但他也試圖通過(guò)提高巴拿馬地峽工人的工資來(lái)應(yīng)對(duì)肺炎，因?yàn)樗庾R(shí)到在面對(duì)這種疾病和許多其他疾病時(shí)，建立普遍的生命抵抗力是最有效的武器，而這取決于令人滿意的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)環(huán)境。

埃米特·霍爾特（Emmett Holt）博士曾說(shuō)過(guò)，造成嬰兒死亡的原因主要有兩個(gè)，貧窮和無(wú)知。在嬰兒福利運(yùn)動(dòng)、抗結(jié)核病運(yùn)動(dòng)和公共衛(wèi)生的其他各個(gè)領(lǐng)域中，我們遲早會(huì)意識(shí)到一個(gè)事實(shí)，那就是雖然教育和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)能起很大作用，但無(wú)法成功應(yīng)對(duì)由不能維持正常身體健康的過(guò)低的生活水準(zhǔn)所導(dǎo)致的邪惡影響。

正如我在其他地方指出的那樣，在約翰斯敦（Johnstown）的一份調(diào)查中，杜克小姐（Miss Duke）告訴我們，有一個(gè)社區(qū)的嬰兒死亡率為每一千名嬰兒中有271例死亡，而該市的平均嬰兒死亡率為每千嬰兒134例，最低的社區(qū)則為每千嬰兒50例。報(bào)告把如此之高的死亡率歸咎于“該社區(qū)是最貧窮、最卑微的人居住的地方——那些在鋼鐵廠和礦山從事非技術(shù)性工作的家庭?！泵绹?guó)公共衛(wèi)生局（U.S.Public Health Service）的賽登斯特里克（Sydenstricker）博士及其同事在一份關(guān)于南卡羅來(lái)納州棉紡廠工人疾病情況與家庭收入之間關(guān)系的報(bào)告中披露，月收入不到$12的人（以成年男性為單位），患病率為每千人70.1;收入在$12到$14之間的，患病率為每千人48.2;收入在$16到$20之間的是每千人34.4，收入在$20及以上的則是每千人18.5。

我們可以從這些數(shù)字和許多類(lèi)似的調(diào)查中得出結(jié)論，貧困和疾病密切相關(guān)。但是，我們不能就此得出結(jié)論說(shuō)貧窮是疾病過(guò)多的原因。在某些情況下，因果關(guān)系可能會(huì)顛倒。在另一些情況下，貧窮和疾病都可能由潛在的遺傳因素所致。人們通常不會(huì)有選擇地或因偶然因素生活在城市中最貧困的社區(qū)或從事報(bào)酬過(guò)低的工作。一般而言，我們會(huì)在這樣的社區(qū)和職業(yè)中發(fā)現(xiàn)高比例的結(jié)核病患者、嗜酒人士和低智商人群——貧窮的原生質(zhì)和惡劣的環(huán)境互相滋養(yǎng)形成一個(gè)惡性循環(huán)。

也許沒(méi)有人能說(shuō)出在這些情況下，貧窮在多大程度上是導(dǎo)致人們不能達(dá)到和維持正常身體健康水平的真實(shí)和有效原因。但很清楚的是，存在某種收入標(biāo)準(zhǔn)，如低于該標(biāo)準(zhǔn)，則人們就無(wú)法維持健康;根據(jù)美國(guó)勞工統(tǒng)計(jì)局（U.S.Bureau of Labor Statistics）皇家米克（Royal Meeker）的研究，似乎可以肯定地說(shuō)，如今在美國(guó)有相當(dāng)高比例的人口其家庭收入低于這一標(biāo)準(zhǔn)。

如果一個(gè)原本正常的家庭不能獲得足以滿足其最低生理需求的生計(jì)，那么顯然存在著一個(gè)社會(huì)再調(diào)整問(wèn)題，而且我們國(guó)家必須將其作為戰(zhàn)后重建的一項(xiàng)基本內(nèi)容;但是對(duì)那些在完全公平統(tǒng)一的補(bǔ)償基礎(chǔ)上，仍因先天身體或精神缺陷而無(wú)法達(dá)到最低水平的家庭，我們?cè)撟鲂┦裁茨?？既然人?lèi)的道德觀念否定了自然選擇法則的嚴(yán)格應(yīng)用，我認(rèn)為只有兩種選擇。我們可以任由有健康缺陷的原生質(zhì)和殘酷的環(huán)境共同作用達(dá)到其大規(guī)模的摧殘后，才通過(guò)某種形式的救濟(jì)制度盡可能地加以挽救。或者我們可以在一開(kāi)始就運(yùn)用我們的社會(huì)力量和社區(qū)資金彌補(bǔ)這些不足。我毫不懷疑未來(lái)我們將發(fā)現(xiàn)哪種應(yīng)對(duì)方式成本更低。我有信心預(yù)防性的方法將被證實(shí)更有助于提高國(guó)民士氣。

六、尚待開(kāi)拓的公共衛(wèi)生領(lǐng)域

如果以上關(guān)于公共衛(wèi)生問(wèn)題的簡(jiǎn)述被認(rèn)為是正確的，那么顯而易見(jiàn)，由此我們看到的并不是一個(gè)狹小和廣受限制的領(lǐng)域。把公共衛(wèi)生描述成如此之大的一個(gè)領(lǐng)域，會(huì)被許多公共衛(wèi)生業(yè)內(nèi)和業(yè)外的人士否定。然而，形勢(shì)變化的邏輯和社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)正把公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)推向比它的倡導(dǎo)者們夢(mèng)想到的可能性更為廣闊的未來(lái)。如果我們展望未來(lái)，我們必須把其主題設(shè)想的不小于以下定義：

公共衛(wèi)生是關(guān)于通過(guò)有組織的社區(qū)努力來(lái)預(yù)防疾病、延長(zhǎng)壽命、促進(jìn)身體健康和提高效益的科學(xué)與藝術(shù)，包括改善環(huán)境衛(wèi)生、控制社區(qū)感染、教育人們注意個(gè)人衛(wèi)生、組織醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展疾病的早期診斷和預(yù)防治療、發(fā)展社會(huì)機(jī)制以確保每個(gè)人擁有足以維持健康的生活水準(zhǔn)。

這樣界定的公共衛(wèi)生，將與過(guò)去以純粹行使監(jiān)管權(quán)力為主要表現(xiàn)的公共衛(wèi)生有巨大不同。即使是今天，仍有充分的理由呼吁增加衛(wèi)生部門(mén)的預(yù)算，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)城市里，用于保障健康的撥款遠(yuǎn)小于對(duì)治安和消防的撥款，而在社區(qū)服務(wù)中這些部門(mén)被用到的概率實(shí)際上要遠(yuǎn)小于公共衛(wèi)生部門(mén)。事實(shí)上，在未來(lái)，治安和消防部門(mén)能提出的撥款理由要比公共衛(wèi)生部門(mén)弱得多。就其可能性來(lái)說(shuō)，公共衛(wèi)生更應(yīng)該與教育相比。我期待著看到我們的衛(wèi)生部門(mén)在未來(lái)幾年里組織各種形式的環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)護(hù)以及社會(huì)服務(wù)，以使每個(gè)公民都能實(shí)現(xiàn)他與生俱來(lái)的健康和長(zhǎng)壽權(quán)利。我期待看到各區(qū)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各種衛(wèi)生活動(dòng)的衛(wèi)生中心遍布在我們的城市中，數(shù)量和今天的校舍一樣多，設(shè)備也同樣齊全，而市和州的公共衛(wèi)生部門(mén)將由一支專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)組成，其規(guī)模和影響力能與當(dāng)前的重要教育機(jī)構(gòu)相媲美。

七、造就一支強(qiáng)大的公共衛(wèi)生隊(duì)伍

很明顯，沿著這些道路發(fā)展的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)將在未來(lái)需要許多經(jīng)過(guò)不同專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的專(zhuān)家投入到共同的工作之中，各自貢獻(xiàn)他們獨(dú)特的才干。略去對(duì)專(zhuān)業(yè)的細(xì)微區(qū)分不談，這個(gè)領(lǐng)域至少需要有以下七類(lèi)高能力人才：

醫(yī)師/護(hù)士/細(xì)菌學(xué)家/流行病學(xué)家/工程師/統(tǒng)計(jì)學(xué)家/社會(huì)工作者

此外，還必須有負(fù)責(zé)監(jiān)督環(huán)境衛(wèi)生、住房條件、食品儲(chǔ)存和諸如此類(lèi)情況的檢查員。目前在我國(guó)還沒(méi)有任何地方向他們提供特殊訓(xùn)練，但應(yīng)該向他們提供短期的實(shí)用課程，以使他們能夠勝任其工作所包含的相對(duì)有限的職責(zé)。最后，還應(yīng)有管理員負(fù)責(zé)組織和開(kāi)發(fā)所有項(xiàng)目。

公共衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)生同樣行醫(yī)，但是以一種不同的方式去做的，他的目標(biāo)是預(yù)防和治療并重，而且他不僅考慮個(gè)人的疾病，還考慮社區(qū)的情況。無(wú)論在嬰兒福利站、學(xué)校診所，還是在結(jié)核病防治所里，他不僅僅考慮單獨(dú)病例，還要觀測(cè)其家庭環(huán)境和物理背景。他將一直努力于找到疾病的早期起因，在疾病變得棘手前解決掉問(wèn)題。為了完成這一任務(wù)，他必須做得比醫(yī)生的本職工作更多，因此他必須具備細(xì)菌學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、健康管理與數(shù)據(jù)分析的知識(shí);更重要地，他還必須擁有關(guān)于社會(huì)關(guān)系和社會(huì)機(jī)制的知識(shí)，而這是最好的醫(yī)科學(xué)校也提供不了的課程。

公共衛(wèi)生領(lǐng)域的護(hù)士需要訓(xùn)練有素，既嫻熟于減輕病人痛苦和做好床邊護(hù)理，但又遠(yuǎn)不止于此。她的主要工作是扮演健康教師的角色，把如何保持良好健康的知識(shí)帶給每個(gè)家庭和每一位母親。她往往需要獨(dú)立工作，而非時(shí)刻有醫(yī)生的指導(dǎo)。她需要精通細(xì)菌學(xué)、生理學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生知識(shí)，以能向他人傳授這些學(xué)科的原理;她還需要與個(gè)體打交道，但不是僅僅把他看作為單個(gè)個(gè)體，而是復(fù)雜社群中的一分子。

在實(shí)驗(yàn)室里工作的細(xì)菌學(xué)家和開(kāi)展田野調(diào)查的流行病學(xué)家是另外兩種必需的專(zhuān)家，其工作主要是與社區(qū)感染作斗爭(zhēng)。前者提供診斷，準(zhǔn)備血漿和疫苗，來(lái)預(yù)防和治療疾病;后者則通過(guò)偵查工作，在社區(qū)生活的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中發(fā)現(xiàn)人與人傳染的細(xì)微路徑。

公共衛(wèi)生或環(huán)境衛(wèi)生工程師，同樣也應(yīng)是“工程師+”。他需要掌握基本的物理和化學(xué)、建筑和水利等科學(xué)知識(shí)，并熟知如何將這些知識(shí)運(yùn)用到污水處理與供水、通風(fēng)和照明等具體問(wèn)題中。

統(tǒng)計(jì)學(xué)家則對(duì)出生、死亡和疾病的記錄進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，專(zhuān)業(yè)地為國(guó)民健康把脈。他的工作是編制公共衛(wèi)生記錄，指出有利發(fā)展的路線，并為我們提供由于各種公共衛(wèi)生措施而使各社區(qū)如何能夠多挽救生命的分析。

對(duì)于所有這些專(zhuān)家，以及在公共衛(wèi)生領(lǐng)域開(kāi)展工作的社會(huì)工作者來(lái)說(shuō)，不僅需要接受相關(guān)基礎(chǔ)科學(xué)的良好教育，還需要有如何將其具體應(yīng)用到公共衛(wèi)生領(lǐng)域的特殊訓(xùn)練。對(duì)于想成為公共衛(wèi)生護(hù)士的人，有為其準(zhǔn)備的四個(gè)月和八個(gè)月的公共衛(wèi)生護(hù)理特訓(xùn)。對(duì)于想成為公共衛(wèi)生醫(yī)師的醫(yī)生，想成為環(huán)境衛(wèi)生學(xué)家的工程師，想成為公共衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)家的細(xì)菌專(zhuān)家，想將其關(guān)于社會(huì)調(diào)整原理的基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的社會(huì)工作者，如要想及時(shí)和有效地提供其服務(wù)，也需要經(jīng)過(guò)類(lèi)似的特訓(xùn)。正因?yàn)槿绱?，我們頂尖的大學(xué)和技術(shù)學(xué)校才提供公共衛(wèi)生證書(shū)（Certificate in Public Health）課程，這與碩士學(xué)位一樣，相當(dāng)于一年的研究生學(xué)習(xí)。公共衛(wèi)生證書(shū)課程為醫(yī)科畢業(yè)生提供必要的特殊培訓(xùn)，以使他們具備在公共衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用醫(yī)學(xué)的能力。同樣地，該課程也使受到過(guò)細(xì)菌學(xué)、工程學(xué)、社會(huì)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)大學(xué)基礎(chǔ)訓(xùn)練的男女畢業(yè)生，能夠在一個(gè)有關(guān)健康保護(hù)的總體構(gòu)架中找到發(fā)揮各自作用的位置。

從公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的這些特殊階段轉(zhuǎn)到這個(gè)運(yùn)動(dòng)的整體組織結(jié)構(gòu)來(lái)看，未來(lái)理想的公共衛(wèi)生管理者，應(yīng)該是先經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，然后又在公共衛(wèi)生學(xué)校接受過(guò)特殊培訓(xùn)的人。我相信，未來(lái)的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)會(huì)朝著將醫(yī)學(xué)和護(hù)理服務(wù)納入其豐富范圍的方向發(fā)展。如果這是正確的，那么很顯然一個(gè)同時(shí)受過(guò)醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生訓(xùn)練的人作為公共衛(wèi)生管理者是獨(dú)具優(yōu)勢(shì)的。正因如此，東部的一些重點(diǎn)大學(xué)只把該領(lǐng)域的最高學(xué)位——公共衛(wèi)生博士學(xué)位，頒發(fā)給接受過(guò)兩年嚴(yán)格學(xué)術(shù)訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。

然而，還需很長(zhǎng)時(shí)間公共衛(wèi)生博士畢業(yè)生的數(shù)量才能基本滿足需求。在此之前一段時(shí)間，即便是公共衛(wèi)生行政職位，更不用說(shuō)實(shí)驗(yàn)室職位、統(tǒng)計(jì)職位，以及那些與社會(huì)重組有關(guān)的職位，都只能向經(jīng)過(guò)一年公共衛(wèi)生證書(shū)課程學(xué)習(xí)，但有卓越能力的男女畢業(yè)生開(kāi)放。

目前我們?nèi)嫘枰?xì)菌學(xué)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、工業(yè)醫(yī)師、學(xué)校醫(yī)師、公共衛(wèi)生護(hù)士以及衛(wèi)生官員。美國(guó)紅十字會(huì)正在全國(guó)建立健康中心開(kāi)展一場(chǎng)全國(guó)性運(yùn)動(dòng)。在數(shù)千個(gè)按規(guī)劃建立的中心中，每一個(gè)都需要配備一支專(zhuān)家隊(duì)伍，但目前尚不存在這些專(zhuān)家。俄亥俄州剛剛為招聘州內(nèi)110名全職醫(yī)務(wù)人員而對(duì)候選人進(jìn)行了公務(wù)員考試，這些工作的年薪從$2，000起到$6，000不等，且在公務(wù)員法下是終身職位;為確保有足夠數(shù)量和相當(dāng)資質(zhì)的候選人充任這些職位，該州甚至還組織了一次特殊的指導(dǎo)課程。

公共衛(wèi)生這一科學(xué)與藝術(shù)已經(jīng)發(fā)展到每年可為國(guó)家挽救數(shù)十萬(wàn)生命的地步。全國(guó)上下的公共和私人機(jī)構(gòu)都意識(shí)到了這一點(diǎn)，并已經(jīng)準(zhǔn)備好為此提供必需的資金和給予合格的專(zhuān)家們所需的權(quán)力。目前整個(gè)體系缺少的就是相關(guān)人員。我認(rèn)為，我們現(xiàn)在正站在一個(gè)人類(lèi)歷史新階段的開(kāi)始，在這一階段中，如同人類(lèi)文明的物質(zhì)背景在過(guò)去半個(gè)世紀(jì)內(nèi)所發(fā)生的變化那樣，通過(guò)科學(xué)我們將能改變?nèi)祟?lèi)的身心健康和效率。以我們需要相關(guān)人員從事該項(xiàng)工作的名譽(yù)，我相信我們有權(quán)大膽地對(duì)美國(guó)大學(xué)生們說(shuō)，在這項(xiàng)偉大的工作中我們需要他們。我們可以向大學(xué)畢業(yè)生們擔(dān)保，無(wú)論他喜歡的是實(shí)驗(yàn)室工作、實(shí)地環(huán)境衛(wèi)生工作，還是社會(huì)宣傳和社會(huì)重建工作——我們都可以向醫(yī)科學(xué)生擔(dān)保，向護(hù)士畢業(yè)生擔(dān)?！麄兠總€(gè)人都可在未來(lái)的公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)中找到職業(yè)，而且相比于其他領(lǐng)域的工作，這些職業(yè)在安全性和物質(zhì)回報(bào)方面平均而言都會(huì)更豐厚。最重要的是，我們可以保證這項(xiàng)工作將會(huì)給你帶來(lái)比任何物質(zhì)回報(bào)都更深厚的滿足感。

八、公共衛(wèi)生的明天

還有許多重要的未解問(wèn)題等待著未來(lái)的巴斯德們?nèi)ソ鉀Q。流感、肺炎、癌癥以及其他尚未征服的瘟疫，總有一天會(huì)屈服于科學(xué)的持久攻擊。我們不僅需要研究員，還需要環(huán)境衛(wèi)生政治家。我們需要衛(wèi)生事業(yè)的組織者和宣傳者，那些能夠明智地為未來(lái)建立宏偉的健康保護(hù)規(guī)劃，并能爭(zhēng)取到全球人民熱心支持和合作的人。無(wú)論是管理者還是研究員，他們都可這樣意識(shí)到，他們得到的報(bào)酬，將比其他各行各業(yè)所能獲得的報(bào)酬更豐厚、更直接，因?yàn)樗麄冎?，在每個(gè)城市的每一年，由于他們的努力，成千上萬(wàn)本會(huì)進(jìn)入墳?zāi)沟哪信仙佻F(xiàn)在還活著，并且是健康地活著。老約翰·西蒙爵士針對(duì)工業(yè)疾病所說(shuō)的話同樣適用于所有困擾人類(lèi)的可預(yù)防疾病。

疾病像潰瘍那樣從根源上腐蝕著我們國(guó)家的實(shí)力，受苦的人絕非是少數(shù)或微不足道，他們至少支撐著三分之一家庭的生計(jì)……在他們辛勤勞作之時(shí)，卻不得不任由那些病因摧殘他們……這絕對(duì)是無(wú)法容忍的罪孽。能夠糾正這種罪孽也許是人類(lèi)機(jī)構(gòu)能提供的最偉大的從善機(jī)會(huì)之一。

翻譯：北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院2020春季人口健康班：徐斯文、黃靜瑤、許信、鄧祺銘、郝子樂(lè)、張瀚仁、林杰。

校對(duì)：劉民權(quán)

責(zé)任編輯：韓海燕