李任杰，張大忠，季 松

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

咯血屬臨床常見危重疾病，主要是指喉及以下的氣管、支氣管、肺部組織的出血經(jīng)口咯出。依據(jù)患者咯血量不同，可將其劃分為痰中帶血、少量咯血、中量咯血、大量咯血，如患者單次咯血量大于100 ml或每日咯血量大于500 ml屬大咯血[1]。大咯血如未能得到及時(shí)有效治療可導(dǎo)致患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭、失血性休克、窒息等癥狀，死亡率較高，為此需在短時(shí)間內(nèi)止血[2]。支氣管動(dòng)脈栓塞是臨床治療內(nèi)科保守治療無(wú)效大咯血的常用方法，本次研究通過對(duì)我院1年時(shí)間內(nèi)收治共計(jì)42例大咯血患者資料的研究分析，重點(diǎn)探討支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年4月～2020年4月共納入42例患者，全部患者均符合大咯血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男28例，女14例，年齡范圍為29～75歲，年齡均值為（51.29±6.78）歲。42例患者中支氣管擴(kuò)張30例，肺結(jié)核8例，肺癌2例，支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺2例，經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效后行支氣管動(dòng)脈栓塞治療。

1.2 方法

42例患者均行支氣管動(dòng)脈栓塞治療，術(shù)中采用改良Seldinger技術(shù)，經(jīng)由患者股動(dòng)脈完成穿刺插管，結(jié)合術(shù)前胸主動(dòng)脈CTA，探查支氣管動(dòng)脈開口部，行DAS造影，觀察是否存在造影劑外溢等直接出血征象及支氣管動(dòng)脈迂曲、擴(kuò)張、增粗、分支數(shù)量增加、病灶區(qū)域血管網(wǎng)狀或團(tuán)狀分布等間接出血征象。如患者無(wú)顯著出血征象，需探查胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等是否存在異常。發(fā)現(xiàn)出血責(zé)任血管后行超選擇性插管，避開脊髓動(dòng)脈采用聚乙烯醇顆粒（300～500 μm）與明膠海綿顆粒（1 mm×1 mm）進(jìn)行栓塞。如患者存在支氣管動(dòng)靜脈瘺，行支氣管動(dòng)脈栓塞期間需配合采用微彈簧圈。術(shù)后繼續(xù)止血、抗感染等內(nèi)科治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估組內(nèi)臨床療效，治愈為活動(dòng)性咯血術(shù)后即刻消失或3～5 d逐漸消失，造影檢查出血病變區(qū)域無(wú)分支顯影，無(wú)對(duì)比劑外溢等直接出血征象。有效為活動(dòng)性咯血術(shù)后3～5 d顯著減少，總量低于20 ml，隨訪期間偶發(fā)咯血，總量低于50 ml，年咯血總量與治療前相比降低90%，造影檢查出血病變區(qū)域無(wú)分支顯影，無(wú)對(duì)比劑外溢等直接出血征象，疾病對(duì)日常工作及生活無(wú)不良影響。無(wú)效為咯血量未減少，造影檢查顯示仍有對(duì)比劑外溢。

2 結(jié) 果

2.1 評(píng)估42例患者臨床治療效果

42例患者中38例患者行1次栓塞治療，術(shù)后止血效果良好，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。4例患者術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行第2次栓塞治療，其中1例患者經(jīng)二次栓塞后有效止血,3例患者治療無(wú)效。本組臨床治愈率為（33/42）78.6%，有效率為（6/42）14.3%。

表1 42例患者臨床治療效果

2.2 評(píng)估42例患者造影表現(xiàn)

4 2 例患者經(jīng)造影檢查，7 例患者表現(xiàn)為直接出血征象（造影劑外溢），29例患者表現(xiàn)為間接出血征象（支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、迂曲、病灶區(qū)域血管分布為網(wǎng)狀或團(tuán)狀）。支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺2例，胸廓內(nèi)動(dòng)脈異常1例，鎖骨下動(dòng)脈異常2例，膈動(dòng)脈異常1例。

3 討 論

咯血致病原因與支氣管動(dòng)脈破裂相關(guān)，大咯血可危及患者生命安全，為此需及時(shí)采取有效的治療方案。支氣管動(dòng)脈栓塞是目前內(nèi)科保守治療無(wú)效大咯血的常用治療方法，具有較高的臨床推廣價(jià)值[3]。

本組研究數(shù)據(jù)顯示，42例大咯血患者經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞治療后治愈率為78.6%，有效率為14.3%，未發(fā)生脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，其療效好，安全性高。大咯血主要靶血管為支氣管動(dòng)脈，部分膈動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等也可產(chǎn)生出血，為此術(shù)中需全面探查出血責(zé)任血管，避免產(chǎn)生遺漏。支氣管動(dòng)脈栓塞利用支氣管動(dòng)脈造影技術(shù)可準(zhǔn)確定位出血部位，配合血管栓塞術(shù)可及時(shí)止血[4]。栓塞劑的選擇是咯血治療的關(guān)鍵因素，本組患者采用的明膠海綿顆粒屬臨床常用栓塞劑，其主要特點(diǎn)為可吸收，屬短期治療用栓塞劑。聚乙烯醇顆粒屬永久性栓塞劑，其主要特點(diǎn)為不可吸收，可顯著降低咯血復(fù)發(fā)率。治療期間將明膠海綿顆粒與聚乙烯醇顆粒聯(lián)合使用可提高治療效果，利用明膠海綿顆粒栓塞近端較大血管分支，聚乙烯醇顆粒栓塞末梢動(dòng)脈，以此來實(shí)現(xiàn)主干血管與末梢血管的同步栓塞，也可抑制側(cè)支循環(huán)形成，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有效止血[5]。支氣管動(dòng)脈栓塞治療咯血安全性較高，部分患者伴有胸骨后灼燒痛、肋間痛、吞咽困難等癥狀，待建立側(cè)支循環(huán)后可顯著緩解，無(wú)需特殊處理。

綜上所述，支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血臨床療效顯著，患者復(fù)發(fā)率較低，可作為內(nèi)科保守治療無(wú)效大咯血的首選治療方法。