袁翠萍，徐 婷，崔 巖

（1.連云港圣安醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 贛榆 222100；2.連云港圣安醫(yī)院腫瘤科，江蘇 贛榆 222100）

近年來，隨著國家各級(jí)衛(wèi)生行政部門關(guān)于對(duì)癌痛治療的政策法規(guī)的不斷出臺(tái)，通過醫(yī)護(hù)人員的共同努力，姑息治療方案嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行不斷完善，基層醫(yī)院癌痛診療水平已經(jīng)有了較大程度的提高，可以為惡性腫瘤終末期癌痛患者提供最佳的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等措施，從而達(dá)到控制癥狀和全面改善患者生命質(zhì)量的目的[1-2]。鑒于惡性腫瘤終末期患者癌痛常伴發(fā)多系統(tǒng)系列癥狀，傳統(tǒng)止痛方案的常規(guī)處理對(duì)難治性疼痛難以奏效。因此，還存在需要向基層醫(yī)生和患者普及等問題，應(yīng)重點(diǎn)推廣和提倡根據(jù)患者個(gè)體情況實(shí)施個(gè)體化、不縮短患者生存周期的姑息性鎮(zhèn)痛治療方案，全面的評(píng)估患者的情況，合理選擇和制定三階梯藥物治療計(jì)劃[3-4]。本文探討安寧療護(hù)理念和用藥原則，并運(yùn)用于臨床，對(duì)惡性腫瘤終末期癌痛患者的姑息性疼痛護(hù)理管理效果進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年01月～2019年12月江蘇省連云港圣安醫(yī)院46例惡性腫瘤終末期癌痛患者，隨機(jī)分為觀察組（n=22）和對(duì)照組(n=24)兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以上，經(jīng)臨床病理確診為惡性腫瘤，且生存期預(yù)計(jì)低于6個(gè)月，均為Ⅲb-c期；②神志清醒無智力障礙，具體良好的溝通能力；③入院后經(jīng)WHO推薦的NRS測(cè)評(píng)存在癌痛，接受放化療姑息治療，知情同意，自愿配合。其中，對(duì)照組男12例，女10例，年齡20～88歲，平均年齡（49.85±5.48）歲。病理分型：胰腺癌1例，肝癌2例，肺癌6例，宮頸癌1例，子宮內(nèi)膜癌1例，胃癌1例，結(jié)直腸癌1例，食管癌9例。文化水平：初中及以下14例，高中5例，大專及以上3例。觀察組男13例，女11例，年齡19～89歲，平均年齡（50.12±6.16）歲。病理分型：胰腺癌1例，肝癌1例，肺癌5例，宮頸癌1例，子宮內(nèi)膜癌1例，胃癌2例，結(jié)直腸癌2例，食管癌11例。文化水平：初中及以下16例，高中6例，大專及以上2例。兩組基線資料相比無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：對(duì)組內(nèi)合并系列癥狀的惡性腫瘤終末期癌痛患者遵醫(yī)囑執(zhí)行常規(guī)鎮(zhèn)痛治療方案，包括臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑，常用止痛藥物類包括如下幾類：（1）口服類鎮(zhèn)痛藥物，常用藥物為鹽酸羥考酮緩釋片，生產(chǎn)廠家：萌蒂（中國）制藥有限公司，有四種規(guī)格：分別是國藥準(zhǔn)字號(hào)J20140124，規(guī)格5 mg/片；國藥準(zhǔn)字號(hào)J20140125，規(guī)格10 mg/片；國藥準(zhǔn)字號(hào)J20140126，規(guī)格20 mg/片；國藥準(zhǔn)字號(hào)J20140127，規(guī)格40 mg/片。我院常用口服類藥物還有鹽酸曲馬多緩釋片（生產(chǎn)廠家：太極西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)H20010681，規(guī)格0.15 g/片）；（2）常用注射類鎮(zhèn)痛藥物包括美索巴莫注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇吳中集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠，國藥準(zhǔn)字號(hào)H20090224，規(guī)格10 ml/支，含量1 g）；密切觀察患者用藥效果和藥物不良反應(yīng)，給予對(duì)癥處理。

1.2.2 觀察組：遵循安寧療護(hù)理念，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者具體情況，合理、靈活選擇口服或注射的三階梯藥物鎮(zhèn)痛個(gè)體化姑息性癌痛管理模式。包括：（1）全面評(píng)估患者病情，醫(yī)護(hù)共同把控難治性痛苦癥狀的診斷：①存在無法忍受的疼痛；②伴有難治性嘔吐、呼吸困難及譫妄等嚴(yán)重的或無法忍受急慢性合并癥；③出現(xiàn)癥狀后經(jīng)臨床藥物應(yīng)用，仍不能短時(shí)間內(nèi)充分緩解；④存在非軀體癥狀，如心理痛苦和存在痛苦，伴發(fā)嚴(yán)重焦慮、抑郁的負(fù)性情緒狀態(tài)[5]。（2）經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，在確保為患者提供其它可行治療的前提下，根據(jù)制定具體情況制定個(gè)體化姑息性癌痛治療方案并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。方案審批通過并組織實(shí)施前，醫(yī)護(hù)人員必須與患者和/或監(jiān)護(hù)人（患者家屬）進(jìn)行交流和討論，內(nèi)容包括：患者的一般情況、造成痛苦的原因以及之前治療未能有效控制癥狀的事實(shí)，如實(shí)告知擬將執(zhí)行的姑息性癌痛治療原理、目的、措施和預(yù)期可達(dá)到的效果，患者和/或監(jiān)護(hù)人（患者家屬）知情同意后簽署同意書[6]。（3）選擇口服或注射的WHO推薦的三階梯藥物鎮(zhèn)痛方案，護(hù)理人員嚴(yán)格按照方案執(zhí)行，輕度疼痛患者可以給予鎮(zhèn)靜助眠藥物口服，中度疼痛患者使用口服類止痛藥物，重度疼痛者使用注射類止痛藥物。按時(shí)、按需、按計(jì)劃給予，動(dòng)態(tài)評(píng)估監(jiān)測(cè)患者疼痛水平，嚴(yán)密觀察鎮(zhèn)痛藥物的起效、藥物的毒副作用及臨床癥狀緩解情況，關(guān)愛患者，加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理、疼痛護(hù)理和心理護(hù)理干預(yù)[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

選擇患者收入院當(dāng)天、應(yīng)用后1周、應(yīng)用4周的進(jìn)行以下指標(biāo)的評(píng)估比較：（1）采用WHO推薦的癌痛評(píng)估表(NRS)[8]對(duì)兩組患者進(jìn)行癌痛分級(jí)測(cè)評(píng)。該量表測(cè)評(píng)分值為0～10分：無痛（0分）；輕度疼痛（l～3分）：疼痛可以忍受，生活正常，不影響睡眠；中度疼痛（4～6分）：疼痛明顯，不能忍受，影響睡眠；重度疼痛（7～1O分）：疼痛劇烈，難以忍受，嚴(yán)重影響睡眠。分值越高，疼痛越劇烈。（2）采用國際通用的HAMD[9]評(píng)分法對(duì)患者負(fù)性情緒抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估，共有24項(xiàng)計(jì)分，總分＜8分為無抑郁癥狀，＞20分為輕/中度抑郁，＞35分為嚴(yán)重抑郁。分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。（3）運(yùn)用美國芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)（FACT）[10]中部分項(xiàng)目測(cè)量癌癥患者生活質(zhì)量，包括患者生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況。每條目25分，總分100分，分值越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者NRS、HAMD評(píng)分比較

入院當(dāng)天及應(yīng)用1周，兩組患者NRS、HAMD評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05）；應(yīng)用4周后，觀察組NRS、HAMD測(cè)評(píng)結(jié)果明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 入院當(dāng)天及應(yīng)用后1周和4周的NRS和HAMD評(píng)分比較（）

表1 入院當(dāng)天及應(yīng)用后1周和4周的NRS和HAMD評(píng)分比較（）

組別 n NRS評(píng)分 HAMD評(píng)分入院當(dāng)天 應(yīng)用1周 應(yīng)用4周 入院當(dāng)天 應(yīng)用一周 應(yīng)用4周對(duì)照組 22 8.78±1.21 8.61±1.23 7.44±1.62 41.68±6.82 40.12±5.75 35.38±5.54觀察組 24 8.81±1.17 8.64±1.20 5.06±1.58 42.31±6.76 41.23±6.14 24.84±5.22 t值 - -0.0681 -0.0837 5.0421 -0.3144 -0.2901 6.6434 P值 - 0.9460 0.9337 ＜0.001 0.7547 0.7731 ＜0.001

2.2 兩組患者FACT各條目及總分比較

入院當(dāng)天，兩組患者FACT各條目及總分比較無明顯差異（P＞0.05）；應(yīng)用4周后，觀察組FACT測(cè)評(píng)各條目得分及總得分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 入院當(dāng)天及應(yīng)用4周后的FACT評(píng)分比較（）

表2 入院當(dāng)天及應(yīng)用4周后的FACT評(píng)分比較（）

入院當(dāng)天應(yīng)用4周后觀察組（n=24）情感狀況 15.68±1.72 15.61±1.75 0.1366 0.8919 17.12±1.82 22.26±1.64 -10.0762 ＜0.001功能狀況 16.13±2.44 15.84±2.37 0.4088 0.6847 18.06±2.38 22.68±1.72 -7.5926 ＜0.001生理狀況 15.28±2.32 15.88±2.74 -0.7977 0.4293 18.41±1.51 22.38±1.54 -8.8154 ＜0.001社會(huì)/家庭狀況 15.64±2.48 15.26±2.32 0.5369 0.5940 18.52±2.15 21.45±2.43 -4.3148 0.0001總體生活質(zhì)量 75.32±2.34 75.21±2.37 0.1613 0.8726 81.22±2.11 92.32±2.13 -17.7788 ＜0.001項(xiàng)目t值 P值對(duì)照組 觀察組（n=24）t值 P值（n=22）對(duì)照組（n=22）

3 討 論

惡性腫瘤終末期癌痛患者多伴難治性痛苦癥狀，嚴(yán)重影響患者睡眠，導(dǎo)致心理痛苦，降低患者總體生活質(zhì)量。傳統(tǒng)臨床終末期癌痛患者對(duì)癥治療措施通常效果不佳，且基層醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)知識(shí)了解不足，往往機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑給藥，對(duì)患者疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估及鎮(zhèn)痛干預(yù)參與不夠[11]。隨著中國安寧療護(hù)（姑息治療）理念的進(jìn)一步發(fā)展和完善，護(hù)理人員對(duì)患者心理痛苦的人文關(guān)懷重視程度需要提高，對(duì)患者家屬和/或照護(hù)者教育及信息采集需要改進(jìn)[12]。

安寧療護(hù)是通過醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)人員組成的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，為患者及家庭提供幫助，在減少患者身體上疼痛的同時(shí)，更關(guān)注患者的內(nèi)心感受，給予患者“靈性照護(hù)”，不應(yīng)只是單純延長(zhǎng)患者的生命長(zhǎng)度，而應(yīng)盡力幫助終末期患者和家屬獲得最好的生存質(zhì)量，讓患者有尊嚴(yán)地走完人生最后一段旅程。因此，醫(yī)護(hù)人員全面評(píng)估患者病情，共同把控難治性痛苦癥狀的診斷，共同制定治療方案，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理，可有助于提高惡性腫瘤終末期癌痛患者身心護(hù)理質(zhì)量[13-14]。

綜上所述，通過遵循安寧療護(hù)理念，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者具體情況，合理、靈活選擇口服或注射的三階梯藥物鎮(zhèn)痛的個(gè)體化姑息性癌痛管理模式實(shí)施，患者癌痛水平明顯減低，心理痛苦明顯改善，患者整體生存質(zhì)量顯著提高，值得臨床推廣應(yīng)用。