張斯淵　董信春　茍云久　韓松辰　袁媛

[摘要] 目的 評價并建立頸段脊髓損傷后系統(tǒng)化呼吸道管理及治療模式，提高此類患者發(fā)生肺部感染治療效果，降低肺部感染發(fā)生率。 方法 觀察2019年10月3日～10月31日我院重癥監(jiān)護室收治的頸髓損傷并發(fā)嚴重肺部感染患者1例，我科建立系統(tǒng)化呼吸道管理模式進行干預，包括高流量吸氧、機械輔助排痰、呼吸功能訓練，并積極抗感染治療及營養(yǎng)支持等，詳實記錄患者血氣分析及感染指標等數據變化，以評價抗感染治療效果。 結果 臨床上發(fā)生頸部脊髓損傷伴肺部感染治療方式尚有爭議，我科建立的系統(tǒng)化呼吸道管理與治療模式治療該例患者取得良好效果，可明顯改善患者肺功能，提高生活質量。 結論 臨床上患者發(fā)生頸段脊髓損傷伴肺部感染時，應盡早建立全面完善的呼吸道管理體系并給予綜合治療，以延緩病情進展，加速康復。本文加以總結，希望為臨床應用提供更多參考。

[關鍵詞] 頸段脊髓損傷;呼吸肌麻痹;肺部感染;呼吸道管理

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）14-0148-04

[Abstract] Objective To evaluate and establish a systematic respiratory management and treatment model after cervical spinal cord injury，so as to improve the therapeutic effect of lung infections in such patients and reduce the incidence rate of lung infections. Methods One patient with cervical spinal cord injury complicated with severe pulmonary infection who were admitted and treated in the intensive care unit of our hospital from October 3，2019 to October 31，2019 was observed. A systematic respiratory management model was established by our department for intervention， including high-flow oxygen inhalation，mechanically assisted sputum removal， respiratory function training，and active anti-infective treatment and nutrition support. The changes of the patient's blood gas analysis and infection indicators were recorded in detail to evaluate the therapeutic effect of anti-infective therapy. Results The clinical treatment of cervical spinal cord injury complicated with pulmonary infection is still controversial. The systematic respiratory tract management and treatment model established by our department has achieved favorable results in treating this patient，which can obviously improve the patient's lung function and quality of life. Conclusion In patients with spinal cord injury complicated with pulmonary infection， an overall and comprehensive respiratory management system should be established and comprehensive treatment should be given as soon as possible，so as to delay the disease progression and expedite recovery. This article aims to summarize the model and expects to provide more references for clinical applications.

[Key words] Cervical spinal cord injury; Respiratory muscle paralysis; Lung infections; Respiratory management

目前，外傷性脊髓損傷發(fā)病率呈逐年增加態(tài)勢，其中頸段脊髓損傷患者由于脊髓局部水腫、出血壓迫，致肋間肌麻痹，胸壁順應性下降，呼吸功能減弱或消失[1]，嚴重時患者肺通氣不足，咳嗽不暢，致痰液等分泌物于肺底淤積不易排出，更易引起肺部感染等并發(fā)癥出現。肺炎發(fā)生率隨頸髓損傷平面升高而增加，C5平面以上肺部感染發(fā)生率>90%[2]。

近年來，國外學者研究發(fā)現，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是導致此類患者住院時間延長、費用增加甚至死亡的重要原因之一[3-5]，針對此類患者出現肺部感染如何進行有效管理與治療尚存爭議，且未達成共識。因此，對我院中西醫(yī)結合重癥醫(yī)學科2019年10月收治的一例頸髓損傷并發(fā)嚴重肺部感染患者進行系統(tǒng)化干預，以遏制患者肺部感染進展，促進康復，取得良好效果，并總結針對此類患者的系統(tǒng)化呼吸道管理與治療模式，以降低病死率，提高患者生活質量，現報道如下。

1 病例資料

患者，男，17歲，因突發(fā)暈厥伴四肢無力1 d入院?；颊哂谌朐呵? d出現“感冒”癥狀，次日勞動時出現胸悶、心悸，遂就診于甘肅省人民醫(yī)院新區(qū)分院。就診過程中，患者自覺后頸部麻木感，隨后突發(fā)意識喪失倒地，當地醫(yī)院監(jiān)護提示心臟驟停，急行氣管插管、心肺復蘇術，經積極搶救，患者意識逐漸恢復，后即刻轉至我院心內科進一步治療。查體：神志清楚，言語清，雙側瞳孔等大等圓，被動體位，血壓124/64 mmHg。心尖搏動彌散，聽診未聞及雜音。四肢肌力檢查：左側肢體肌力0級，右側上肢肌力3+級，右側下肢肌力4+級，右側下肢腱反射存在，余腱反射未引出。伴吞咽費力，偶有胸悶不適，全身深淺感覺未見明顯異常，雙側病理征陰性。胸部X線正位片檢查未見明顯異常。ECG提示：交界性逸搏;病態(tài)竇房結綜合征;Ⅰ度房室傳導阻滯。我科為明確診斷，請中法神經康復科會診后，建議行頭頸部MRI檢查。次日清晨，患者在檢查過程中出現嗆咳、誤吸，并再次突發(fā)意識喪失，小便失禁，遂于急診科搶救，給予面罩吸氧，心電監(jiān)護示血氧飽和度70%。向家屬交代病情獲得同意后，轉至ICU進一步治療。生化結果：血清總蛋白（TP）：57.9 g/L，血清白蛋白（ALB）：32.3 g/L，余未見異常;血清學檢查：主要感染指標升高（封三圖9）：血清降鈣素原（PCT）：1.200 ng/mL，白細胞計數（WBC）13.1×109/L，血氣分析：肺功能較差（封三圖10）：氧分壓（PaO2）68.6 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）42 mmHg，氧合指數（OI）：68.6 mmHg;呼吸道病原學檢查示：IFA-IgM、IFB-IgM弱陽性。行腰椎穿刺術，腦脊液生化結果回報無異常，胸部CT結果示：右肺下葉見斑片狀絮狀稍高密度影，邊界模糊，考慮炎癥。胸部X線正位片檢查（圖1A）示：右肺滲出性改變。完善脊柱頭顱核磁檢查（圖2）結果示：右側小腦點狀梗死灶;頸段脊髓異常信號，多考慮缺血，請結合臨床。診斷：①脊髓缺血;②肺部感染。患者存在可疑感染，經驗性給予奧司他韋75 mg bid口服，阿昔洛韋1 g q8 h靜滴，特治星4.5 g q6h靜滴，高流量面罩、鼻導管交替吸氧（流速50 L，濃度70%）、機械輔助排痰、呼吸功能訓煉與營養(yǎng)支持?；颊卟∏楹棉D，轉入中法神經康復科進一步康復治療，復查肌力左側上肢肌力2級，左側下肢肌力3級，右側肢體肌力5級，生化結果：TP：68.8 g/L，ALB：44.1 g/L;血清學檢查：感染指標恢復正常（封三圖9）：PCT：0.123 ng/mL，WBC：3.5×109/L，血氣分析結果：肺功能逐漸好轉（封三圖10）：PaO2：84.2 mmHg，PaCO2：43.1 mmHg，OI：120.3 mmHg，胸部X線正位片檢查（圖1G）顯示右肺滲出減少或消失。目前患者肺部感染控制有效，肌力恢復良好，病情好轉出院。

2 討論

肺通氣的原動力來自于呼吸肌的舒縮，呼吸肌主要由膈肌、肋間內外肌和腹?。ǜ箖刃奔　⒏雇庑奔?、腹直肌、腹橫?。┙M成，胸鎖乳突肌、斜角肌和斜方肌等也參與呼吸運動，膈肌是主要的呼吸肌[6]。高脊髓損傷患者常伴膈肌動力不足，進而出現肺容量的改變，且患者出現呼吸困難約2/3是由于吸氣肌麻痹導致[7]。而脊髓損傷平面越高，麻痹范圍越廣，肺功能越差[8]，這是由于自主神經功能紊亂，副交感神經功能活躍，氣管與各級支氣管內壁分泌物沉積增加;同時支氣管平滑肌收縮，肺內血管擴張、充血，氣道阻力增加，通氣功能減弱，肺底部黏性分泌物更容易蓄積而無法通過自主咳嗽等行為主動排出，容易發(fā)生肺部感染。肺部感染是頸段脊髓損傷患者急性期的主要并發(fā)癥和死因，發(fā)生率在36%～83%[9]。目前，頸脊髓損傷所致肺部感染的臨床治療尚存在較大爭議，相關的病例報道很多，但尚未在治療策略上達成共識。

本例患者入院后肺功能差，呼吸肌麻痹致咳嗽不暢，誤吸后出現右肺中下葉感染、實變。我科通過充分評估患者病情及一般狀況，建立以下系統(tǒng)治療模式，并取得良好治療效果（封三圖9、10）：①氣道管理：嚴格消毒，無菌操作，保持環(huán)境清潔，避免患者之間的交叉感染。床頭抬高;密切監(jiān)測胃殘留量，大于800～1000 mL及時胃腸減壓防止誤吸，加強胃腸道管理，早期腸內營養(yǎng)。②感染指標監(jiān)控：每日須常規(guī)叩診肺濁音界，聽診肺部啰音，及時吸痰，必要時痰培養(yǎng)，行血氣分析，監(jiān)測患者血常規(guī)、PCT以及C-反應蛋白（CRP）等感染指標變化，研究顯示，PCT聯合CRP檢測診斷合并肺部感染的靈敏度和特異度均高于PCT和CRP任一單獨檢測，值得作為顱腦損傷患者肺部感染的早期診斷指標[10];每3～4日復查胸部X線正位片，觀察是否出現炎性浸潤性改變，以便早期發(fā)現潛在感染風險。③呼吸功能監(jiān)測：采用肺功能檢測儀及峰速儀評估患者肺功能情況，嚴格按照美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸協(xié)會（American thoracic society/European respiratory society，ATS/ERS）標準[11]，肺功能可通過測量第1秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力呼氣肺活量（Forced expiratory vital capacity，FVC）、最大通氣量（Maximal ventilatory volume，MVV）、肺活量（Vital capacity，VC）等指標反應。④呼吸功能訓練：呼吸功能訓練是脊髓損傷患者肺功能康復的核心部分，在機體穩(wěn)定狀態(tài)下全身運動訓練也可使患者的肺通氣量增加[12]。選擇性霧化吸入布地奈德或氨溴索濕化氣道。協(xié)助患者翻身、使用空心掌或矽膠拍背器自肺底至肺尖輔助排痰，鼓勵患者自行有效咳嗽咳痰，每日3～4次。目前大多數醫(yī)院施行縮唇呼吸訓練、腹式呼吸訓練或膈肌鍛煉等，有條件者使用三球儀呼吸訓練器（吹氣球運動）;待四肢肌力恢復鼓勵患者自主擴胸、環(huán)抱，促進肺部氣體交換。研究顯示，縮唇呼吸可提高支氣管內壓，防止小氣道過早陷閉，利于肺泡內氣體排出，改善肺通氣[13]，吹氣球可促進肺部膨脹功能，增加肺活量和最大通氣量[14];上肢伸展運動可增強呼吸肌功能，緩解肋間神經麻痹導致的通氣障礙，從而提高VC[15]。我院在常規(guī)呼吸訓練基礎上進行改良，在進行腹式呼吸訓練時，隨呼吸節(jié)律在腹部行深壓式按摩，順、逆時針交替按揉（5～10）min/次，一方面增強消化道蠕動頻率促進排氣，防治胃腸脹氣阻礙腹式呼吸;另一方面通過對抗腹肌運動，增大腹內壓，間接強化膈肌力量與舒縮幅度，促進麻痹肌肉快速恢復?；謴蜁r間更快，效果更好。④已發(fā)生肺部感染：積極尋找致病的病原學證據，密切監(jiān)測各項生命體征、痰液性狀變化及血清學感染指標變化，行胸部X線正位片明確感染范圍、程度以及是否發(fā)生實變等，“及時吸痰+機械排痰+氣道濕化”三位一體促進分泌物排出，凈化呼吸道;血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)明確病原菌種類，嚴格按指征合理使用抗生素或抗病毒藥物并及時更換，結果未出時針對院內繼發(fā)的感染，給予經驗性治療。頸髓損傷患者痰液濃稠不易排出可行“纖維支氣管鏡吸痰+肺泡灌洗術”：首先對總氣管、主支氣管、肺葉段、亞段逐級觀察。實施氣管內分泌物吸引，如果患者氣管內分泌物較為黏稠表現為明顯炎癥，實施肺泡灌洗，每次使用15～20 mL無菌生理鹽水灌洗，重復操作，負壓控制不超過200 mmHg，有需要可將伴隨氯化鈉溶液吸出的痰液或痰塊送標本培養(yǎng)。將支氣管吸取干凈后，確認左右葉段支氣管分泌物有無殘留，有殘留繼續(xù)吸取直至清除[16-20]。

綜上所述，完善和強化頸部脊髓損傷患者護理方式及呼吸道管理模式，避免尤其是針對多重耐藥菌株的嚴重肺部感染的發(fā)生，以及在感染出現后如何因人而異采取正確規(guī)范的治療手段，形成系統(tǒng)化 “防、止、治”三位一體治療策略，以降低此類患者死亡率，刻不容緩。我科針對此例患者提出的系統(tǒng)化治療策略，希望能夠為臨床醫(yī)生在遇到此類情況時提供治療方向和系統(tǒng)性指導。

[參考文獻]

[1] 朱美紅，顧旭東，徐學青，等. 呼吸訓練對頸髓損傷患者肺部感染的影響[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（3）：459-461.

[2] 段滿生，舒勇，曹凱，等. 650例急性脊髓損傷早期并發(fā)癥及其相關因素的臨床分析[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志，2009，31（9）：632-634.

[3] Winslow C，Bode RK，Felton D，et al. Impact of respiratory complications on length of stay and hospital costs in acute cervical spine injury[J]. Chest，2002，121（5）：1548-1554.

[4] Urdaneta F，Layon AJ.? Respiratory complications in patients with traumatic cervical spine injuries：Case report and review of the literature[J]. Journal of Clinical Anesthesia，2003，15（5）：398-405.

[5] Devivo MJ，Black KJ，Stover SL . Causes of death during the first 12 years after spinal cord injury[J]. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，1993，74（3）：248-254.

[6] 賀秋彥，栗曉婧. 頸髓損傷患者呼吸功能訓練的護理新進展. 中國康復護理學術高峰論壇及推進優(yōu)質護理服務研討會論文集[A]. 2012：39-40.

[7] Yasar F，Tasci C，Savci S， et al. Pulmonary rehabilitation using modified threshold inspiratory muscle trainer （IMT） in patients with tetraplegia[J]. Case Rep Med，2012， 2012：587901.

[8] 何志偉，趙紅梅. 脊髓損傷患者肺功能特點及康復綜述[J]. 中國康復理論與實踐，2015，21（4）：441-444.

[9] Brown R，Dimarco AF， Hoit JD， et al. Respiratory dysfunction and management in spinal cord injury[J]. Respiratory Care，2006，51（8）：853-870.

[10] 李琦，程棟，陳紹琴. 降鈣素原和C-反應蛋白聯合檢測對顱腦損傷患者肺部感染的診斷價值分析[J]. 四川解剖學雜志，2019，（2）：40-41.

[11] Pellegrino R. Interpretative strategies for lung function tests[J]. European Respiratory Journal，2005，26（5）：948-968.

[12] 孟祥霞，李萬斌. 呼吸功能訓練對頸段脊髓損傷患者肺功能的影響[J]. 廣西中醫(yī)藥大學學報，2014，17（4）：110-112.

[13] 孫薇，賀秋彥，栗曉婧. 頸髓損傷床旁徒手呼吸功能訓練[J]. 中國康復理論與實踐，2012，（6）：593-594.

[14] 樊春. 吹氣球法預防頸椎骨折病人肺部并發(fā)癥的效果觀察[J]. 全科護理，2014，（31）：2899-2900.

[15] 蔡新陽，張江艷，張惠燕，等. 呼吸功能訓練對頸段脊髓損傷伴高位截癱恢復期患者肺功能及肺感染的影響[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2018，25（10）：76-77.

[16] 王素倩， 翟建芬， 賈金廣，等. 纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗在重癥肺部感染患者治療中的效果分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2015，（6）：1304-1305.

[17] 陳俊鎂. 纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合常規(guī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的效果及對患者炎性指標的影響[J]. 中外醫(yī)學研究，2019，17（34）：47-49.

[18] 王昕，王強，陳秋紅，等. 纖維支氣管鏡下肺泡灌洗輔助治療呼吸機相關性肺炎患者效果觀察[J]. 疑難病雜志，2017，16（8）：784-787.

[19] 米日古力·依力哈木，陸瑤，王慧，等. 纖維支氣管鏡下肺泡灌洗治療支氣管擴張合并感染的效果及對血氣指標、血清炎癥指標水平的影響[J]. 中國醫(yī)藥導報，2018， 15（1）：53-56.

[20] 曾靜，魏東，陳詠梅，等. 纖維支氣管鏡肺泡灌洗對老年重癥肺炎患者肺功能、炎癥反應及應激狀態(tài)的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2020，17（10）：23-26.

（收稿日期：2020-02-28）