梁 萍 陶宗欣 楊稀月 韋勇德

(廣西貴港市人民醫(yī)院超聲科,貴港市 537100，電子郵箱:24973350@qq.com)

孕11～14周孕婦行胎兒頸項透明層(nuchal translucency，NT)篩查已廣泛推廣，隨著超聲儀器分辨率的不斷提高，超聲篩查胎兒情況不再局限于測量NT；超聲檢查可在妊娠早期發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)畸形，其中對中面部鼻后三角的觀察為胎兒鼻異常及腭裂的診斷提供了良好的聲像依據(jù)[1-6]。孕11～14周時，胎兒面部結(jié)構(gòu)比較小，超聲檢查時要清晰顯示鼻后三角切面及腭部需要胎兒的高度配合，即胎兒呈仰臥位安靜狀態(tài)并維持一定時間，并且對超聲醫(yī)師的技術(shù)、經(jīng)驗要求更高。但何光智等[7]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用三維自由解剖成像診斷孕中晚期胎兒腭裂對操作者的技術(shù)要求較低。但是目前應(yīng)用三維自由解剖成像技術(shù)診斷孕早期胎兒腭裂的研究報告較為少見。本研究分別采用二維、三維自由解剖成像技術(shù)檢查孕早期胎兒鼻后三角，探討二者在診斷胎兒腭裂中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017年1月至 2019年3月在我院進行NT篩查的106名孕婦為研究對象。孕婦年齡20～45(29.0±2.4)歲，孕11～14(12.5±2.4)周，均為單胎妊娠。無妊娠合并癥、并發(fā)癥，一般情況良好。

1.2 超聲檢查方法 使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭，頻率 3～6 MHz。(1)二維圖像：先按NT常規(guī)超聲檢查順序依次對胎兒各結(jié)構(gòu)進行常規(guī)二維掃查，留取NT(即鼻后三角)正中矢狀切面，探頭旋轉(zhuǎn)90°向胎兒足側(cè)稍傾斜顯示鼻后三角冠狀面、橫斷面。(2)三維成像：在NT測量正中矢狀切面時，同時點擊3D成像，把NT測量切面作為初始掃描的A平面，掃描角度預(yù)先設(shè)置為45°，獲取三維容積資料保存。(3)用自由解剖成像技術(shù)后處理前面存取的三維容積成像：調(diào)出三維容積圖像，選擇A平面為默認(rèn)調(diào)整平面，啟用雙幅圖顯示模式，圖2、圖3左側(cè)均為參考A平面，即為胎兒NT切面，把圖像放大，啟用容積對比成像(volume contrast imaging，VCI)功能。① 選用直線或曲線描記模式，在A平面自上唇沿上牙槽凸、高回聲的腭描畫解剖線(如圖3所示)，確定后自動顯示為雙線，雙線間距(厚度)設(shè)置為1～2 mm，適當(dāng)調(diào)節(jié)亮度及對比度，使圖像清晰，即可得到胎兒原發(fā)腭及繼發(fā)腭的完整橫斷曲面(如圖3所示)，顯示發(fā)育完整的腭，保存圖像。② 選用直線描記模式，在A平面自鼻骨上方前額處經(jīng)過鼻、上頜、下頜向胎兒下方拉直線，即可以得到鼻后三角多個層面的冠狀面(如圖2所示)，確定后將會自動顯示為雙線，雙線間距(厚度)設(shè)置選擇為1～2 mm，適當(dāng)調(diào)節(jié)亮度及對比度使圖像更清晰，和鼻后三角的二維超聲圖像一致，保存圖像。(4)評估圖像合格標(biāo)準(zhǔn)：① 能清晰顯示胎兒腭部結(jié)構(gòu)為合格；② 結(jié)構(gòu)不清，無法顯示腭部為不合格。(5)診斷標(biāo)準(zhǔn)：二維、三維超聲診斷11～14孕周腭裂的聲像圖特點均表現(xiàn)為鼻后三角中腭的連續(xù)性中斷或缺失。

1.3 隨訪 對本組孕婦進行隨訪。(1)對在我院選擇終止妊娠者查看胎兒外觀情況及病理尸解結(jié)果；(2)對未終止妊娠者均囑咐孕婦孕16周時回我院復(fù)查超聲，觀察胎兒腭部情況是否與早期超聲結(jié)果相符；(3)對不在我院引產(chǎn)和復(fù)查超聲的孕婦行電話隨訪，隨訪復(fù)查超聲情況或外院產(chǎn)后患兒面部外觀情況，做好記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 二維、三維超聲胎兒鼻后三角的超聲圖像特征 (1)胎兒鼻后三角的正常二維、三維超聲圖像特征：胎兒正常鼻后三角為鼻后方的三角形強回聲區(qū)域，由左右上頜骨額突及腭骨組成，三角的頂部為鼻皮膚、鼻骨橫切面的“小等號”征，底部為下頜骨。鼻后三角的超聲解剖圖像二維冠狀面見圖1、三維冠狀面見圖2，二維、三維超聲顯示腭部均未見連續(xù)性中斷。三維自由解剖成像可顯示正常鼻后三角的牙槽突、腭曲面成像圖(圖3)，而二維超聲無法顯示這個曲面圖。(2)鼻后三角異常(腭裂)的二維、三維超聲圖像特征：鼻后三角下方連續(xù)性部分中斷或完全缺失，三維成像圖見圖4、二維成像圖見圖5。

圖1 正常鼻后三角二維聲像圖(FP：上頜骨額突；NB：鼻骨；IM：頜骨；ST：上牙槽凸)

圖2 正常鼻后三角超聲三維自由解剖冠狀切面成像圖(P：腭；FP：上頜骨額突)

圖3 正常鼻后三角超聲三維自由解剖牙槽突、腭曲面成像圖(P：腭；ST：上牙槽凸)

圖4 異常鼻后三角超聲三維自由解剖牙槽突、腭曲面成像圖，左側(cè)牙槽凸裂(P：腭；ST：上牙槽凸；紅色箭頭為裂口)

圖5 異常鼻后三角超聲二維成像圖(箭頭為裂口；NB：鼻骨；ST：上牙槽凸)

2.2 鼻后三角超聲顯示情況 106例胎兒中，二維超聲受孕婦腹壁較厚、胎兒體位、胎動情況、腭部結(jié)構(gòu)復(fù)雜及操作醫(yī)師經(jīng)驗的影響，獲取清晰腭部圖像72例，合格率67.9%(72/106)。三維自由解剖成像是后處理圖像，不受胎動及醫(yī)師操作經(jīng)驗影響，獲取清晰腭部圖像103例，合格率為97.2%(103/106)；有3例因孕婦腹壁較厚，圖像模糊。三維超聲獲取的腭部圖像合格率高于二維超聲(χ2=31.464，P<0.001)。本組106例胎兒中，三維自由解剖成像清晰顯示鼻后三角異常6例，即腭裂6例，余為正常；二維超聲顯示鼻后三角異常4例，即腭裂4例，余為正常；2例三維自由解剖成像顯示為腭裂的胎兒因面部結(jié)構(gòu)復(fù)雜(全前腦畸形)，二維超聲未能顯示腭部。

2.3 隨訪情況 本組106例胎兒均獲隨訪，其中100例三維自由解剖成像顯示鼻后三角正常的胎兒隨訪至出生，均未見腭裂。6例鼻后三維自由解剖成像顯示三角下方連續(xù)部分中斷或完全缺失的胎兒，隨訪結(jié)果均證實為腭裂，具體情況見表1。

表1 6例超聲異常胎兒的超聲診斷及隨訪情況

3 討 論

在妊娠 12 周前，胚胎大部分器官已分化發(fā)育形成，腭也是在這一階段形成的。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在孕早期采用二維、三維超聲觀察胎兒鼻后三角腭骨回聲的連續(xù)性情況可以診斷腭裂[2-6]。采用二維、三維超聲掃描獲得的鼻后三角圖像合格率無差異，但是三維超聲斷層掃描成像模式重建的橫切面質(zhì)量優(yōu)于二維超聲[5]。由于繼發(fā)腭的位置及曲面形態(tài)的關(guān)系，二維超聲、三維斷層掃描平面模式都很難完整顯示腭冠狀面。雖然二維超聲可以動態(tài)多切面平掃觀察繼發(fā)腭，但是需要超聲醫(yī)師嫻熟的操作技術(shù)和經(jīng)驗。

三維超聲自由解剖成像是一種后處理技術(shù)，可脫機對容積數(shù)據(jù)進行處理，對一個解剖結(jié)構(gòu)進行任意角度和方向畫線成像，并可對不規(guī)則結(jié)構(gòu)的曲面進行平鋪成像，因此可對心臟、頭顱以及腭等復(fù)雜結(jié)構(gòu)進行顯像[8-10]。何光智等[7]運用該技術(shù)對孕中晚期胎兒腭部進行顯像，發(fā)現(xiàn)三維自由解剖成像可獲取二維超聲難以顯示的原發(fā)腭、硬腭、軟腭的聲像圖，認(rèn)為該技術(shù)能夠簡化胎兒腭的超聲檢查流程，快速診斷胎兒有無腭裂及腭裂累及的部位及范圍。但是目前國內(nèi)利用三維超聲自由解剖成像技術(shù)診斷孕早期腭裂的研究報告少見。本研究應(yīng)用三維自由解剖成像技術(shù)診斷孕11～14 周胎兒腭裂，結(jié)果顯示二維超聲以及三維自由解剖成像技術(shù)對孕早期胎兒鼻后三角的圖像合格率為分別為67.9%、97.2%。三維自由解剖成像能夠清晰顯示鼻后三角空間形態(tài)結(jié)構(gòu)，通過畫曲面線，可以快捷獲取鼻后三角二維超聲的任意方向的冠狀面，并可以顯示原發(fā)腭、繼發(fā)腭的完整曲面圖，為醫(yī)師判斷腭裂的形態(tài)、程度提供更好的圖像依據(jù)。據(jù)此，筆者認(rèn)為該技術(shù)可以替代二維超聲顯示鼻后三角，運用自由解剖模式處理三維容積數(shù)據(jù)比斷層平面模式更快捷，操作更簡便直觀。由于孕早期胎兒面部結(jié)構(gòu)較小，皮膚軟組織極薄，唇部及軟腭超聲較難觀察，因此本組6例腭裂胎兒均沒有觀察到是否合并唇裂及軟腭裂。6例胎兒合并其他嚴(yán)重畸形(全前腦、先心)4例，其中3例合并全前腦畸形，提示可能中面部異常與全前腦畸形有關(guān)聯(lián)。另外，有2例單純腭裂胎兒其NT均<3.0 mm，筆者在觀察二維圖像時并沒有發(fā)現(xiàn)異常，在后處理三維數(shù)據(jù)時才發(fā)現(xiàn)異常，最后得出診斷。因此臨床工作中要特別注意有無合并其他異常的病例，可以通過處理三維數(shù)據(jù)再行診斷，避免漏診。

綜上所述，三維自由解剖成像超聲對復(fù)雜面部結(jié)構(gòu)異常胎兒的顯像比二維超聲更具優(yōu)勢。對獲取的三維容積數(shù)據(jù)可以脫機反復(fù)分析，多角度、多切面的三維成像可提高診斷的準(zhǔn)確性。