莫鳳明 屈春鳳 韋福慶 韋霽蕓 石德敏

(廣西河池市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河池市 547000，電子郵箱：mofm7785@163.com)

抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)是由卵巢內(nèi)小卵泡和竇前卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，其濃度可反映始基卵泡庫的大小以及反映卵巢儲備功能[1]。育齡期是卵巢功能成熟的時期，也是生殖、內(nèi)分泌疾病高發(fā)，對輔助生殖技術(shù)高需求的階段，因此如何準(zhǔn)確評估卵巢功能，有效地指導(dǎo)育齡婦女的生育尤顯重要。國內(nèi)多項研究表明，與目前常用指標(biāo)如促卵泡激素、雌二醇、黃體生成素和抑制素B等相比，AMH能更早、更準(zhǔn)確地反映卵巢儲備功能，是最有前景的卵巢儲備功能預(yù)測因素[2-4]。由于國內(nèi)開展AMH檢測的時間較短，有關(guān)AMH的研究尚少，尚未建立適合我國育齡婦女血清AMH參考值。目前國內(nèi)使用的醫(yī)學(xué)參考值均是由臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和參照國外數(shù)據(jù)而制定的。因此，鑒于AMH在臨床應(yīng)用的廣闊前景，本研究基于3 203名研究對象建立健康育齡婦女的血清AMH醫(yī)學(xué)參考值，以期為臨床醫(yī)生能更準(zhǔn)確地評估本地區(qū)育齡婦女卵巢功能提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月至2018年12月在我院婦產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)科就診的育齡婦女。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～48歲；月經(jīng)周期規(guī)則(25～35 d)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有內(nèi)分泌疾病、多囊卵巢綜合征、惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤化療或者放療病史、卵巢切除手術(shù)史、器官移植手術(shù)史、肝腎肺功能不全病史等患者；近期使用性激素類藥物者；已明確診斷可能影響AMH疾病的患者；采集的血標(biāo)本發(fā)生溶血或脂血者。共納入3 203名育齡婦女，按年齡段(周歲)將其分為4組，A組(18～25周歲)221名，B組(26～35周歲)1 190名，C組(36～40周歲)1 053名，D組(41～48周歲)739名。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核同意，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 AMH檢測方法 所有研究對象于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血3 mL，2 500 r/mim離心5 min后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清AMH水平，所用的試劑由廣州康潤生物制品開發(fā)公司提供(批號:20170929、20180406、20180828)，檢測儀器為Dynex-DS2全自動酶標(biāo)免疫分析系統(tǒng)(美國Dynex Technologies公司)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)(K-S檢驗(yàn))及正態(tài)曲線直方圖對研究對象的AMH水平進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計量資料以[M(P25，P75)]表示，采用百分位數(shù)法制定醫(yī)學(xué)參考值范圍，取第5百分位數(shù)(P5)、第95百分位數(shù)(P95)為醫(yī)學(xué)參考值上下限；組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 正態(tài)性檢驗(yàn) 經(jīng)K-S檢驗(yàn)分析，本組AMH數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布(z=0.165，P<0.001)。正態(tài)曲線直方圖也顯示，本組AMH數(shù)據(jù)的曲線偏向一側(cè)，呈偏態(tài)分布，不符合正態(tài)分布。見圖1。

圖1 育齡婦女AMH水平正態(tài)曲線直方圖

2.2 不同年齡育齡婦女血清AMH水平變化趨勢 結(jié)果顯示，育齡女性血清AMH中位水平隨年齡增長總體呈先平穩(wěn)后逐漸下降的趨勢，見圖2。4組育齡婦女血清AMH水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=1141.440,P<0.001)；進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，育齡婦女AMH水平隨著年齡的增長呈下降趨勢(均P<0.05)，見表1。

圖2 不同年齡育齡婦女血清AMH水平分布情況

表1 4組育齡婦女的AMH水平比較[M(P25，P75)，ng/mL]

2.3 不同年齡段女性血清AMH水平的醫(yī)學(xué)參考值范圍 育齡婦女血清AMH水平總體90%參考值范圍為0.060～11.873 ng/mL，18～25周歲為2.021～11.936 ng/mL，26～35周歲為1.490～10.992 ng/mL，36～40周歲為1.060～8.371 ng/mL，41～48周歲為0.060～4.154 ng/mL。見表2。

表2 不同年齡育齡女性血清AMH的百分位數(shù)分布(ng/mL)

3 討 論

AMH主要由卵巢次級卵泡、竇前卵泡和直徑<4 mm的小竇卵泡產(chǎn)生，可直接反映卵巢儲備功能的高低。隨著年齡的增長，卵泡池中卵子數(shù)目減少或質(zhì)量下降，出現(xiàn)卵巢儲備功能減退，AMH值也隨之下降，且在促卵泡激素水平尚處于正常范圍內(nèi)時，血清AMH水平已隨早期卵泡數(shù)量減少并出現(xiàn)下降[5]。這說明AMH是評估卵巢儲備功能最有意義的指標(biāo)之一。在女性胚胎早期，卵巢可表達(dá)微量AMH mRNA，以促進(jìn)苗勒氏管(副中腎管)發(fā)育為雌性生殖器官[6]；36周時女性胎兒卵巢顆粒細(xì)胞開始分泌AMH，發(fā)揮抑制始基卵泡的募集和生長的作用；且出生后其隨著年齡的增長逐漸下降，而絕經(jīng)后幾乎檢測不到AMH[3]。有研究表明，AMH水平在15.8歲達(dá)峰值，15.8～25.0歲為平臺期，25.0歲后開始逐漸降低[7]。本研究結(jié)果顯示，18～25歲育齡期婦女的血清AMH水平相對穩(wěn)定，26歲達(dá)高峰，26歲之后隨著年齡的增長AMH水平降低，這與以上文獻(xiàn)結(jié)果稍有差別，提示本研究納入的婦女血清AMH水平平臺期更長些；同時，AMH水平在31歲以前都處于一個較高水平，31歲后明顯降低，特別是36歲以后，而41歲以后AMH水平極低，這與錢警語等[8]報告的結(jié)果相似。此外，本研究不同年齡段育齡婦女AMH水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，血清AMH水平隨年齡的增長呈下降趨勢(P<0.05)，其中36～40周歲與26～35周歲的AMH差值最大，說明36歲后卵巢儲備功能明顯下降，出現(xiàn)“折棍現(xiàn)象”，這與相關(guān)研究報告的結(jié)果相似[8]。由此可見，在臨床應(yīng)用中，將患者的實(shí)際年齡與血清AMH水平結(jié)合起來綜合分析，能夠更準(zhǔn)確反映卵巢的儲備功能。

目前，國內(nèi)針對AMH醫(yī)學(xué)參考值的研究較少，缺乏大樣本數(shù)據(jù)和統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)參考值范圍，因而國內(nèi)臨床診療中均使用國外的AMH檢測數(shù)據(jù)做參考，無法排除種族、地域因素對結(jié)果的影響。因此，有必要建立適合本地區(qū)育齡婦女的血清AMH醫(yī)學(xué)參考值，以期為臨床醫(yī)生做出準(zhǔn)確判斷提供參考。本研究對3 203名育齡婦女的血清AMH水平進(jìn)行檢測，獲得育齡婦女血清AMH的總體醫(yī)學(xué)參考值范圍，為0.060～11.873 ng/mL；我們進(jìn)一步建立了不同年齡段的醫(yī)學(xué)參考值，18～25周歲、26～35周歲、36～40周歲、41～48周歲育齡婦女血清AMH醫(yī)學(xué)參考值范圍分別為2.021～11.936 ng/mL、1.490～10.992 ng/mL、1.060～8.371 ng/mL、0.060～4.154 ng/mL。通過與相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)本研究中育齡婦女的血清AMH水平與上海地區(qū)[9]、廣東東莞市[7]育齡期女性的血清AMH水平相近，而與低于浙江地區(qū)[10]、廣東省河源市[11]育齡女性的血清AMH水平；與國外Seifer等[12]、Shebl等[13]報告的結(jié)果也有很大的差異。有研究表明，在產(chǎn)生相同卵泡數(shù)量的情況下，亞洲女性的血清AMH值明顯高于高加索女性血清AMH值[14]。由此可見，育齡婦女血清AMH水平具有地域性差異。因此，在臨床應(yīng)用中，為了能更準(zhǔn)確評估各年齡段育齡婦女卵巢儲備功能，應(yīng)以本地區(qū)的參考值來進(jìn)行評估。

總之，不同年齡段育齡女性的AMH水平不一，且存在地域差異。本研究初步建立了血清AMH參考值，可為今后臨床準(zhǔn)確地評估本地區(qū)育齡婦女卵巢儲備功能、改善妊娠結(jié)局提供參考依據(jù)。本研究仍存在一定局限性：納入的“健康”育齡婦女無法完全排除是否患有其他可能影響AMH水平的疾??；樣本量較小，存在一定的偏倚性；未對體重進(jìn)行嚴(yán)格篩選，有待今后的進(jìn)一步研究。