周 金, 葉 林, 鄢建軍, 童 輝

(1. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 血液透析中心, 湖北 武漢, 430030 2. 安徽省懷寧縣中醫(yī)醫(yī)院, 護(hù)理部, 安徽 懷寧, 246121)

新型冠狀病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。新型冠狀病毒主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感。維持性血液透析患者由于長(zhǎng)期接受透析治療，機(jī)體生理儲(chǔ)備下降和多系統(tǒng)失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減弱，感染風(fēng)險(xiǎn)較大[1]。此外，血液透析患者往往合并有基礎(chǔ)疾病(慢性腎小球腎炎、糖尿病、高血壓)[2]，一旦感染新型冠狀病毒肺炎，將嚴(yán)重威脅患者的生命安全。因此，做好疫情防控工作，保障患者正常透析治療，具有重要的意義。本研究主要總結(jié)新型冠狀病毒疫情防控下血液透析患者分診篩查管理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 科室環(huán)境及布局防控要求

根據(jù)血液透析科室的具體布局，設(shè)置候診區(qū)(患者預(yù)檢區(qū))、緩沖區(qū)(患者準(zhǔn)備區(qū))、治療區(qū)、隔離區(qū)和清潔區(qū)(更衣室、辦公室以及會(huì)議室等)，根據(jù)分區(qū)要求做好醫(yī)務(wù)人員防護(hù)和環(huán)境消毒工作。嚴(yán)格分離醫(yī)務(wù)人員與患者通道，關(guān)閉非必要通道。所有設(shè)定區(qū)域均放置速干手消毒液，醫(yī)務(wù)人員及患者進(jìn)出區(qū)域均進(jìn)行手消毒。每個(gè)透析間放置1臺(tái)賽得立空氣消毒凈化機(jī)持續(xù)消毒凈化?？剖覂?nèi)配備1臺(tái)過(guò)氧化氫空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒，清潔區(qū)配置2臺(tái)可移動(dòng)的紫外線照射燈循環(huán)消毒。

2 醫(yī)護(hù)人員管理

新型冠狀病毒肺炎疫情作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，在疫情初期，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)尚不充足，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)與管理至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)人員管理主要措施包括相關(guān)流程的制定(如分診流程、醫(yī)護(hù)人員入室流程以及下班流程)、新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)(包括傳播途徑、隔離措施以及個(gè)人防護(hù)等)。醫(yī)務(wù)人員按照區(qū)域劃分通行路線，佩戴N95口罩，穿戴護(hù)目鏡、防護(hù)服、一次性鞋套以及雙層一次性乳膠手套等防護(hù)用品。

3 血液透析患者分診及篩查管理

3.1 分診及篩查依據(jù)

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中對(duì)該疾病的臨床特點(diǎn)從臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及胸部影像學(xué)方面進(jìn)行了描述。Wang等[3]認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎患者的臨床表現(xiàn)包括發(fā)燒、咳嗽、呼吸困難、肌痛、疲勞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛳陆狄约胺窝椎挠跋駥W(xué)證據(jù)。新型冠狀病毒肺炎患者在感染早期可無(wú)發(fā)熱，生命體征正常，無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，但無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源[4-5]。新型冠狀病毒肺炎CT表現(xiàn)多為雙肺多發(fā)磨玻璃密度影(GGO)，結(jié)合胸部影像學(xué)檢查和臨床實(shí)驗(yàn)室檢查有利于新型冠狀病毒肺炎患者的早期篩查[6]。血液透析中心依據(jù)發(fā)熱、胸部CT以及咽拭子(新型冠狀病毒核酸檢測(cè))對(duì)患者進(jìn)行篩查，根據(jù)胸部CT結(jié)果劃分為病毒性肺炎、肺部感染以及正常3類。

3.2 分診及篩查流程

血液透析患者分診及篩查流程如圖1所示。

圖1 血液透析患者分診及篩查流程圖

3.2.1 CT提示病毒性肺炎患者篩查流程：對(duì)于發(fā)熱且CT提示病毒性肺炎的患者，要求其至發(fā)熱門診就診，連續(xù)2次(每日)采集咽拭子檢測(cè)，暫停透析治療。若咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，則安排患者去定點(diǎn)透析醫(yī)院透析；待2次咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性后，可考慮在本院開(kāi)展透析治療，但需要安排至隔離區(qū)透析，并隔日復(fù)查咽拭子，若咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，則需安排患者去定點(diǎn)透析醫(yī)院進(jìn)行透析治療；若3次咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性，則7 d后復(fù)查胸部CT，無(wú)進(jìn)展或者轉(zhuǎn)陰，可考慮常規(guī)透析治療。對(duì)于無(wú)發(fā)熱，但CT提示病毒性肺炎患者，要求患者至發(fā)熱門診就診，連續(xù)2次(每日)采集咽拭子。等待結(jié)果期間，可安排至隔離區(qū)透析。若咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，安排患者去定點(diǎn)透析醫(yī)院透析。若2次均為陰性結(jié)果后，安排至隔離區(qū)透析，并隔日復(fù)查咽拭子，若咽拭子陽(yáng)性，安排患者去定點(diǎn)透析醫(yī)院透析，3次咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性，7 d后復(fù)查胸部CT，無(wú)進(jìn)展或者轉(zhuǎn)陰，可考慮常規(guī)透析治療。

3.2.2 CT提示肺部感染患者篩查流程：對(duì)于CT提示肺部感染，但無(wú)病毒肺炎提示者，可進(jìn)行常規(guī)透析治療，7 d后復(fù)查胸部CT，若無(wú)進(jìn)展或者仍未提示病毒性肺炎則安排繼續(xù)進(jìn)行透析治療，若肺部病變有進(jìn)展，則建議患者去發(fā)熱門診就診。

3.2.3 CT正?；颊吆Y查流程： 對(duì)于CT篩查正?；颊?，進(jìn)行常規(guī)透析治療，若后續(xù)在透析中或者透析間期發(fā)熱，建議患者復(fù)查CT，后續(xù)按CT提示病毒性肺炎患者篩查流程重新進(jìn)行篩查。

3.2.4 隔離區(qū)管理： 篩查過(guò)程中安排至隔離區(qū)透析的患者在透析過(guò)程中，護(hù)士需每小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者體溫，連續(xù)2次體溫>37.3 ℃，建議患者至發(fā)熱門診就診，后續(xù)按CT提示病毒性肺炎患者篩查流程重新進(jìn)行篩查。

3.2.5 患者體溫測(cè)量： 患者到達(dá)等待區(qū)后，護(hù)士用手持非接觸式的遠(yuǎn)紅外體溫槍對(duì)患者及其陪同的家屬進(jìn)行體溫的初篩并記錄，對(duì)于所測(cè)溫度>37 ℃的患者，使用水銀體溫計(jì)復(fù)測(cè)，先擦干患者腋窩的汗液，將體溫計(jì)放置在腋窩下，囑患者屈肘夾緊，5～7 min后查看測(cè)量結(jié)果并記錄。透析2 h后再次測(cè)量所有患者體溫并記錄。

4 透析患者管理

4.1 透析前準(zhǔn)備

通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)分時(shí)段預(yù)約就診，避免大量患者聚集，防止交叉感染。等待區(qū)粘貼新型冠狀病毒宣傳海報(bào)，同時(shí)免費(fèi)提供一次性防護(hù)口罩和快速手消。預(yù)約就診的患者在等待區(qū)候診，醫(yī)生準(zhǔn)備就位，使用對(duì)講機(jī)通知護(hù)士，依次就診。護(hù)士使用手持非接觸式遠(yuǎn)紅外體溫槍測(cè)量患者及家屬體溫并登記。體溫正常的患者和家屬進(jìn)行快速手消，配戴一次性外科口罩，套鞋套。發(fā)放身份識(shí)別卡，指導(dǎo)患者自助掃碼稱量體質(zhì)量和測(cè)量血壓，在緩沖區(qū)等待預(yù)檢。每次僅1位患者進(jìn)入預(yù)檢區(qū)，由兩位醫(yī)生進(jìn)行預(yù)檢，使用信息化系統(tǒng)管理患者信息。醫(yī)生根據(jù)患者的病情開(kāi)具醫(yī)囑，患者進(jìn)入透析區(qū)等待治療。

4.2 健康宣教

充分的健康宣教既能增強(qiáng)患者個(gè)人防護(hù)意識(shí)又能緩解其緊張情緒。健康教育包括發(fā)放新型冠狀病毒肺炎教育宣傳冊(cè)、介紹新型冠狀病毒相關(guān)知識(shí)和應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎的患者篩查流程、指導(dǎo)患者及家屬個(gè)人防護(hù)措施。疫情防控期間，若患者無(wú)法保證規(guī)律透析治療，如次數(shù)和單次治療時(shí)間不足等，需指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我管理，嚴(yán)格控制飲食和攝水量，在保障生命安全的同時(shí)盡可能避免嚴(yán)重并發(fā)癥。

4.3 心理護(hù)理

血液透析患者需要面對(duì)高昂的治療費(fèi)用、飲食限制等諸多問(wèn)題，心理壓力較大[7]。Bao等[8]研究者認(rèn)為新型冠狀病毒會(huì)引起公眾恐慌和心理健康壓力，需要積極應(yīng)對(duì)。新型冠狀病毒疫情期間，血液透析患者除了要面對(duì)自身疾病的問(wèn)題，同時(shí)還承受著被病毒感染和透析治療中斷等多方面的心理壓力。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從多方面做好患者心理疏導(dǎo)工作，減輕患者不良情緒，科學(xué)引導(dǎo)患者應(yīng)對(duì)疫情，詳細(xì)告知患者分診及篩查流程，提高患者的依從性和配合度。

5 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，加強(qiáng)并落實(shí)血液透析患者透析前的篩查及分診具有重要的意義。透析室環(huán)境及布局防控以及患者篩查等方面應(yīng)做好充足的工作，嚴(yán)格落實(shí)分診及篩查流程，確?；颊咄肝霭踩Ｒ咔槠陂g，透析患者面臨多重壓力，應(yīng)充分做好患者的健康宣教和心理護(hù)理工作。盡早篩查血液透析患者中感染病例和疑似病例，對(duì)患者進(jìn)行有效分流，能夠防止血液透析過(guò)程中患者之間以及醫(yī)患之間的交叉感染，對(duì)確保透析治療的有序開(kāi)展和人員安全有重要作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。