劉 晗，劉安寧，李玉宏

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121001)

房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，經(jīng)皮介入封堵術(shù)(percutaneous intervention, PI)為其有效治療方法，而術(shù)前、術(shù)后準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者右心功能甚為重要[1-2]。右心室縱向運(yùn)動(dòng)對(duì)評(píng)估右心室功能有重要意義[3-4]。采用XPLANE技術(shù)測(cè)量右心室縱向縮短分?jǐn)?shù)(longitudinal shortening fraction, LSF)可有效評(píng)價(jià)右心室功能變化[5]。本研究觀察XPLANE技術(shù)測(cè)量LSF評(píng)估PI前后ASD患者右心室功能變化的應(yīng)用價(jià)值，并分析其影響因素，為臨床治療ASD提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年12月—2019年6月68例于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)超聲診斷為繼發(fā)孔型ASD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>10歲；②5 mm≤ASD直徑<36 mm；③繼發(fā)孔型ASD；④適于接受PI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASD直徑≥36 mm；②缺損邊緣與冠狀靜脈竇、上腔靜脈、下腔靜脈及肺靜脈的距離均<5 mm，與房室瓣距離<7 mm；③原發(fā)孔及多孔型ASD、ASD合并肺靜脈異位引流；④合并需外科手術(shù)的其他心臟畸形；⑤心房水平右向左分流；⑥原發(fā)性高血壓，無(wú)法行PI；⑦妊娠、哺乳期；⑧持續(xù)性房顫及頻發(fā)期前收縮。

1.2 儀器及方法 采用Philips EPIQ 7C超聲診斷儀，X5-1探頭，頻率1～5 MHz，于PI前及術(shù)后1、3個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查。囑患者左側(cè)臥，采集心尖四腔心切面(apical plane of 4-chamber, AP4)圖像，連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期，幀頻大于60幀/s。選取XPLANE模式，顯示屏自動(dòng)顯示2幅相交垂直的切面圖像后，盡量將取樣線置于三尖瓣開(kāi)口處，囑患者屏氣后采集圖像。由2名具有5年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科主治醫(yī)師采用Philips QLAB 10.5定量分析軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分別于二腔心切面(apical plane of 2-chamber, AP2)及AP4圖像上手動(dòng)選取包括三尖瓣兩側(cè)瓣環(huán)及心尖在內(nèi)的3個(gè)點(diǎn)，獲得2個(gè)切面下右心室LSFAP2及LSFAP4并計(jì)算其均數(shù)：LSFAPM=(LSFAP2+LSFAP4)/2。見(jiàn)圖1。

圖1 患者女，40歲，ASD，PI前后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)右心室LSF A.術(shù)前聲像圖(LSFAP2：24.90%，LSFAP4：20.60%)； B.術(shù)后1個(gè)月聲像圖(LSFAP2：19.30%，LSFAP4：15.70%)； C.術(shù)后3個(gè)月聲像圖(LSFAP2：20.20%，LSFAP4：17.70%)

根據(jù)簡(jiǎn)化伯努利方程及三尖瓣反流峰速(tricuspid regurgitation peak velocity, TRPV)計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary arterial systolic pressure, PASP),間接估測(cè)肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension, PH)等級(jí)：PASP<50 mmHg為輕度/無(wú)PH，記為1級(jí)；50 mmHg≤PASP<70 mmHg為中度PH，記為2級(jí)；PASP≥70 mmHg為重度PH，記為3級(jí)[6-7]。

于AP4圖像上手動(dòng)測(cè)量右心室及左心室舒張期最大直徑，并計(jì)算其比值，即右心室與左心室舒張末期內(nèi)徑之比(right ventricle end-diastolic diameter/left ventricle end-diastolic diameter, RVEDD/LVEDD)。RVEDD/LVEDD<2/3為右心比例正常，記為1級(jí)；2/3≤RVEDD/LVEDD<1的為右心比例略增大，記為2級(jí)；RVEDD/LVEDD≥1者為右心比例增大,記為3級(jí)。記錄三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE)[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較PI前及術(shù)后1、3個(gè)月PH分級(jí)及RVEDD/LVEDD分級(jí)的差異。采用單因素方差分析比較PI前后患者右心室LSF及TAPSE差異，以LSD檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較；采用Pearson相關(guān)分析觀察LSF與TAPSE的關(guān)系，多元線性逐步回歸分析右心室LSFAPM的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共68例ASD患者納入本研究，男24例，女44例，年齡12～68歲，中位年齡46.5歲；ASD直徑5～35 mm，平均(18.56±8.51) mm。

2.1 PI前后ASD患者右心各參數(shù)比較 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)RVEDD/LVEDD及PH分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；兩兩比較，術(shù)后1、3個(gè)月RVEDD/LVEDD分級(jí)、PH分級(jí)均較術(shù)前明顯降低(P均<0.05，表1、2)。3個(gè)時(shí)間點(diǎn)右心室LSFAP2、LSFAP4、LSFAPM及TAPSE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.11、3.18、8.35、20.28，P均<0.05)；兩兩比較，術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月LSFAP4、LSFAPM差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而LSFAP2、LSFAP4、LSFAPM、TAPSE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 PI前后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)ASD患者右心功能參數(shù)箱式圖 A.LSFAP2； B.LSFAPM； C.LSFAP4； D.TAPSE(*：P<0.05；NS為P>0.05)

表1 PI前后ASD患者RVEDD/LVEDD及PH分級(jí)比較(例，n=68)

2.2 LSF參數(shù)與TAPSE的關(guān)系 PI術(shù)前(r=0.72、0.76、0.76，P均<0.05)、術(shù)后1個(gè)月(r=0.56、0.58、0.61，P均<0.05)、術(shù)后3個(gè)月(r=0.78、0.79、0.81，P均<0.05)LSFAP4、LSFAP2、LSFAPM均與TAPSE呈正相關(guān)，其中LSFAPM與TAPSE相關(guān)性均最強(qiáng)。見(jiàn)圖3。

圖3 PI前后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)ASD患者右心室LSFAPM與TAPSE相關(guān)性的散點(diǎn)圖 A.PI前(r=0.76)； B.PI后1個(gè)月(r=0.61)； C.PI后3個(gè)月(r=0.81)

2.3 PI前后患者右心室LSFAPM的影響因素 以3個(gè)時(shí)間點(diǎn)右心室LSFAPM值為因變量，年齡、術(shù)前ASD直徑、術(shù)前RVEDD/LVEDD分級(jí)、術(shù)前PH分級(jí)為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果示年齡、術(shù)前PH分級(jí)為3個(gè)時(shí)間點(diǎn)LSFAPM的共同影響因素，術(shù)前RVEDD/LVEDD分級(jí)為術(shù)前LSFAPM的影響因素。見(jiàn)表3。

表2 PI前后ASD患者RVEDD/LVEDD分級(jí)及PH程度兩兩比較

表3 PI前后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)ASD患者右心室LSFAPM影響因素多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

目前PI已成為ASD的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[9]。超聲心動(dòng)圖可用于評(píng)估PI后心功能變化，是判斷預(yù)后及病情發(fā)展的重要手段[10-11]。ASD對(duì)右心形態(tài)和功能影響較大，評(píng)價(jià)PI后ASD患者右心室功能尤為重要[2]。右心解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)雙平面Simpson法不能較好地評(píng)價(jià)其功能。有學(xué)者[12]認(rèn)為右心室功能改變主要體現(xiàn)為縱向縮短，故縱向運(yùn)動(dòng)參數(shù)對(duì)觀察右心室功能有較好的價(jià)值。

TAPSE為評(píng)價(jià)右心室長(zhǎng)軸變化的常用傳統(tǒng)指標(biāo)，可很好地反映右心室總體運(yùn)動(dòng)，且與其他右心指標(biāo)相關(guān)性好[8]。本組PI前后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)右心室LSF變化趨勢(shì)與TAPSE基本一致，且與TAPSE均呈正相關(guān)，LSFAPM與TAPSE相關(guān)性均最佳。既往研究[3-4]顯示LSF與CMR的相關(guān)性及一致性均較好，后者為評(píng)價(jià)心室功能的金標(biāo)準(zhǔn)，且診斷效能高于TAPSE。李一丹等[5]發(fā)現(xiàn)以XPLANE模式測(cè)得的雙平面LSFAPM與傳統(tǒng)右心室功能參數(shù)的相關(guān)性高于任意單平面獲得的LSF，且其預(yù)測(cè)右心功能減低的特異度亦較CMR更佳。采用XPLANE技術(shù)測(cè)量LSF，可將2個(gè)平面的LSF結(jié)合而成為一種實(shí)時(shí)雙平面二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，可用于評(píng)估ASD患者PI前后右心室功能變化。

本研究結(jié)果顯示PI后右心室徑線及PH分級(jí)均明顯下降，提示PI可使之迅速改善；而代表右心功能的LSF及TAPSE則在短期內(nèi)下降，可能是術(shù)后右室容積迅速減小，前負(fù)荷減低，心肌初長(zhǎng)度縮短，右室功能代償性下降所致。既往研究[13]認(rèn)為上述表現(xiàn)并不意味著右心功能真正降低，相反是良性改變[14]；但本組術(shù)前存在重度肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后右心功能恢復(fù)緩慢而微弱，且右心室內(nèi)徑恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，50歲以上患者甚至可于術(shù)后3～6個(gè)月發(fā)生病情惡化和右心功能衰竭。研究[15]發(fā)現(xiàn)18～50歲ASD患者PI后右心室收縮壓下降，而50歲以上患者術(shù)后右心室收縮壓基本無(wú)改變；而在無(wú)右室流出道梗阻以肺動(dòng)脈狹窄的前提下，右室收縮壓等同于肺動(dòng)脈高壓[16]。50歲以上ASD患者或許已經(jīng)存在不可逆肺動(dòng)脈高壓，直接影響右室功能恢復(fù)。

通過(guò)分析PI前后各時(shí)間點(diǎn)右心室LSFAPM的影響因素，本研究發(fā)現(xiàn)年齡及術(shù)前PH分級(jí)與各時(shí)間點(diǎn)LSFAPM均呈負(fù)相關(guān)，為其共同影響因素，即年齡越大、PH級(jí)別越高，對(duì)右心功能影響越大；而ASD直徑對(duì)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)右心室LSFAPM均無(wú)明顯影響，可能與樣本量小、且其中50歲以上者較少有關(guān)。即使ASD直徑>25 mm，早期行PI亦可使輕、中度PH患者肺動(dòng)脈壓恢復(fù)正常，避免發(fā)展成為永久性PH[17]。早期干預(yù)及降低PH分級(jí)對(duì)提高PI治療ASD的效果及善預(yù)后十分重要。

綜上，利用XPLANE技術(shù)可有效測(cè)量ASD患者PI前后右心室功能變化；PI術(shù)后ASD患者右心室形態(tài)及功能均獲改善，且PI前后LSF與TAPSE變化趨勢(shì)基本一致，提示年齡和術(shù)前PH分級(jí)為PI前后影響右心功能的因素。本研究尚存不足：①樣本量少，未能按照年齡、PH等因素進(jìn)行分組觀察；②未隨訪右心功能遠(yuǎn)期恢復(fù)情況。