●吳方真 林清云 李 希 張淯楓 陳永忠 趙鐘文 郭燕芬 陳世涵 陳煜宇

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)學(xué)重要的分支學(xué)科，是一門(mén)中醫(yī)醫(yī)學(xué)生必須掌握的重要臨床課程，不僅是中醫(yī)基礎(chǔ)課程與臨床各科的橋梁，也是著手臨床綜合能力培養(yǎng)的重要銜接[1]。但學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)常死記硬背以應(yīng)付考試，難以有清晰的思維將各知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行串聯(lián)，因此普遍存在中醫(yī)臨床思維運(yùn)用能力不足的現(xiàn)象。若教者僅僅拘泥于傳統(tǒng)教學(xué)方式，學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性難以被激發(fā)，學(xué)習(xí)效率較難被提高，對(duì)教學(xué)效果將造成不良影響[1]。思維導(dǎo)圖是一種運(yùn)用色彩、文字、圖片、符號(hào)等素材，繪制可視化的放射狀圖表的思維工具，它以樹(shù)狀式形式呈現(xiàn)，猶如大腦的結(jié)構(gòu)，把大腦思維充分且真實(shí)地體現(xiàn)出來(lái)，最大化地激發(fā)大腦潛能，表達(dá)思維過(guò)程，是提高臨床教學(xué)質(zhì)量、深化教學(xué)創(chuàng)新的重要依托，成為促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的重要方法[2-3]。自2018年9月以來(lái)，筆者將思維導(dǎo)圖運(yùn)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床教學(xué)中而取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 思維導(dǎo)圖在教師備課過(guò)程中的應(yīng)用

備課是上好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的前提，同樣的教學(xué)內(nèi)容，不同的教師進(jìn)行教學(xué)時(shí)可能有不同的教學(xué)效果。部分教師因臨床工作忙碌，對(duì)學(xué)生的教學(xué)備課投入較少[4]，僅簡(jiǎn)單地照本宣科，在引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深一步發(fā)散思考方面較欠缺，這樣的備課帶來(lái)的教學(xué)效果較差，學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)較困難。備課過(guò)程應(yīng)體現(xiàn)生動(dòng)活潑的教學(xué)設(shè)計(jì)，采用多種方法如板書(shū)、圖表、多媒體等，才會(huì)達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果[4]。利用思維導(dǎo)圖備課，把該思維工具的發(fā)散思維性、直觀性、可視性等特點(diǎn)體現(xiàn)在備課中，可使教學(xué)內(nèi)容從局部中發(fā)散、從大局中把握。

筆者在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)備課時(shí)積極應(yīng)用思維導(dǎo)圖，如自制的“消渴辨證論治”思維導(dǎo)圖（見(jiàn)圖1）從6個(gè)分支對(duì)消渴的病位、標(biāo)本、并發(fā)癥、三消的辨證論治進(jìn)行提煉，不僅深化了自我備課記憶，鞏固了臨床理論知識(shí)，還收獲了較清晰的教學(xué)思路。

2 思維導(dǎo)圖在學(xué)生課前自學(xué)中的應(yīng)用

大學(xué)生有更多的自主學(xué)習(xí)時(shí)間，但很多大學(xué)生并沒(méi)有培養(yǎng)良好的課前學(xué)習(xí)習(xí)慣，通常只在課上聽(tīng)老師講授，沒(méi)有事先獨(dú)立思考，這樣的學(xué)習(xí)方式已不適應(yīng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)復(fù)雜的臨床思維培養(yǎng)。龍富立等[5]認(rèn)為，思維導(dǎo)圖是一種可鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)信息進(jìn)行深層次理解來(lái)增強(qiáng)學(xué)生批判性思維的有用的認(rèn)知工具，在自學(xué)過(guò)程中應(yīng)用思維導(dǎo)圖，從復(fù)雜的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的各知識(shí)點(diǎn)找到聯(lián)系，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)式整理。

圖1 “消渴辨證論治”思維導(dǎo)圖

筆者在教學(xué)中積極鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課前自學(xué)，同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生初步應(yīng)用思維導(dǎo)圖，幫助學(xué)生建立自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)框架，提高梳理各知識(shí)關(guān)系的能力。如學(xué)生首次自制的“消渴課前自學(xué)”思維導(dǎo)圖（見(jiàn)圖2），使學(xué)生初步認(rèn)識(shí)了該病的提綱，在對(duì)消渴的上消、中消、下消的癥狀進(jìn)行自學(xué)總結(jié)時(shí)，提煉了癥狀關(guān)鍵詞，學(xué)生發(fā)現(xiàn)口渴癥狀并非上消所特有，帶著這一課前疑問(wèn)聽(tīng)課，在課堂中提出問(wèn)題并討論，氣氛活躍、有針對(duì)性。參與課前自學(xué)思維導(dǎo)圖制定的學(xué)生，對(duì)于課堂分享的臨床案例中醫(yī)臨床方案制定的興趣度較高，在此后的多次案例討論中運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)的自如度較強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的綜合素養(yǎng)也有所提高。學(xué)生堅(jiān)持每次課前自學(xué)做一次思維導(dǎo)圖，并把前一次的思維導(dǎo)圖進(jìn)行對(duì)比、整理與歸納，在一定日期內(nèi)通過(guò)查看之前的思維導(dǎo)圖是否有相關(guān)聯(lián)或者錯(cuò)誤，進(jìn)行增添或修改，最后把幾張小思維導(dǎo)圖進(jìn)行拼接，做大做全，可幫助學(xué)生在一次次自我分析、歸納、鑒別、比較中對(duì)零散的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)化串聯(lián)，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高學(xué)習(xí)效率、記憶效果、創(chuàng)造性及思考性[6]。即：學(xué)生在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)自學(xué)中，通過(guò)對(duì)“各個(gè)疾病診治的同異”的認(rèn)識(shí)，多次參與繪制思維導(dǎo)圖，使知識(shí)點(diǎn)得到提煉、分析、記憶、應(yīng)用，促進(jìn)學(xué)生對(duì)各疾病診治思路的建立，并構(gòu)建自我臨床思維[7]。

圖2 “消渴課前自學(xué)”思維導(dǎo)圖

3 思維導(dǎo)圖在課堂教學(xué)中的應(yīng)用

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)各基礎(chǔ)理論學(xué)科與各內(nèi)科學(xué)的一個(gè)承接點(diǎn)學(xué)科，在中醫(yī)類學(xué)科的教學(xué)之中有著特殊地位，但其內(nèi)容繁多、文字枯澀、較難記憶與應(yīng)用。探索提高學(xué)生臨床思維能力的課堂教學(xué)方式是教師的臨床教學(xué)重點(diǎn)，而期待的教學(xué)目標(biāo)是能夠在有限的課堂及臨床學(xué)習(xí)過(guò)程中促進(jìn)學(xué)生記憶、理解，最終判斷各病證的病因病機(jī)、遣方用藥。

筆者在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)中引入思維導(dǎo)圖這一新穎的、發(fā)散性的教學(xué)方法，得到了同事的認(rèn)可。圖3為筆者所在單位中醫(yī)內(nèi)科教研室教師授課時(shí)首次加入的“癡呆”思維導(dǎo)圖，學(xué)生評(píng)價(jià)該圖體現(xiàn)的教學(xué)思路較以往教學(xué)圖更加清晰。該思維導(dǎo)圖的中心圖是“癡呆”的典型圖，提示認(rèn)知功能障礙患者的常見(jiàn)表現(xiàn)。圖中通過(guò)8個(gè)分支引導(dǎo)學(xué)生在課堂中從概念、核心病機(jī)、病因、病機(jī)演變、診斷、鑒別診斷、辨證論治、臨證要點(diǎn)進(jìn)行初步記憶、理解和思考。每個(gè)分支如同樹(shù)枝一樣向外延伸，延伸過(guò)程中把臨床常見(jiàn)“癡呆”案例引入，進(jìn)行逐層提問(wèn)、討論，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)“癡呆”的理法方藥形成整體認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)課堂理論和臨床實(shí)際結(jié)合的思維能力。

圖3 “癡呆”中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)思維導(dǎo)圖

4 思維導(dǎo)圖在醫(yī)患溝通中的應(yīng)用

當(dāng)前，如何緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系已然成為一個(gè)社會(huì)熱點(diǎn)。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床教學(xué)中，教育醫(yī)學(xué)生處理好醫(yī)患關(guān)系、創(chuàng)建和諧的就醫(yī)環(huán)境也是重要的教學(xué)環(huán)節(jié)。清晰有效的交流是醫(yī)患溝通的首要環(huán)節(jié)。然而采用傳統(tǒng)的醫(yī)患交流方式有時(shí)難以達(dá)到理想的交流效果，甚至?xí)鹫`解、發(fā)生糾紛。胡麗芬[8]認(rèn)為有效的醫(yī)患溝通可使醫(yī)患雙方受益，促進(jìn)醫(yī)患良性互動(dòng)，增進(jìn)雙方的互信及配合，是醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)可的、可增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的一條重要途徑。醫(yī)生的溝通能力不盡相同、臨床時(shí)間有限或者患者及其家屬的文化水平、接受能力等多方面原因使得在同一事件、同一問(wèn)題的溝通上效果差別巨大。

筆者在教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生利用思維導(dǎo)圖改變這一現(xiàn)象，學(xué)生自制的“消渴病的醫(yī)患溝通”思維導(dǎo)圖（見(jiàn)圖4）可使剛?cè)肱R床的學(xué)生在醫(yī)患溝通時(shí)信心增加、溝通內(nèi)容清晰、重點(diǎn)層次明確。對(duì)于學(xué)生，思維導(dǎo)圖通俗易懂，可助其在溝通表達(dá)過(guò)程中理清思路，一邊引導(dǎo)患者看圖，一邊和患者講解消渴的典型和不典型癥狀、消渴的預(yù)防和調(diào)護(hù)等；對(duì)于患者，清晰的思維導(dǎo)圖可助其理解、記憶，減少對(duì)醫(yī)囑的誤解，從而有效地改善醫(yī)患關(guān)系，使得醫(yī)療活動(dòng)順利開(kāi)展。

圖4 “消渴病的醫(yī)患溝通”思維導(dǎo)圖

5 小結(jié)

思維導(dǎo)圖的應(yīng)用在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)中起到了積極作用。雖師生制圖能力及方法均還有待提高和改進(jìn)，但初步應(yīng)用的效果頗佳。對(duì)學(xué)生而言，思維導(dǎo)圖不僅能將中醫(yī)內(nèi)科學(xué)零散的知識(shí)繪制成完整的知識(shí)框架，而且還鍛煉了思維能力、溝通能力；對(duì)臨床授課老師而言，思維導(dǎo)圖能夠使教學(xué)更有科學(xué)性、效率性，同時(shí)增強(qiáng)了師生之間的互動(dòng)。因此，筆者認(rèn)為思維導(dǎo)圖可嘗試在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床教學(xué)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。