●劉 培 李書(shū)楠 彭 俊 曾志成，3 黃學(xué)思，4 蔣鵬飛 陳向東 彭清華▲

干眼（Dry eye disease，DED）是多種致病因素共同作用的結(jié)果[1]，致病部位涉及淚液、淚腺、眼球表面等，全球發(fā)病率較高，我國(guó)眼科門(mén)診DED患者數(shù)量眾多，就診率在4.7%～59.1%不等，我國(guó)DED發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)[2-3]。隨著電子產(chǎn)品的普及，導(dǎo)致年輕人DED患病率增加，長(zhǎng)期使用電子產(chǎn)品可導(dǎo)致瞬目減少，增加了淚腺蒸發(fā)，導(dǎo)致眼表面干燥，形成DED。因此國(guó)內(nèi)外對(duì)DED的臨床與實(shí)驗(yàn)研究也越來(lái)越多，對(duì)DED病機(jī)認(rèn)識(shí)也逐步加深。目前認(rèn)為DED與眼表及淚腺的免疫反應(yīng)、炎性反應(yīng)等因素關(guān)系密切，也與全身激素水平改變、淚腺細(xì)胞凋亡等因素相關(guān)。此外，角膜接觸鏡、隱性眼鏡的使用也會(huì)增加患DED的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，在DED的發(fā)病機(jī)制研究中，淚腺細(xì)胞炎癥反應(yīng)的主要炎癥因子如白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素-18（Interleukin-18，IL-18）受到更多的關(guān)注[4-5]。本研究以DED患者為研究對(duì)象，通過(guò)觀察密蒙花顆粒劑對(duì)DED患者干眼癥狀評(píng)分、淚液分泌試驗(yàn)（SchirmerItest，SIT）、角膜染色評(píng)分（fluorescent，F(xiàn)L）、淚膜破裂時(shí)間（break up time，BUT）、淚液中IL-1β 及IL-18表達(dá)的影響，探討其治療DED的部分作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,3]眼部存在干澀感、燒灼感等主觀不適癥狀，SIT≤5mm/5min、BUT≤5s、FL見(jiàn)角膜熒光著色陽(yáng)性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18～65歲；（2）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）未接受本研究以外的藥物治療；（4）無(wú)藥食物過(guò)敏史，非易敏體質(zhì)；（5）自愿參加本研究；（6）簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（2）合并有淚腺或眼表異常；（3）有DED外的其它眼病者；（4）合并眼瞼閉合異常者；（5）近3個(gè)月內(nèi)行眼部手術(shù)者；（6）妊娠或哺乳期患者。

1.4 一般資料選取2017年10月至2018年9月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科、湖南省桂陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院眼科和湖南中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院眼科門(mén)診確診為雙眼DED患者70例(140只眼)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各35例(70眼)。治療組中男15例，女20例；對(duì)照組中男13例，女22例。治療組患者年齡23～52歲，平均年齡(41.07±9.43)歲；對(duì)照組患者年齡22～53歲，平均(39.28±7.54)歲。治療組患者病程3～15個(gè)月，平均(11.23±2.59)個(gè)月；對(duì)照組患者病程4～15個(gè)月，平均(11.01±4.27)個(gè)月。兩組患者一般資料具有可比性(P＞0.05)。

1.5 治療方法對(duì)照組患者以玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼，每次1滴，每日3次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以密蒙花顆粒劑口服，每日10g，分2次溫水送服。兩組治療周期均為4周。

1.6 觀察指標(biāo)檢測(cè)方法

1.6.1 干眼癥狀評(píng)分 根據(jù)《干眼臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》[3]中干眼的7個(gè)主觀癥狀及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者干眼癥狀嚴(yán)重程度，每個(gè)癥狀的評(píng)分相加，即為干眼癥狀評(píng)分。

1.6.2 SIT 將基礎(chǔ)淚液分泌檢測(cè)試紙放入患者眼下穹隆處5分鐘，測(cè)量試紙被浸潤(rùn)長(zhǎng)度。

1.6.3 BUT 將熒光素鈉試紙尾部輕觸患者眼下穹隆處，熒光素與下穹隆處淚液接觸后囑患者眨眼3次，在裂隙燈顯微鏡的鈷藍(lán)光下觀察淚膜破裂時(shí)間。

1.6.4 FL 角膜熒光染色后，在裂隙燈顯微鏡的鈷藍(lán)光下觀察角膜上皮染色情況，根據(jù)《干眼臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》[3]中的FL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

1.6.5 淚液IL-1β、IL-18表達(dá) 將定量分析濾紙用打孔器做成圓形濾紙片，直徑均為12mm，將濾紙消毒后置于患者下瞼穹窿中外1/3處，2min后取出，將濾紙片放入EP管中，低溫保存。ELISA法檢測(cè)淚液中IL-1β和IL-18表達(dá)。

1.6.6 復(fù)發(fā)情況 治療結(jié)束后，隨訪4個(gè)月。雙眼干眼癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，SIT與BUT試驗(yàn)較治療前未見(jiàn)變化或加重，角膜染色無(wú)變化或增多即視為復(fù)發(fā)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《常見(jiàn)疾病診斷依據(jù)與療效判定結(jié)果》[6]評(píng)估療效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間干眼癥狀評(píng)分、SIT、FL及BUT比較兩組患者治療前干眼癥狀評(píng)分、SIT、FL及BUT相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組患者治療后2周、4周干眼癥狀評(píng)分、SIT、FL及BUT與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者治療后2周、4周干眼癥狀評(píng)分、SIT、FL及BUT與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者治療后4周干眼癥狀評(píng)分、SIT、FL及BUT與治療后2周相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者治療后4周干眼癥狀評(píng)分、SIT、FL及BUT與治療后2周相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后2周、4周，治療組患者干眼癥狀評(píng)分、SIT、FL及BUT均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后不同時(shí)間淚液IL-1β 和IL-18表達(dá)比較兩組患者治療前淚液IL-1β和IL-18表達(dá)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組患者治療后2周、4周淚液IL-1β和IL-18表達(dá)與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者治療后2周、4周淚液IL-1β 和IL-18表達(dá)與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者治療后4周淚液IL-1β和IL-18表達(dá)與治療后2周相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者治療后4周淚液IL-1β和IL-18表達(dá)與治療后2周相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后2周、4周，治療組患者淚液IL-1β 和IL-18表達(dá)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間干眼癥狀評(píng)分、SIT、FL及BUT比較（）

表1 兩組患者不同時(shí)間干眼癥狀評(píng)分、SIT、FL及BUT比較（）

注：與同時(shí)期對(duì)照組比較，▲P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05；與治療2周比較，○P＜0.05

2.3 兩組患者療效比較治療4周后，治療組治愈20例，有效12例，總有效率為91.43%；對(duì)照組治愈12例，有效17例，總有效率為82.86%。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。

表2 兩組患者不同時(shí)間IL-1β、IL-18表達(dá)情況（）

表2 兩組患者不同時(shí)間IL-1β、IL-18表達(dá)情況（）

注：與同時(shí)期對(duì)照組比較，▲P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05；與治療2周比較，○P＜0.05

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較隨訪4個(gè)月，治療組35例（70眼）中隨訪到30例（60眼），復(fù)發(fā)4例（8眼），復(fù)發(fā)率為13.33%；對(duì)照組35例(70眼)中隨訪到31例（62眼），復(fù)發(fā)11例(22眼)，復(fù)發(fā)率為35.48%。兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。

3 討論

在DED的發(fā)生、發(fā)展中涉及到包括炎性細(xì)胞因子增加、淚液滲透壓改變、淚腺細(xì)胞程序化死亡等許多生物過(guò)程[7-10]，其中慢性炎癥在DED的發(fā)生、發(fā)展中尤為重要[11]，介導(dǎo)了DED許多病理改變。淚腺細(xì)胞發(fā)生炎癥后，可激活先天性免疫通路，觸發(fā)免疫應(yīng)答，引起淚腺細(xì)胞變性，逐漸發(fā)展為淚腺細(xì)胞程序化死亡，如淚腺細(xì)胞的凋亡、焦亡等[12-13]。淚腺細(xì)胞的變性又可引起淚液分泌不足、炎癥因子增加，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，破壞淚腺細(xì)胞功能。炎癥因子隨淚液到達(dá)眼表，不斷侵害眼表組織如角膜、結(jié)膜等，引起畏光、疼痛、異物感等不適癥狀[14]。炎癥因子表達(dá)增高造成淚液分泌不足，也能降低淚膜穩(wěn)定性、誘導(dǎo)眼表上皮細(xì)胞鱗狀化[15-16]，可引起干燥感、疲勞感、燒灼感等不適癥狀。淚液炎癥因子越多，患者主觀不適癥狀越明顯[6]。

DED患者淚液因炎癥因子的增加而改變了物理性質(zhì)進(jìn)而滲透壓增高，這種改變引起角膜上皮細(xì)胞發(fā)生變化，刺激半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-1表達(dá)增加。半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-1激活后將IL-1β和IL-18切割成活性形式，導(dǎo)致IL-1β 和IL-18在淚液中表達(dá)快速增高，引起眼表的炎癥反應(yīng)[17-18]。IL-1β可由多種細(xì)胞分泌，具有多種功能[19]，包括促進(jìn)血小板活化因子及前列腺素的產(chǎn)生、促進(jìn)新生血管形成等。IL-1β是介導(dǎo)DED患者眼表炎癥反應(yīng)的主要炎癥因子之一[20-22]，其表達(dá)增高可引起IL-18表達(dá)增高。反之，DED患者淚液中IL-1β 與IL-18表達(dá)降低，炎癥反應(yīng)與癥狀也會(huì)有所緩解[6]。

研究表明，中醫(yī)藥治療DED有較好的療效[23]。密蒙花顆粒劑由密蒙花、枸杞、菊花組成。密蒙花有清熱明目的功效。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)密蒙花中的蒙花苷等物質(zhì)具有擬雄激素的作用[24-25]，擬雄激素作用可以抑制淚腺組織炎癥反應(yīng)[26-27]從而治療DED。目前的研究認(rèn)為性激素水平改變是誘發(fā)DED的重要因素，絕經(jīng)期女性由于性激素水平變化，淚液滲透壓明顯增高，性激素水平的變化可引起淚液滲透壓增高，這可能是性激素水平改變引起DED的機(jī)制之一。但對(duì)患有DED的絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期綜合征女性使用激素替代治療存在一定爭(zhēng)議，雖然激素替代治療可在一定程度上改善淚液功能、增加杯狀細(xì)胞密度，但單獨(dú)使用雌激素有可能加重DED。相對(duì)于激素替代治療，中藥密蒙花無(wú)明顯不良反應(yīng)，因此有更加廣闊的應(yīng)用前景。枸杞子滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰明目。菊花長(zhǎng)于平肝、清熱、明目，為佐藥。實(shí)驗(yàn)研究證明，菊花中所含的黃酮類(lèi)物質(zhì)可抑制DED動(dòng)物模型淚腺細(xì)胞凋亡[28]。三藥共用，有清熱養(yǎng)陰明目之功。

本研究發(fā)現(xiàn)，密蒙花顆粒劑可顯著抑制DED患者淚液中炎癥因子IL-1β 和IL-18表達(dá)，相較于單純使用玻璃酸鈉滴眼液，密蒙花顆粒劑聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液的治療方式在抑制淚腺炎癥因子IL-1β和IL-18表達(dá)、提高BUT和SIT、改善DED患者干眼癥狀及FL方面有較大優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣。