楊世映 閭廣成

冠脈綜合征作為一種較為常見的臨床綜合征，可分為不穩(wěn)定型心絞痛、心源性猝死、非ST段抬高型心肌梗死與ST段抬高型心肌梗死，其中急性非ST段抬高型心肌梗死為最嚴(yán)重的一種分型［1］。根據(jù)相關(guān)資料顯示，目前急性心肌梗死已經(jīng)成為我國公共衛(wèi)生問題，且在國外的發(fā)病率也較高，呈現(xiàn)為年輕化趨勢［2］。GRACE評分作為該疾病臨床上重要的危險性評估方法，D-二聚體則能夠?qū)υ摷膊≡\斷及預(yù)后起到一定預(yù)測作用。冠脈造影目前已經(jīng)成為冠脈病變程度評定的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此臨床診斷中主要通過該方法充分了解患者病變范圍及狹窄程度，因此探討三者之間的相關(guān)性對臨床治療具有重要意義。本次研究旨在探討D-二聚體、GRACE評分、冠脈病變程度之間的關(guān)聯(lián)性。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月～2019年12月本院收治的65例急性非ST段抬高型心肌梗死患者為研究組，其中男51例，女14例；年齡39～74歲，平均年齡(58.61±6.49)歲。另選取同期55例冠脈造影陰性(冠脈狹窄程度≤25%)患者為對照組，其中男36例，女19例；年齡40～76歲，平均年齡(59.20±6.48)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查，研究組患者均確診為急性非ST段抬高型心肌梗死；②簽署知情同意書；③經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由冠脈痙攣所引發(fā)的急性心肌梗死；②有多種因素共同引發(fā)的心肌壞死標(biāo)志物升高；③確診為主動脈夾層，或者肺栓塞，或者下肢靜脈血栓。

1.2 方法

1.2.1 采集標(biāo)本 所有患者均接受常規(guī)靜脈血采集(1.8 ml)，并置于專用真空管內(nèi)行抗凝處理，再送入實(shí)驗(yàn)室檢測。

1.2.2 標(biāo)本檢測 通過血凝儀(德國)與酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)檢測所有患者體內(nèi)D-二聚體水平，并加以記錄。

1.2.3 GRACE評分與危險分層 根據(jù)GRACE評分相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算并統(tǒng)計(jì)所有患者總評分，并根據(jù)評分分為：低危組(＜109分)、中危組(109～140分)、高危組(＞140分)。

1.2.4 冠脈造影 通過Judkins法對所有患者行多體位造影，由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對各分支狹窄程度進(jìn)行評估。統(tǒng)計(jì)血管直徑狹窄程度≥50%病變累積的冠脈支數(shù)，其中左主干病變按照雙支病變進(jìn)行計(jì)算。Gensini冠脈狹窄程度評分：將病變血管分為左主干、左前降支、回旋支和右冠脈；對每支血管病變程度進(jìn)行定量評定：狹窄≤25%計(jì)1分，26%～50%計(jì)2分，51%～75%計(jì)4分，76%～90%計(jì)8分，91%～99%計(jì)16分，100%計(jì)32分；不同節(jié)段冠脈乘以相應(yīng)系數(shù)：左主干病變×5；左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1；第一對角支×1；第二對角支×0.5；左回旋支近段×2.5，遠(yuǎn)段和后降支均×1，后側(cè)支×0.5；右冠近、中、遠(yuǎn)段和后降支均×1；每例患者的狹窄程度積分與相應(yīng)系數(shù)的乘積之和就是該患者的Gensini積分［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GRACE評分不同組別冠脈病變支數(shù)比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，研究組冠脈造影結(jié)果中單支血管病變10例，雙支血管病變25例，三支血管病變30例。按照GRACE評分標(biāo)準(zhǔn)分為低危組(5例)，中危組(21例)，高危組(39例)。相較于低危組與中危組，高危組單支血管病變占比更低，三支血管病變占比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；低危組與中危組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組雙支血管病變比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，GRACE評分與冠脈病變支數(shù)呈正相關(guān)性(r=0.429，P=0.001＜0.05)。見表1。

表1 三組冠脈病變支數(shù)比較［n(%)］

2.2 GRACE評分不同組別Gensini積分比較 高危組Gensini積分高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)比較(t=8.052，P=0.001＜0.05)；高危組Gensini積分高于中危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.629，P=0.001＜0.05)；中危組與低危組Gensini積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.013，P=0.055＞0.05)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，GRACE評分與Gensini積分呈正相關(guān)性(r=0.261，P=0.001＜0.05)。見表2。

表2 GRACE評分不同組別與Gensini積分比較(，分)

表2 GRACE評分不同組別與Gensini積分比較(，分)

注：與高危組比較，aP＜0.05；與低危組比較，bP＞0.05

2.3 兩組D-二聚體水平與Gensini積分比較 研究組D-二聚體與Gensini積分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組相關(guān)性分析結(jié)果顯示，研究組D-二聚體與Gensini積分之間具有明顯相關(guān)性(r=0.618，P=0.001＜0.05)，對照組D-二聚體與Gensini積分之間無明顯相關(guān)性(r=0.106，P=0.594＞0.05)。見表3。

表3 兩組D-二聚體水平與Gensini積分比較()

表3 兩組D-二聚體水平與Gensini積分比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死病理基礎(chǔ)為冠脈斑塊損傷所導(dǎo)致的急性閉塞性血栓，根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，該疾病患者冠脈內(nèi)通常存在紅色血栓，其中存在大量纖維蛋白，而急性ST段抬高型心肌梗死患者則以白色血栓為主［4，5］。由于兩種疾病病理學(xué)形態(tài)與心電圖改變情況存在較為明顯的差異性，因此臨床治療方法也存在差異性［6］。GRACE以臨床中總結(jié)的危險因素作為參考依據(jù)，其危險評分已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)危險分層的重要參考依據(jù)，同時還可為臨床個體化治療提供指導(dǎo)［7］。該評分內(nèi)容主要包括心肌損傷標(biāo)志物升高、收縮壓水平、心電圖ST段改變、年齡、心臟驟停、心率、Killip分級、血肌酐濃度，由于危險分層與預(yù)后的影響因素較多，因此應(yīng)當(dāng)以綜合性評分為主，以便為疾病預(yù)后提供更有價值的參考依據(jù)［8］。

D-二聚體本質(zhì)上屬于交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，能夠準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)纖維蛋白形成與溶解，目前臨床上多用于纖溶亢進(jìn)與高凝情況的反映［9］。隨著研究的不斷深入，由于該指標(biāo)對于急性非ST段抬高型心肌梗死的診斷價值較高，近些年來逐漸開始受到重視。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，D-二聚體能夠準(zhǔn)確反映冠心病進(jìn)展情況與冠脈病變嚴(yán)重程度，但該指標(biāo)與冠脈病變狹窄程度之間的相關(guān)性研究較少，因此可作為重點(diǎn)研究方向［10，11］。在本次研究中，相較于對照組，研究組D-二聚體與Gensini積分均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組D-二聚體與Gensini積分之間具有明顯相關(guān)性。說明D-二聚體水平變化與急性非ST段抬高型心肌梗死之間具有明顯相關(guān)性，在臨床診斷中可作為評估患者病變嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，對于臨床治療方案的制定具有指導(dǎo)作用。

在本次研究中，較于低危組與中危組，高危組單支血管病變占比更低，三支血管病變占比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，GRACE評分與冠脈病變支數(shù)呈正相關(guān)性。說明GRACE評分能夠作為急性非ST段抬高型心肌梗死病情嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)，對于臨床治療也具有指導(dǎo)作用。在本次研究中，相較于低危組，高危組Gensini積分明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；相較于中危組，高危組Gensini積分明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；GRACE評分與Gensini積分呈正相關(guān)性。說明GRACE評分與Gensini積分也具有明顯相關(guān)性，均能夠作為冠脈病變程度的評估指標(biāo)，為臨床治療提供相應(yīng)參考。

綜上所述，在急性非ST段抬高型心肌梗死中，D-二聚體與冠脈病變程度呈正相關(guān)性，D-二聚體與GRACE評分能夠評估冠脈病變程度，但由于本次研究樣本容量與多種因素的影響，實(shí)際結(jié)果可能仍然存在一定偏差，再加上缺損心臟不良事件的隨訪結(jié)果，僅按照GRACE評分相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，未能充分體現(xiàn)該評分對于疾病預(yù)后的預(yù)測作用，因此存在一定局限性，但仍然可用于相關(guān)研究者進(jìn)行參考。