顧竹劼 馬 鈺 汪建勝

（上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，上海 201999）

隨著新型冠狀病毒疫情的蔓延，感染患者及疑似患者數(shù)量明顯增加。避免新型冠狀病毒在手術(shù)時(shí)交叉感染是一項(xiàng)十分重要的工作[1]，在手術(shù)中麻醉醫(yī)師在氣管拔管時(shí)可能由于患者的嗆咳導(dǎo)致接觸傳播并感染，且全麻拔管期由于麻醉的減淺以及切口疼痛等刺激能夠誘發(fā)的一系列應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致心率增快、血壓升高[2]，對(duì)于麻醉蘇醒期的患者也是一個(gè)嚴(yán)重的打擊?，F(xiàn)已有不少文獻(xiàn)顯示利多卡因能有效減少嗆咳及相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，但不同的給藥方式能夠產(chǎn)生多少效果且有無區(qū)別尚無定論。因此本文將比較利多卡因氣管內(nèi)注射和靜脈注射這兩種不同的給藥方式對(duì)在全身麻醉患者拔管期間嗆咳及心率血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者及其家屬簽署知情同意書，隨機(jī)挑選本院2019年1月～12月行氣管插管全麻患者90例，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ASA）Ⅰ到Ⅱ級(jí)，年齡20～55歲，男性55例，女性45例，排除已知利多卡因過敏者，且無心、肺、肝、腎功能異常，無氣管插管困難患者。以上病例隨機(jī)分成A，B，C三組，A組為對(duì)照組，B組為2%利多卡因靜脈注射組，C組為2%利多卡因氣管內(nèi)注射組。

1.2 研究方法：患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG），血壓（BP），血氧飽和度（SPO2），開放外周靜脈，緩慢靜滴乳酸鈉林格液，面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)分別給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，快速誘導(dǎo)氣管插管，男性與女性分別選擇7.5 mm與7.0 mm高容量低壓力套囊的加強(qiáng)鋼絲氣管導(dǎo)管。氣管插管成功后術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚2～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min），吸入七氟醚1%～2%來維持麻醉深度并根據(jù)心率及血壓予以調(diào)節(jié)。呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)為：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～15次/分，吸呼比1∶2，PEEP 3～5 cm H2O，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）保持在35～45 mm Hg。手術(shù)結(jié)束前30 min不再給予肌松劑，手術(shù)結(jié)束前10 min給予帕瑞昔布納40 mg靜脈注射，縫皮時(shí)停用七氟醚，丙泊酚及瑞芬太尼。停藥后不用任何拮抗劑，A組（對(duì)照組）經(jīng)靜脈緩慢注射生理鹽水5 mL，B組（靜脈組）經(jīng)靜脈緩慢注射2%利多卡因1.5 mg/kg，C組（氣管組）經(jīng)氣管導(dǎo)管注射2%利多卡因1.5 mg/kg。處理完畢不給予任何指令性刺激及任何外界刺激待患者自主清醒，當(dāng)患者自主睜眼，自主呼吸恢復(fù)，吸空氣2 min情況下SpO2＞94%，握手有力，能完成指令性動(dòng)作后，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察并記錄患者入室時(shí)心率血壓（T1），拔管時(shí)心率血壓(T2)，拔管后5 min心率血壓（T3）；拔管時(shí)嗆咳反射程度分為：（1級(jí)）無嗆咳，呼吸均勻，無煩躁；（2級(jí)）輕度嗆咳，單獨(dú)一聲嗆咳；（3級(jí)）中度嗆咳，反復(fù)嗆咳，嗆咳持續(xù)時(shí)間＜15 s；（4級(jí)）重度嗆咳，嗆咳嚴(yán)重，煩躁，嗆咳時(shí)間持續(xù)＞15 s。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：三組患者，年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、心率、血壓ASA分級(jí)經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行相關(guān)研究，見表1。

表1 患者一般資料比較（±s）

表1 患者一般資料比較（±s）

2.2 三組患者拔管期間嗆咳情況及嗆咳分級(jí)的比較：A組患者發(fā)生嗆咳的程度及概率顯著大于B組及C組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組發(fā)生嗆咳的程度及概率要大于C組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者嗆咳情況對(duì)比[n（%）]

2.3 三組患者拔管期間心率評(píng)價(jià)動(dòng)脈壓（MAP）比較：在T1時(shí)刻，三組間心率及血壓不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）差異無顯著性，T2及T3時(shí)刻A組心率及血壓變化顯著強(qiáng)于B組及C組差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T2時(shí)刻B組較C組心率血壓略有上升但弱于A組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T3時(shí)刻B組及C組心率及血壓差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）差異無顯著性，見表3。

表3 三組患者心率及血壓對(duì)比（±s）

表3 三組患者心率及血壓對(duì)比（±s）

3 討論

隨著新型冠狀病毒的蔓延，越來越多的潛在患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，麻醉科承擔(dān)了患者的手術(shù)麻醉、監(jiān)護(hù)治療、急救等工作，與患者呼吸道直接接觸，因此麻醉科工作風(fēng)險(xiǎn)大，需要在做好自身防護(hù)的基礎(chǔ)上開展各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。而在手術(shù)麻醉過程中，除了氣管插管外，氣管拔管也會(huì)對(duì)手術(shù)相關(guān)人員造成傳波傳染。所以本文也利用了臨床上容易獲得且經(jīng)濟(jì)的藥物利多卡因來做研究，以減少術(shù)后患者的嗆咳，減少患者本身的并發(fā)癥發(fā)生，以及減輕醫(yī)護(hù)人員的感染概率。

有研究表明，氣管拔管時(shí)由于氣管內(nèi)部感受器受到刺激，交感興奮，致使兒茶酚胺大量釋放，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生劇烈波動(dòng)[3]。目前常采用利多卡因局部應(yīng)用或者靜脈應(yīng)用來控制全麻術(shù)后拔管期間可能出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)變化[4]及嗆咳等不良反應(yīng)。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，利多卡因也可以用于麻醉前誘導(dǎo)及麻醉期間應(yīng)用，也能起到不錯(cuò)的效果[5]。手術(shù)結(jié)束前經(jīng)氣管滴入利多卡因可以通過氣管及隆突表面抑制其上皮細(xì)胞下受體有效地抑制神經(jīng)末梢向中樞傳遞，抑制心率增快及減低吸痰時(shí)刺激氣管引起咳嗽[6-7]。有關(guān)靜脈使用利多卡因抑制咳嗽的機(jī)制目前尚不明確，可能與利多卡因可以抑制氣道C-纖維感受器的興奮，選擇性抑制脊髓水平的疼痛傳導(dǎo)以及減少活動(dòng)性周圍神經(jīng)纖維的強(qiáng)直神經(jīng)放電有關(guān)[8]。還有研究表明，利多卡因在預(yù)防患者疼痛方面也有著顯著作用[9]，這可能也對(duì)于靜脈應(yīng)用利多卡因來減少患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)有關(guān)。

本研究研究表明在拔管期間，應(yīng)用利多卡因之后，靜脈組及氣管內(nèi)用藥組的嗆咳發(fā)生概率以及持續(xù)時(shí)間明顯少于未用藥組（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且氣管內(nèi)用藥與靜脈用藥相比，在抑制患者嗆咳上，氣管內(nèi)使用利多卡因較有優(yōu)勢(shì)（P＜0.05），但二者在患者心率及血壓的影響上差別不大（P＞0.05）。

不過仍需注意的是，靜脈應(yīng)用利多卡因?qū)τ谟袊?yán)重心血管疾病的患者，以及房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇房結(jié)功能障礙的患者需要慎用[10]。氣管內(nèi)應(yīng)用時(shí)也需要注意本來有肺部疾患，肺炎的患者，減少氣管內(nèi)用藥對(duì)于原有疾病的影響。

綜上所述，利多卡因在氣管拔管期間是有顯著作用，且能夠很好的減少患者的嗆咳以及維持血流動(dòng)力學(xué)保持基本穩(wěn)定。其中，鎮(zhèn)咳效果以氣管內(nèi)應(yīng)用為佳，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響二者無異。