花佳佳 沈愛(ài)明 施加加 謝小軍 張 于

（1 江蘇省南通市第六人民醫(yī)院，江蘇 南通，226011；2 江蘇聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學(xué)校南通衛(wèi)生分校，江蘇 南通，226000；3 江蘇省昆山市康復(fù)醫(yī)院，江蘇 蘇州，215300）

目前慢性阻塞性肺疾病 (COPD)最重要的病理生理特征為呼出氣流受限，絕大多數(shù)COPD患者存在不同程度的肺過(guò)度充氣（DH）[1]。本次研究觀察低頻電刺激聯(lián)合相對(duì)低壓的高壓氧對(duì)患者過(guò)度氣量的改善，緩解肌肉疲勞，以及在呼吸訓(xùn)練過(guò)程中避免因肺內(nèi)低氧導(dǎo)致的續(xù)發(fā)性損傷。因此，本研究擬采用電刺激呼吸訓(xùn)練和高壓氧對(duì)COPD患者進(jìn)行干預(yù)治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：收集2017年1月至2018年10月于南通市第六人民醫(yī)院呼吸科、康復(fù)科，昆山市康復(fù)醫(yī)院心肺康復(fù)科呼吸?？崎T診就診的輕、中度COPD患者120例，其中3組患者在性別、年齡、吸煙史、FEV1.0及FEV1.0%、隨訪前DH等參數(shù)上沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)的穩(wěn)定期患者，同時(shí)FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或者50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值[2]；②年齡為50～70歲；③入選前4周無(wú)急性發(fā)作，無(wú)藥物劑量調(diào)整；④合并DH；⑤排除高壓氧治療和低頻電刺激治療不耐受者，以及其他不適合該項(xiàng)研究的患者。

1.2 分組方法：120例輕、中度穩(wěn)定期的COPD患者隨機(jī)數(shù)字表法分為低頻電刺激組、高壓氧組、高壓氧下聯(lián)合低頻電刺激組(聯(lián)合組），每組各40例，共3組。

1.3 治療方法：低頻電刺激組在原有的藥物治療方案上增加低頻電刺激治療，高壓氧組在原有的藥物治療方案上相對(duì)低壓的高壓氧治療，聯(lián)合組在原有藥物治療上增加相對(duì)低壓的高壓氧環(huán)境下應(yīng)用低頻電刺激治療，各組治療周期均為12周，每周5次。低頻電刺激方法。選取雙側(cè)的鎖骨上2～3 cm、胸鎖乳突肌外緣位置作為膈神經(jīng)刺激點(diǎn)，選取臍水平旁開(kāi)2 cm為腹肌刺激點(diǎn)，囑患者根據(jù)治療儀視頻圖像及聲音指導(dǎo)，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。初始電刺激強(qiáng)度為患者最大耐受閾值，隨治療的進(jìn)展逐漸增加電刺激強(qiáng)度；初始吸呼時(shí)間比為1∶1.5，并隨治療的進(jìn)展，在第5～6周逐步增加至1∶2，同時(shí)訓(xùn)練中吸-呼及呼-吸相間隔0.5 s，每次治療均為30 min。相對(duì)低壓的高壓氧治療。高壓氧艙溫度為28 ℃左右，艙內(nèi)氧濃度控制在21%以下，氧艙壓力從0逐漸增加0.15 MKPa，待壓力穩(wěn)定后吸入高壓氧20 min，隨后取下面罩休息5 min后，繼續(xù)吸入高壓氧20 min，隨后逐漸勻速減壓至艙內(nèi)壓力為0，患者出艙。

1.4 觀察指標(biāo)及方法：肺通氣功能檢查，使用杰斯特-101簡(jiǎn)易肺功能儀，患者取端坐位，口含測(cè)試用口嘴，在吸氣至肺總量時(shí)，作最大用力呼氣，持續(xù)1～2 s，連續(xù)3次，每次間隔2 min，記錄其最大值作為經(jīng)口最大呼氣壓;另在平靜呼氣末進(jìn)行最大用力吸氣，持續(xù)3 s左右，連續(xù)3次，每次間隔2 min，取其最大值作為經(jīng)口最大吸氣壓。使用簡(jiǎn)易呼吸測(cè)壓計(jì)測(cè)量呼氣與吸氣壓力時(shí)，囑咐患者緊閉口唇、夾閉鼻孔，避免漏氣。在訓(xùn)練結(jié)束后1周內(nèi)重復(fù)上述測(cè)試，測(cè)定患者FEV1/FVC(%)、PEF、PEF25、PEFR（L/s）。血?dú)庵笜?biāo)分析，包括其中pH、PaO2、PaCO2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，使用t檢驗(yàn)、方差分析等。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后3組患者肺通氣功能指標(biāo)的比較：治療前3組患者肺通氣功能指標(biāo)FE V1/FVC (%)、PEF、PEF25、PEFR (L/s)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后各組患者通氣功能指標(biāo)均優(yōu)于治療前（P＜0.05）；治療后聯(lián)合組患者肺通氣各指標(biāo)兩兩比較優(yōu)于低頻電刺激組、高壓氧組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組患者肺功能監(jiān)測(cè)（±s）

表1 各組患者肺功能監(jiān)測(cè)（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與其他組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05

2.2 治療前后3組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較：治療前3組患者 血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH、PaO2、PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后各組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)均優(yōu)于治療前（P＜0.05）；治療后聯(lián)合組患者血?dú)夥治龈髦笜?biāo)兩兩比較優(yōu)于低頻電刺激組、高壓氧組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者血?dú)夥治觯ā纒）

表2 3組患者血?dú)夥治觯ā纒）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與其他組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05

3 討論

肺過(guò)度充氣（DH）是指人體自主呼氣末時(shí)肺內(nèi)容積增加，形成了功能殘氣量（FRC）或呼氣末肺容積高于正常生理水平的病理現(xiàn)象[4-5]。肺過(guò)度充氣不僅使吸氣容積（IC）減少，也使呼吸做功增大，由于肺過(guò)度充氣[6-7]。潮氣量增加（VT）增肌，接近肺總量（TLC），較正常潮氣量相比整個(gè)吸氣過(guò)程中肺彈性功的增加，最終可導(dǎo)致呼吸做功增加，引起肌肉疲勞[8]。

相對(duì)低壓的高壓氧治療對(duì)COPD患者的作用，不僅是呼吸訓(xùn)練過(guò)程中可避免因肺內(nèi)低氧導(dǎo)致的進(jìn)一步損傷，而且可以緩解患者因過(guò)度通氣或肺通氣不充分導(dǎo)致的呼吸肌疲勞程度和提高血?jiǎng)用}血脈氧分壓，富氧環(huán)境下的呼吸活動(dòng)可以降低患者對(duì)通氣量的要求，緩解肌肉疲勞，同時(shí)高壓氧治療能夠抑制厭氧菌的生長(zhǎng)，降低臨床抗生 素的使用[9]。與傳統(tǒng)高壓氧治療相比，相對(duì)低壓的高壓氧將高壓氧艙內(nèi)的呼吸壓力由傳統(tǒng)的2.0ATA（絕對(duì)大氣壓）調(diào)整降低到介于1.5～1.8 ATA，避免了在高壓氧艙內(nèi)壓力過(guò)高造成頭暈、耳痛的不適癥狀，能夠使提升患者接受度，增加高壓氧治療的安全性。此外進(jìn)行相對(duì)低壓的高壓氧治療可以使患者更好地配合膈神經(jīng)和腹肌低頻電刺激儀的治療，提高患者呼吸訓(xùn)練的耐受度。

本次研究低頻電刺激呼吸訓(xùn)練對(duì)COPD患者的DH有良好的輔助效果，該技術(shù)是對(duì)頸部膈神經(jīng)進(jìn)行經(jīng)皮低頻電流刺激，反饋信號(hào)能迅速使患者進(jìn)入深慢呼吸方式，降低呼吸頻率、增加呼氣流速，促進(jìn)肺內(nèi)氣體進(jìn)一步排空，達(dá)到減少肺過(guò)度充氣程度，同時(shí)同步低頻電流能輔助吸氣肌進(jìn)一步收縮，增強(qiáng)其肌力，改善吸氣肌力與潮氣量失耦聯(lián)程度，最終減輕呼吸困難程度及提高運(yùn)動(dòng)耐力[10]。

經(jīng)過(guò)12周治療后，聯(lián)合組肺通氣指標(biāo)FEV1/FVC（%）、PEF、PEF25、PEFR（L/s）及血?dú)夥治鲋衟H值、PaO2、PaCO2顯著改善，同時(shí)還伴隨著運(yùn)動(dòng)耐受性、肺通氣與肺換氣功能的改善。這一結(jié)果提示相對(duì)低壓的電刺激呼吸訓(xùn)練確實(shí)能改善COPD患者的運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性DH，減慢呼吸頻率、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間及改善肺通氣能力，更為安全、有效，值得臨床推廣。