李 姮，石美霞，郭倩楠

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

耦合最初是物理學(xué)概念，指兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)通過各種相互作用而彼此影響的現(xiàn)象[1]。精準(zhǔn)扶貧是指針對不同貧困區(qū)域環(huán)境和不同貧困農(nóng)戶狀況，運(yùn)用科學(xué)有效程序?qū)Ψ鲐殞ο髮?shí)施精準(zhǔn)識別、精準(zhǔn)幫扶，精準(zhǔn)管理的治貧方式[2]。在人口老齡化和家庭結(jié)構(gòu)模式轉(zhuǎn)變的背景下，養(yǎng)老護(hù)理員作為護(hù)理人員的輔助力量，越來越受到社會的重視[3]。養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)的主體大部分是來自農(nóng)村的貧困人群，與精準(zhǔn)扶貧的受眾群體相似，且二者工作的開展都離不開政府的宏觀指導(dǎo)、企業(yè)與院校的積極參與[2]，作為兩個(gè)不同的系統(tǒng)，通過分析其重要因素發(fā)現(xiàn)二者具有耦合性?；诙叩鸟詈献饔?，本研究旨在通過訪談參與培訓(xùn)的養(yǎng)老護(hù)理員，深入了解其參與養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)的真實(shí)體驗(yàn)，分析培訓(xùn)中存在的問題，為養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)工作的進(jìn)一步完善提出對策、建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣的方法于2019年3月—4 月選取山西省太原市某三級甲等醫(yī)院工作的養(yǎng)老護(hù)理員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參加過養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)且取得養(yǎng)老護(hù)理員資格證；工作3 個(gè)月以上；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：沒有參加養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)；無養(yǎng)老護(hù)理員資格證；工作時(shí)間少于3 個(gè)月；不愿意參與本研究。研究對象的數(shù)量以訪談信息達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)[4]，即沒有新的主題出現(xiàn)，最終共納入14 名研究對象，研究對象的一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談方法 采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究方法，在正式訪談前邀請有經(jīng)驗(yàn)的現(xiàn)象學(xué)研究者對訪談員進(jìn)行訪談技巧和資料收集分析方法的培訓(xùn)，準(zhǔn)備訪談所需用物，如錄音筆、紙等。訪談時(shí)間和地點(diǎn)以方便被訪者為原則，訪談時(shí)間控制在30 min 左右，將擬定好的訪談提綱作為訪談指引[5]，與受訪者進(jìn)行面對面的深入交流。訪談前做自我介紹，說明訪談的目的和意義，并征求訪談對象的知情同意，在訪談過程中保持中立態(tài)度，不對受訪者的回答表示贊同和反對，對有價(jià)值的回答及有疑問的部分進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖穯朳6]，保證收集資料的完整性和準(zhǔn)確性[7]。用錄音筆現(xiàn)場錄音，并適時(shí)記錄，注意對受訪者語調(diào)、語氣和情感變化的記錄。訪談提綱在閱讀文獻(xiàn)和小組討論的基礎(chǔ)上制定，訪談提綱包括：①您贊同養(yǎng)老護(hù)理員的培訓(xùn)政策嗎？②您在培訓(xùn)中有哪些感受？③您認(rèn)為培訓(xùn)存在哪些問題？④您對培訓(xùn)的意見或建議有哪些？

1.2.2 資料的收集與整理 訪談資料在24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)錄整理，要求一字不落，錄音整理不加任何個(gè)人說明、解釋或語氣修飾[8]，并采用Colaizzi 的現(xiàn)象學(xué)分析法進(jìn)行資料分析[9]：通過反復(fù)閱讀訪談資料和聽取錄音，認(rèn)真回憶談話時(shí)的場景和受訪者的語言、表情、動作，分析提取有重要意義的內(nèi)容，對反復(fù)出現(xiàn)的詞語進(jìn)行編碼標(biāo)識，升華提煉出主題；對有異議的觀點(diǎn)返回參與者處進(jìn)行求證[10]；為了保護(hù)受訪者隱私，用編碼代替其姓名。

表1 受訪者一般信息（n=14）

2 結(jié)果

2.1 主題一：感恩培訓(xùn)政策 所有的受訪者都表示贊同養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)政策，通過培訓(xùn)不僅學(xué)到謀生技能，而且還可以運(yùn)用所學(xué)知識照顧家人，也從一定程度上提升了全民的素質(zhì)。B 滿臉激動地說到：“這真是個(gè)好政策，政府免費(fèi)給我們培訓(xùn)，平時(shí)也想自己出去掙錢，但是沒本事找不下穩(wěn)定工作，這下我們也算是有了一項(xiàng)技能了！”C:“當(dāng)時(shí)培訓(xùn)的時(shí)候沒有想過找工作的問題，培訓(xùn)完我就想就算我沒找下工作，我學(xué)下的東西也能用上，家里老人生病啥的我照顧起來也算半個(gè)行家了。”F:“我們村很多人都參加了培訓(xùn)，我們都對一些生活照護(hù)技能有了了解，而且在外面培訓(xùn)的這一個(gè)月，除了養(yǎng)老護(hù)理員的相關(guān)內(nèi)容，感覺自己在別的方面也有提高，尤其是在和人溝通方面，出門長見識了。”

2.2 主題二：教育心理特點(diǎn)

2.2.1 本領(lǐng)恐慌 受訪者因自身基礎(chǔ)素質(zhì)能力有限，對學(xué)習(xí)和要勝任的工作認(rèn)識不明確，對社會和事業(yè)產(chǎn)生危機(jī)感和憂患意識，對自身信心不足，即本領(lǐng)恐慌。C：“我文化水平低，學(xué)的時(shí)候怕自己學(xué)不會，老師講的時(shí)候我倒是也能聽懂，到了考試的時(shí)候我又怕自己考不好……我緊張得不行！”M:“我也知道出來打工掙的錢多，可是我長這么大就沒出過我們那個(gè)地方，雖然出來也有幾個(gè)月了，但還是怕被人騙，也怕被人欺負(fù)。”

2.2.2 心理彈性差 心理彈性是指個(gè)體在面對逆境或重大變化時(shí)擁有較好的適應(yīng)能力[11]。受訪者表示進(jìn)入新環(huán)境后有明顯的不適應(yīng)；也有部分受訪者因以往養(yǎng)成了懶散的生活習(xí)慣，表示對培訓(xùn)中的嚴(yán)格管理不適應(yīng)，心理壓力大。 H:“就是管的可嚴(yán)了，早上讓起來跑操，跑的可累了，和人家小娃娃不一樣，人家跑跑是鍛煉身體了，我們跑不動了！”C：“上課還得坐的規(guī)規(guī)矩矩，一坐就是一上午，把我難受壞了?！盇:“我們縣離培訓(xùn)的地方挺遠(yuǎn)的，我以前也沒出過遠(yuǎn)門，來了這兒我晚上都睡不著。”

2.2.3 專業(yè)認(rèn)同感低 專業(yè)認(rèn)同感指學(xué)習(xí)者對自己所學(xué)專業(yè)的認(rèn)同，并將自己與專業(yè)及未來職業(yè)角色逐步同一化的過程，并在該過程中形成與專業(yè)一致的觀念與價(jià)值體系[12]。通過訪談發(fā)現(xiàn)受訪者專業(yè)認(rèn)同感低，認(rèn)為養(yǎng)老護(hù)理員這一職業(yè)社會地位較低，學(xué)習(xí)動力不足。D:“哎！感覺養(yǎng)老護(hù)理員總是低人一等，平時(shí)老有人看不起我們，對我們態(tài)度也不好！”H:“感覺護(hù)理員就是干保姆、干家政，學(xué)半天就是學(xué)怎么伺候人家，學(xué)習(xí)起來沒干勁！”

2.3 主題三：培訓(xùn)存在問題

2.3.1 部分老師專業(yè)性欠佳 大部分的受訪者表示老師負(fù)責(zé)任，專業(yè)性強(qiáng)。N：“我們老師講的挺好的，也很負(fù)責(zé)任，講完操作也不走，陪著我們練習(xí)，看我們誰有問題給我們解答?！钡牵匀挥叙B(yǎng)老護(hù)理員反映個(gè)別培訓(xùn)基地的老師專業(yè)性欠佳。G:“我們培訓(xùn)基地的老師不是醫(yī)學(xué)專業(yè)的，培訓(xùn)老師也不是護(hù)理專業(yè)的，有些知識她也不是非常了解，有不懂的問她，她都含含糊糊的?！?/p>

2.3.2 培訓(xùn)學(xué)員數(shù)量多 部分受訪者表示培訓(xùn)基地的學(xué)員數(shù)量多，班級容量大，影響課堂學(xué)習(xí)效果。H：“培訓(xùn)了1 個(gè)月，人也多，一共兩百多個(gè)人，說句不好聽的，感覺是就在完成任務(wù)，完成了1 個(gè)月就對了?！盠：“我們培訓(xùn)的人也多，一個(gè)教室七八十個(gè)人，亂哄哄的，坐在后面也聽不清楚。”

2.3.3 缺乏臨床實(shí)踐 山西省的養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)時(shí)間為1 個(gè)月，包括理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)，無臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)。部分受訪者表示由于缺乏臨床實(shí)踐，導(dǎo)致進(jìn)入工作崗位后無法很快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，對工作有恐懼感，建議在1 個(gè)月的培訓(xùn)過程中增加臨床見習(xí)時(shí)間，從而可以更好地融入工作崗位。J:“就是缺乏實(shí)踐而已，雖然也有實(shí)訓(xùn)室，但是不深入，還是不如醫(yī)院，培訓(xùn)完一下適應(yīng)不了醫(yī)院的環(huán)境?！盕:“我們培訓(xùn)的話就是完全接觸不到任何病人，說實(shí)話我們培訓(xùn)完對醫(yī)院的環(huán)境都還是陌生的，我剛來第1 天，那么多輸液管、儀器設(shè)備，我就怕給人家弄錯(cuò)了，不敢下手，包括病人，他病懨懨的，我都不敢動他。”

2.3.4 考核難度的可商榷性 養(yǎng)老護(hù)理員的考核分為理論考核和操作考核。理論考核的時(shí)間為90 min，題型為客觀題（90 道選擇題，10 道判斷題），操作考核為每人2 項(xiàng)操作項(xiàng)目。對于考核的難度，較為年輕的學(xué)員認(rèn)為考核難度可以接受，年紀(jì)較大的學(xué)員認(rèn)為難度較大。L:“在考試之前會進(jìn)行輔導(dǎo)，老師會帶著我們再把知識點(diǎn)過一下，考的題老師基本都講過?！盚:“我覺得考試挺嚴(yán)格的，對他們年輕人來說可能比較簡單，對我們年紀(jì)大的人來說，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)把操作完成，還是挺難的！”

2.4 主題四：繼續(xù)教育需求高 大部分的受訪者表示在培訓(xùn)階段學(xué)到的知識不足以應(yīng)對在臨床工作中遇到的問題，需要進(jìn)行不斷的培訓(xùn)學(xué)習(xí)來提升自己的能力。D:“上崗后發(fā)現(xiàn)自己需要學(xué)的東西太多了，很多東西也不是一時(shí)半會能提高的，就像溝通交流、個(gè)人素質(zhì)這些?！盞:“希望參加工作后還能有機(jī)會參加培訓(xùn)，這樣才會知道得更多，上手更快。”L:“我覺得自己年齡還小，進(jìn)步的空間也較大，如果工作后還能繼續(xù)培訓(xùn)，這樣擁有的資格證書級別會更高，收入也會更高?！?/p>

3 討論

3.1 積極改善養(yǎng)老護(hù)理員的教育心理問題 基于養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)、精準(zhǔn)扶貧的耦合作用，開展養(yǎng)老護(hù)理員專業(yè)培訓(xùn)，充分利用農(nóng)村剩余勞動力，讓貧困人口掌握一技之長，改善生活條件，有助于實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)扶貧”。因此，受訪者對養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)政策表示高度贊同且充滿感恩。但是由于養(yǎng)老護(hù)理員大部分為來自農(nóng)村的貧困人群，在培訓(xùn)的過程中存在獨(dú)特的心理特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老護(hù)理員存在本領(lǐng)恐慌、心理彈性差、專業(yè)認(rèn)同感低等問題。本領(lǐng)恐慌包括知識貧乏的恐慌、經(jīng)驗(yàn)不足的恐慌和環(huán)境不適應(yīng)的恐慌等[13]，會導(dǎo)致學(xué)員消極的自我評價(jià)，學(xué)習(xí)信心低。專業(yè)認(rèn)同感是自主學(xué)習(xí)動機(jī)的預(yù)測因子[14]，專業(yè)認(rèn)同感強(qiáng)的學(xué)員一般自主學(xué)習(xí)動機(jī)也較高，而良好的心理彈性是應(yīng)對學(xué)習(xí)工作環(huán)境和改變管理方式的一種積極的心理資源。因此在培訓(xùn)過程中應(yīng)從積極的心理學(xué)角度改善養(yǎng)老護(hù)理員的教育心理問題，矯正其不良的心理認(rèn)知，對其進(jìn)行“心理扶貧”，促進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理員形成積極健康的心理狀態(tài)。首先，應(yīng)積極開展心理教育課程，構(gòu)建心理輔導(dǎo)平臺，培訓(xùn)老師需掌握一定的心理輔導(dǎo)技能，對養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行精準(zhǔn)的心理輔導(dǎo)[15]。其次，應(yīng)結(jié)合養(yǎng)老護(hù)理員的心理特點(diǎn)，在學(xué)習(xí)過程中肯定學(xué)員的進(jìn)步，逐漸培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，增加其自信心[16]。同時(shí)，應(yīng)對養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行職業(yè)教育，使他們對自己將從事的工作有正確認(rèn)識，樹立職業(yè)責(zé)任感，建立安全意識，從而對培訓(xùn)的知識和技能有需求感和認(rèn)同感，逐步提升養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)效果[17]。

3.2 加強(qiáng)對培訓(xùn)基地的考察評價(jià) 養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)計(jì)劃是山西省的一項(xiàng)重點(diǎn)項(xiàng)目，政府十分重視護(hù)理員培訓(xùn)工作，各地區(qū)響應(yīng)政策積極開展培訓(xùn)工作，大部分受訪者對培訓(xùn)工作表示認(rèn)同和肯定，但部分受訪者提到“感覺培訓(xùn)就是在完成任務(wù)”。經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)個(gè)別培訓(xùn)基地重形式輕落實(shí)，未將培訓(xùn)工作做到實(shí)處。某些培訓(xùn)基地為了完成培訓(xùn)任務(wù)，只重視培訓(xùn)數(shù)量，忽略培訓(xùn)的質(zhì)量，在課程設(shè)置上較隨意，導(dǎo)致養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)效果不佳。因此，相關(guān)部門應(yīng)對培訓(xùn)基地的培訓(xùn)質(zhì)量和效果進(jìn)行持續(xù)評價(jià)，亟須從基地基本情況、組織管理、師資隊(duì)伍建設(shè)、組織管理、后勤保障等方面建立養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)基地考核評價(jià)指標(biāo)體系[18]。同時(shí)，可以通過興辦養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)示范基地，樹立地區(qū)培訓(xùn)典型，引導(dǎo)其他基地自覺自愿學(xué)習(xí)。政府部門應(yīng)定時(shí)對培訓(xùn)基地進(jìn)行考察，嚴(yán)格監(jiān)督養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)工作的開展情況。

3.3 提升教育資源的匹配效率 本研究結(jié)果顯示，部分受訪者認(rèn)為老師專業(yè)性不強(qiáng)，培訓(xùn)缺少臨床實(shí)踐。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)基地多位于三線城市和縣區(qū)，而醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院往往集中在一、二線城市及省會城市。由于教育資源的限制，有些培訓(xùn)在非醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行，培訓(xùn)老師由本校老師擔(dān)任，本校老師只是通過2 周培訓(xùn)取得護(hù)理員師資資格證，其非護(hù)理專業(yè)且無臨床經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)程度極低。同時(shí)，培訓(xùn)基地所在地由于醫(yī)院少、培訓(xùn)人數(shù)多，無法安排護(hù)理員去醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。臨床實(shí)習(xí)是理論學(xué)習(xí)和工作實(shí)踐之間的橋梁，更是職業(yè)觀形成的重要階段[19]。有學(xué)者提出建議采用院校結(jié)合的方式對護(hù)理員進(jìn)行培訓(xùn)，但是筆者建議：院校結(jié)合需為醫(yī)學(xué)院校，若由于醫(yī)學(xué)院校數(shù)量的限制，也可以在非醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行，但學(xué)校只提供場地和教學(xué)設(shè)備，培訓(xùn)老師需由護(hù)理學(xué)院教師或醫(yī)院的護(hù)理人員擔(dān)任，或者也可采用線上教育的方式，用遠(yuǎn)程教育進(jìn)行理論授課，有效提升教育資源的匹配效率。關(guān)于臨床實(shí)踐，有以下幾點(diǎn)建議：①各培訓(xùn)基地培訓(xùn)時(shí)間不要集中在同一時(shí)間段，每批學(xué)員不宜太多，安排學(xué)員有序進(jìn)入該地醫(yī)院實(shí)習(xí)；②根據(jù)就近原則安排學(xué)員到距離較近的發(fā)達(dá)城市的醫(yī)院實(shí)習(xí)，從而增加學(xué)員對醫(yī)院的熟悉感和工作適應(yīng)力，不斷提高其為病人服務(wù)的能力[20]。

3.4 進(jìn)一步完善養(yǎng)老護(hù)理員考核體系 本次研究結(jié)果顯示受訪者對考核難度評價(jià)不一，不同年齡段的受訪者對考核的難度看法不同。養(yǎng)老護(hù)理員的考核不同于學(xué)生的考核，學(xué)生的年齡段集中，接受程度大體一致，且以理論考核為主。但是養(yǎng)老護(hù)理員的年齡跨度大，除理論考核外還需進(jìn)行操作考核，高齡學(xué)習(xí)者因其心理和生理特征[21], 在完成復(fù)雜且需要精細(xì)加工的任務(wù)時(shí), 對事件次序的回憶能力下降，其操作能力低于年輕人[22]，操作完成難度較大。而且有研究顯示，養(yǎng)老護(hù)理員的操作評分標(biāo)準(zhǔn)與其操作能力不匹配，因此在制定操作考核標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注重考試對象的差異性，合理制定考試時(shí)間，科學(xué)匹配技能操作項(xiàng)目的分值權(quán)重，促進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理員考核的合理發(fā)展。

3.5 開展繼續(xù)教育培訓(xùn) 目前，養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)的時(shí)間普遍較短，且主要集中在崗前培訓(xùn)階段，后期無持續(xù)的繼續(xù)培訓(xùn)教育。本研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展對養(yǎng)老護(hù)理員的要求也不斷更新[23]，其能力組成難以滿足臨床的需要,養(yǎng)老護(hù)理員對繼續(xù)培訓(xùn)的需求較高，需要進(jìn)行不斷的繼續(xù)教育來掌握專業(yè)知識和技能。因此，應(yīng)激發(fā)養(yǎng)老護(hù)理員繼續(xù)學(xué)習(xí)的熱情、了解其培訓(xùn)需求，探索“以需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心的”規(guī)范化繼續(xù)培訓(xùn)教育[24]。此外，還應(yīng)不斷拓展繼續(xù)教育渠道，除傳統(tǒng)的集中面授、講座、開培訓(xùn)班等正式學(xué)習(xí)的方式外，還應(yīng)重視非正式學(xué)習(xí)的方式[25]，如開展網(wǎng)絡(luò)教育培訓(xùn)進(jìn)行線上學(xué)習(xí)，打破時(shí)間和地域的限制；還可以構(gòu)建學(xué)習(xí)交流平臺，如微信群或APP，在交流平臺上發(fā)布最新的護(hù)理知識或護(hù)理技術(shù)供養(yǎng)老護(hù)理員學(xué)習(xí)了解，以提高其綜合能力。

4 小結(jié)

本研究對參加護(hù)理員培訓(xùn)的14 名養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行深入訪談，了解其培訓(xùn)學(xué)習(xí)體驗(yàn)。通過研究分析發(fā)現(xiàn)了培訓(xùn)中養(yǎng)老護(hù)理員存在的教育心理問題、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)“形式主義”重、教育資源的地域差別、考核體系的不完善和繼續(xù)教育需求高等問題。因此，在培訓(xùn)過程中應(yīng)從積極的心理學(xué)角度改善養(yǎng)老護(hù)理員的教育心理問題，注重提升教育資源的匹配效率，開展繼續(xù)教育培訓(xùn)，不斷完善養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)的相關(guān)體系，進(jìn)一步促進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)的發(fā)展。