譚 蓉，胡德英，羅凱燕，陳葉玲，閤秀玲，楊 青，姚 芹，姜 攀

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430022）

近年來，隨著綜合醫(yī)院病人自殺問題逐漸引起重視，研究者在探索如何預(yù)防病人自殺的同時(shí)，也開始關(guān)注病人自殺問題背后的醫(yī)護(hù)人員。病人自殺這一不良事件，不僅給病人及其家屬帶來痛苦，也給醫(yī)護(hù)人員帶來各種應(yīng)激性心理創(chuàng)傷，進(jìn)而可能潛在影響整個(gè)護(hù)士群體的情緒狀態(tài)，導(dǎo)致整體護(hù)理質(zhì)量下降[1-4]。Wu等[5-6]將醫(yī)療不良事件中同樣受到身心傷害的醫(yī)務(wù)人員定義為第二受害者。臨床一線護(hù)士與病人接觸最為密切，更易受到病人自殺事件的不良影響，成為自殺事件中的第二受害者。因而，研究病人自殺事件中第二受害者的體驗(yàn)，對促進(jìn)護(hù)士心理健康，緩解護(hù)士職業(yè)壓力，避免產(chǎn)生職業(yè)倦怠具有重要的意義。但是，以往關(guān)于護(hù)士經(jīng)歷自殺事件的質(zhì)性研究，主要單方面?zhèn)戎赜谧o(hù)士的心理狀況或情緒體驗(yàn)，鮮少訪談護(hù)士的支持需求以及支持的獲取途徑[1,4,7]，而且目前“第二受害者”這一術(shù)語僅在醫(yī)療不良或病人安全等事件[8-9]中廣泛應(yīng)用，對自殺事件中第二受害者的支持需求研究尚未見報(bào)道。因此，本研究基于混合研究視角，在質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上了解綜合醫(yī)院護(hù)士群體經(jīng)歷病人自殺事件后的身心體驗(yàn)及支持資源，輔以量性研究，進(jìn)一步探討第二受害者支持資源現(xiàn)狀，以及存在的問題和改進(jìn)方向，以期為改善護(hù)理人員的心理健康狀況、提供良好的支持體系、制定完善的自殺不良事件管理政策提供借鑒與參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 質(zhì)性研究 采用目的抽樣法進(jìn)行訪談，于2018年12 月—2019 年1 月選擇我院值班期間經(jīng)歷過病人自殺事件的護(hù)士。樣本收集以資料飽和、不出現(xiàn)新主題后停止。共訪談15 名護(hù)士。根據(jù)4 項(xiàng)納入標(biāo)準(zhǔn)選取參與研究的護(hù)士：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式在崗護(hù)士；②至調(diào)查之日止近2 年時(shí)間內(nèi)值班期間發(fā)生病人自殺事件；③受訪者表達(dá)能力良好；④愿意接受訪談。

1.1.2 量性研究 采用便利抽樣法和整群抽樣法進(jìn)行問卷調(diào)查，研究者在本院護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助下，與湖北省8 所醫(yī)院的護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行溝通，征得其同意后，于2019 年5 月將問卷鏈接發(fā)給其所在醫(yī)院護(hù)士參與調(diào)查。樣本量根據(jù)問卷?xiàng)l目的5～10 倍來計(jì)算，即100～200 份問卷即可，但由于綜合醫(yī)院病人自殺的小概率性以及自殺問題的敏感性，應(yīng)答率較低，為避免遺漏任何可能成為潛在第二受害者的護(hù)士，以及確保研究所需的樣本量。本研究納入了8 家醫(yī)院所有自愿參與調(diào)查的在崗護(hù)士為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)性研究 根據(jù)研究目的進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)回顧，初步擬定訪談提綱，對2 名經(jīng)歷病人自殺事件的護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談。根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果修改并形成最終訪談提綱，即：您可以講講當(dāng)時(shí)發(fā)生病人自殺這件事情的詳細(xì)經(jīng)過嗎？發(fā)生這件事后，您覺得對您的生活和工作有什么影響?發(fā)生這件事后，您對護(hù)士職業(yè)的看法有改變嗎?發(fā)生這件事后，您覺得需要什么支持嗎？最希望得到什么類型的或從誰那里得到支持？每個(gè)中心問題附帶3 個(gè)或4 個(gè)輔助問題，鼓勵(lì)受訪者表達(dá)想法，研究者適時(shí)進(jìn)行追問和推進(jìn)并予以回應(yīng)。每例受訪者的訪談時(shí)間為20～40 min。在征得受訪者同意后對訪談過程進(jìn)行錄音。

1.2.2 量性研究 采用問卷調(diào)查法。①一般資料問卷：內(nèi)容包括護(hù)士所在醫(yī)院的名稱、所在科室、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、從事護(hù)理工作年限、是否見證過自殺事件、是否經(jīng)歷過自殺事件。②病人自殺事件中第二受害者體驗(yàn)和支持需求調(diào)查問卷：根據(jù)訪談結(jié)果獲得的主題可知，經(jīng)歷自殺事件護(hù)士的負(fù)性體驗(yàn)與以往研究差異不大，但訪談結(jié)果得出第二受害者外源性支持不足，且對于不同的支持來源有不同的期望值，因此，研究者在廣泛查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)及開展小組討論的基礎(chǔ)上自行編制調(diào)查問卷，條目側(cè)重于了解各種類型支持現(xiàn)狀，同時(shí)，也用于驗(yàn)證訪談結(jié)果，即自殺事件中第二受害者的體驗(yàn)狀況和支持資源的需求和利用程度。該問卷借鑒了美國學(xué)者Burlison 等[10]編制的第二受害者體驗(yàn)和支持(SVEST）量表以及專家多方面意見,包含自身困擾、工作相關(guān)支持、組織系統(tǒng)支持、親朋好友支持、職業(yè)自我效能感5 個(gè)維度，共21 個(gè)條目。問卷采用Likert 5 級評分法，從“很不同意”到“很同意”分別計(jì)1～5 分，得分25～125 分，得分越高，表示護(hù)士的負(fù)面反應(yīng)越重，越需要得到各種支持。問卷總的內(nèi)容效度指數(shù)為0.94，各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)均＞0.83。問 卷 總 的Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.87，5 個(gè) 維 度 的Cronbach′s α 系 數(shù) 分 別 為0.91，0.73，0.63，0.81，0.87。問卷重測信度為0.79。經(jīng)探索性因子分析得出5 個(gè)公因子累積方差解釋率為69.06%。驗(yàn)證性因子分析顯示問卷模型擬合指數(shù)較好。說明編制的問卷具有良好的信效度，可用于綜合醫(yī)院病人自殺事件中第二受害者體驗(yàn)和支持需求的評估。由于每個(gè)維度所包含的條目數(shù)不相同，為了更加明確第二受害者調(diào)查問卷各維度得分情況分布，本研究將“各維度得分總分/各維度條目數(shù)”作為標(biāo)準(zhǔn)化得分進(jìn)行排序比較。

1.2.3 資料收集方法 質(zhì)性研究部分采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)將錄音整理成書面文字，反復(fù)多次閱讀所形成的書面資料。訪談資料采用Colaizzi 7 步分析法分析資料，通過編碼分類、解釋現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)和意義、提煉主題和要素來分析資料。量性部分采用“問卷星”進(jìn)行調(diào)查，由護(hù)士自行填寫，共有4 901 名護(hù)士接受本次調(diào)查。4 901 名護(hù)士中經(jīng)歷過自殺事件的有736 人（15.02%）。本研究將一般資料中是否經(jīng)歷過自殺事件作為邏輯題項(xiàng)，選擇“是”則繼續(xù)填寫第二受害者體驗(yàn)及支持需求調(diào)查問卷，選擇“否”則即刻跳轉(zhuǎn)至提交界面。因此，根據(jù)第二受害者體驗(yàn)及支持需求調(diào)查問卷填寫情況，本次研究共回收問卷736 份，篩除無效問卷后回收有效問卷731 份，有效回收率為99.31%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)性研究 接受訪談的15 名研究對象年齡為25～38(28.71±1.25)歲；男1 名，女14 名；學(xué)歷：?？?名，本科12 名，碩士1 名；職稱：護(hù)士4 名，護(hù)師7 名，主管護(hù)師3 名，副主任護(hù)師1 名；工作年限：1～2 年1 名，3～4 年3 名，≥5 年11 名；所在科室：內(nèi)科4 名，外科5名，婦產(chǎn)科1 名，感染科1 名，腫瘤科3 名，急診科1 名。訪談對象的一般資料見表1。訪談結(jié)果如下。

表1 訪談對象的一般資料（n=15）

2.1.1 主題一：存在不同程度的負(fù)性體驗(yàn)

2.1.1.1 心理體驗(yàn) 經(jīng)歷病人自殺事件后，護(hù)士最易出現(xiàn)緊張與焦慮、內(nèi)疚與自責(zé)、恐懼等心理反應(yīng)。①緊張與焦慮：主要表現(xiàn)為值夜班初次經(jīng)歷病人自殺時(shí)，焦慮主要表現(xiàn)為反復(fù)回想事件和入睡困難。N1：“病人凌晨3 點(diǎn)跳樓自殺，當(dāng)我看到病人跳樓的血腥場面時(shí)就嚇哭了，此時(shí)病人已停止呼吸。第一次經(jīng)歷這樣的事件，我內(nèi)心充滿了緊張與恐懼，不能正常完成當(dāng)班工作，隨后幾乎吃不下飯?！盢5：“病人跳樓后，經(jīng)及時(shí)搶救未亡，我當(dāng)時(shí)很慌張，不知道該怎么辦，手足無措。”②內(nèi)疚與自責(zé)：主要原因是沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有自殺傾向、沒有及時(shí)巡視病房。N7：“這個(gè)病人是割腕自殺，雖然搶救及時(shí)，挽救了生命，但我還是十分內(nèi)疚和羞愧，我要是能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也許會阻止他自殺，傷害就不會這么嚴(yán)重了?！盢8：“得知病人溺水身亡后，我一夜沒睡，我感到內(nèi)疚，如果我工作更細(xì)致便能發(fā)現(xiàn)病人有自殺意念或自殺傾向，也許他就不會自殺。”N11：“病人是跳樓自殺的。我要是早10 min 巡視病房，發(fā)現(xiàn)病人有自殺傾向，也許會阻止他自殺。我覺得自己工作沒做好，很內(nèi)疚。”③恐懼：主要表現(xiàn)為不敢上夜班，害怕病人自殺事件本身以及可能引起的醫(yī)患糾紛。N7：“當(dāng)時(shí)最大的感覺就是怕！我覺得這種血腥的場面很恐怖，害怕不知道怎么辦，怕承擔(dān)醫(yī)療糾紛責(zé)任，那段時(shí)間害怕一個(gè)人睡覺。”N12：“當(dāng)我看到病人的手腕在流血時(shí)，我震驚了，我的手和腿都在發(fā)抖。”

2.1.1.2 軀體體驗(yàn) 經(jīng)歷病人自殺事件后，失眠與噩夢是護(hù)士最常見的軀體反應(yīng)，還會出現(xiàn)疲倦與食欲差、過分警覺等反應(yīng)。①失眠與噩夢：表現(xiàn)為無法入睡，事件不斷在腦海中閃回，出現(xiàn)噩夢。N2：“那段時(shí)間怕上晚夜班，會反復(fù)想起這個(gè)事情，我覺得我到現(xiàn)在還沒有恢復(fù)正常，還是有一點(diǎn)緊張?！盢13：“之后我一個(gè)星期都沒法睡覺，晚上根本不敢睡，我把家里所有的燈都打開了，那個(gè)病人跳樓的場景一直在我腦袋里轉(zhuǎn)?！雹谄＞肱c食欲差：表現(xiàn)為疲乏無力、食欲差、無精打采、難以集中精力等。N3：“出了這個(gè)事情后，我覺得我的生活基本上全被打亂了，根本沒有食欲，完全不想吃東西，任何事情都沒有心思去做?！盢14：“那幾天胃口特別差，瘦了好幾斤，上班也沒精神?！雹圻^分警覺：表現(xiàn)為值班時(shí)會反復(fù)確認(rèn)病人的情況，留意病人心理狀況，增加夜間巡視率。N7：“因?yàn)椴∪耸窃谝归g自殺的，所以我之后上夜班時(shí)總是不停地巡視病房，害怕意外再度發(fā)生?！盢10：“我上夜班的時(shí)候，擔(dān)心病人會割腕自殺，因?yàn)檫@個(gè)病人睡覺之前把水果刀藏在被子里，趁家屬熟睡后割腕自殺了。所以就想把他們的手都放在被子外面，但這會打擾他們睡覺。要是所有病人睡覺時(shí)都把手從被子里拿出來就好了！”

2.1.2 主題二：容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠感 護(hù)士經(jīng)歷病人自殺事件后，害怕會被追究責(zé)任，在團(tuán)隊(duì)內(nèi)找不到能夠依靠和信賴的組織力量時(shí)，會產(chǎn)生一種無助感和無計(jì)可施的無力感，進(jìn)而出現(xiàn)逃避行為。①無助感與無力感。N1：“對于那個(gè)病人，我只是有一種無力感，我要是當(dāng)時(shí)能早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)她不在病房就好了。家屬一直絞著這個(gè)事情不放，一直跟我們扯，要求賠償，感覺蠻有壓力的。”N2：“我不敢告訴身邊的同事，說了也沒用，他們幫不上忙，還可能成為一個(gè)把柄。 ”②逃避。N1：“當(dāng)時(shí)曾經(jīng)對護(hù)理這個(gè)職業(yè)產(chǎn)生過失望的情緒，不僅不想上晚夜班，甚至不想上班，不過現(xiàn)在好些了?！盢5：“我感覺當(dāng)護(hù)士好苦好累，有種倦怠的感覺。后來有個(gè)機(jī)會讓我到門診，不做臨床護(hù)士，離開了原來熟悉的環(huán)境，刻意不再去回想，現(xiàn)在感覺好很多了?！盢9：“我不得不連續(xù)服用一周的安定來幫助睡眠，有一段時(shí)間我沒有上夜班，我也不愿意談?wù)撃峭戆l(fā)生的事情。這些調(diào)查總讓我不?；叵肫疬@件事?！盢11：“病人自殺后，我精神受到強(qiáng)烈的刺激，壓力很大，一度想到過辭職?！?/p>

2.1.3 主題三：外源性支持不足 幾乎所有護(hù)士在經(jīng)歷病人自殺事件后，都認(rèn)為獲得外源性支持對于他們來說是“非常重要的”，并且對于不同的支持來源有不同的期望值。①情感支持。大部分護(hù)士表示，經(jīng)歷病人自殺事件后，來自同事、領(lǐng)導(dǎo)或家人的情感支持是最先期望獲得的。N1：“我需要安慰，但護(hù)士長沒有意識到。我的朋友們安慰我，但沒有起作用。我只能向父母傾訴我的不滿，因?yàn)樗麄儼l(fā)現(xiàn)我情緒低落?！盢14：“我真的想強(qiáng)調(diào)這種支持（家人的鼓勵(lì)支持）是多么的重要，沒有它，我不知道我現(xiàn)在還會不會繼續(xù)做一名護(hù)士?！盢10：“我向朋友們發(fā)泄，他們傾聽并安慰我。還為我做了一頓大餐，答應(yīng)如果我有需要會隨時(shí)隨地陪著我，我很慶幸身邊有她們?！盢6：“護(hù)士長安慰我說不要緊，吸取教訓(xùn)，別再犯就行了，當(dāng)時(shí)特別感動(dòng)，心里也好受些了?！雹诮M織系統(tǒng)支持。有護(hù)士表示醫(yī)院應(yīng)提供非懲罰性安全文化，幫助護(hù)士獲取幫助，從中恢復(fù)。N3：“我覺得針對這種事情，醫(yī)院第一不是追究責(zé)任，去懲罰護(hù)士，這個(gè)還是很重要的。我覺得醫(yī)院需要了解護(hù)士在發(fā)生病人自殺后的這段時(shí)間里能不能勝任護(hù)理這個(gè)工作，因?yàn)檫@段時(shí)間護(hù)士情緒波動(dòng)很大，受不了的話很容易出錯(cuò)?！盢13：“我們醫(yī)院還沒有明確的尋求支持的政策。如果當(dāng)事人幸運(yùn)的話，遇到合適的領(lǐng)導(dǎo)，成功渡過這個(gè)難關(guān)。如果運(yùn)氣不好，可能就會被追究責(zé)任了?！盢15：“我認(rèn)為在尋求外部幫助方面有一種內(nèi)在的阻力。但我認(rèn)為我們真的應(yīng)該得到更多的普遍支持，不僅僅是在發(fā)生這種不良事件之后?！?/p>

2.2 量性研究

2.2.1 問卷調(diào)查對象的一般資料 731 名調(diào)查對象年齡為20～56（32.95±7.12）歲；男35 名（4.79%），女696名（95.21%）；本科及以上學(xué)歷632 名（86.46%）；已婚525 名（71.82%）；10 年 以 上 工 作 年 限 295 名（40.36%）；護(hù)師及以上職稱610 名（83.45%）；三級甲等綜合醫(yī)院護(hù)士674 名（92.20%）。

2.2.2 問卷得分 問卷總均分為(3.32±0.46)分，與自身的中位數(shù)3 分相比處于中等偏上水平，各維度得分排序見表2。得分越高，表示體驗(yàn)越差，護(hù)士承受的心理壓力越大，表現(xiàn)出的軀體癥狀越多，越需要得到各種支持。條目得分前3 位的分別是：“發(fā)生這件事后，我心情低落［（3.83±0.98）分］”“發(fā)生這件事后，領(lǐng)導(dǎo)綜合護(hù)理的復(fù)雜性和事實(shí)情況來處理［（3.71±0.80）分］”“發(fā)生這件事后，我精神壓力很大［（3.69±1.03）分］”。條目得分后3 位的分別是：“發(fā)生這件事后，我對自己的專業(yè)技術(shù)能力不自信［（2.59±1.04）分］”“發(fā)生這件事后，我對護(hù)理病人越來越力不從心［（2.54±0.96）分］”“發(fā)生這件事后，我懷疑自己能否成為一名合格的護(hù)士［（2.50±0.99）分］”，問 卷 各 條 目 平 均 得 分 排 序見表3。

表2 自殺事件中第二受害者體驗(yàn)和支持需求問卷總均分及各維度得分情況

表3 自殺事件中第二受害者體驗(yàn)和支持需求問卷各條目得分情況

3 討論

3.1 自殺事件中第二受害者存在較多的負(fù)性自身感受 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，問卷總均分（3.32±0.46）分，與自身的中位數(shù)3 分相比處于中等偏上水平。自身困擾維度得分（3.45±0.85）分，與自身的中位數(shù)4 分相比處于中等偏下水平，在各維度得分中排名第3 位；“發(fā)生這件事后，我心情低落”（贊同率72.50%）、“發(fā)生這件事后，我精神壓力很大”（贊同率61.97%）分別為問卷?xiàng)l目得分第1 名和第3 名，表明自殺事件中絕大部分護(hù)士存在較強(qiáng)的負(fù)性自身感受，多表現(xiàn)為情緒低落、擔(dān)憂自責(zé)、壓力感等，這與以往研究結(jié)果[11-13]相似。可能與自殺事件帶給護(hù)士的強(qiáng)烈沖擊有關(guān)。問卷自身困擾維度的各條目內(nèi)容也與訪談主題一相符，質(zhì)性與量性研究的結(jié)果相互佐證，說明經(jīng)歷自殺事件的第二受害者需要被關(guān)注和重視。

在訪談結(jié)果中，護(hù)士對“恐懼、自責(zé)、內(nèi)疚、緊張”等負(fù)性情緒的提及頻率最高，與病人關(guān)系越密切的護(hù)士，在病人自殺后受到的情緒沖擊也越大，這與劉華[4]研究結(jié)果類似。部分護(hù)士也提及了“失眠、噩夢、食欲差”等軀體反應(yīng)，印證了經(jīng)歷病人自殺事件的第二受害者普遍存在負(fù)性自身感受，這也驗(yàn)證了問卷調(diào)查結(jié)果，因?yàn)橄噍^于其他類型護(hù)理不良事件，經(jīng)歷病人自殺事件的護(hù)士需要承受更大的心理和職業(yè)壓力，這種不良體驗(yàn)甚至?xí)掷m(xù)幾個(gè)月到幾年，有的護(hù)士可能無法完全解脫[14-15]。而且，部分第二受害者是僅工作1～2 年的新護(hù)士，他們本身臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，遇到病人自殺這類特殊事件，面對血腥的場面時(shí)，更容易驚慌失措、無從下手，給新護(hù)士的身心健康、職業(yè)安全感和認(rèn)同感帶來了負(fù)面的影響，這也是病人安全管理中潛在的安全隱患,表明病人自殺事件后為護(hù)理工作者提供專業(yè)心理咨詢十分必要[16]。

3.2 自殺事件中第二受害者需要較多的支持資源問卷調(diào)查結(jié)果中，親朋好友支持維度得分最高［（3.68±0.76）分］，與自身的中位數(shù)4 分相比處于中等偏下水平，位居各維度第一，工作相關(guān)支持（如領(lǐng)導(dǎo)和同事支持等）維度得分為（3.52±0.60）分，在支持需求中僅次于親朋好友支持維度，組織系統(tǒng)支持維度是支持需求中得分最低的維度，得分（3.16±0.46）分，表明自殺事件中第二受害者需要較多的支持資源，尤其需要來自親朋好友的支持。這與其他研究[17-18]得出的護(hù)士更愿意和同事分享感受、尋求安慰，即更需要同事支持的結(jié)果不同，究其原因，可能是本研究的不良事件限定于負(fù)面影響較大的病人自殺事件，而經(jīng)歷過自殺事件的護(hù)士遭受的心理創(chuàng)傷程度更重，且我國絕大部分醫(yī)院存在的“問責(zé)”組織文化，使涉事護(hù)士害怕被“追責(zé)”，導(dǎo)致護(hù)士之間互相推卸責(zé)任，同事之間呈現(xiàn)過度的警惕和自我防衛(wèi)[19]，因而為了避免損害個(gè)人名譽(yù)，這些第二受害者們更愿意選擇具有親密關(guān)系的家人或朋友，也更容易放松心情去宣泄自己，不必壓抑自己的情緒，親朋好友的支持在情感上更容易滿足第二受害者，這與Seys 等[20]的研究結(jié)果類似。訪談結(jié)果中，86.67%的護(hù)士認(rèn)為情感支持（家人、朋友支持）很重要，這也再一次印證了來自親朋好友的情感支持能有效緩解不良事件帶來的傷害。

問卷調(diào)查中組織系統(tǒng)支持維度得分較低，說明經(jīng)歷自殺事件的第二受害者來自醫(yī)院組織的支持較少，需求較低，可能與受害者擔(dān)心被調(diào)查處理使自身名譽(yù)“污名化”而不愿向組織尋求幫助，也可能與醫(yī)院組織缺乏第二受害者支持計(jì)劃培訓(xùn)教育有關(guān)，這與Edrees等[21]的研究結(jié)果相符合。工作相關(guān)支持維度下條目“發(fā)生這件事后，領(lǐng)導(dǎo)綜合護(hù)理的復(fù)雜性和事實(shí)情況來處理”為各條目得分第2 名［（3.72±0.80）分］、贊同率為65.66%，“發(fā)生這件事后，領(lǐng)導(dǎo)對我的反應(yīng)是公平公正的”“發(fā)生這件事后，領(lǐng)導(dǎo)對我的處理是恰當(dāng)?shù)摹狈謩e為各條目得分第6 位、第7 名。表明來自護(hù)士長或其他高級護(hù)理管理者的支持和鼓勵(lì)是第二受害者最期待的，這與其他研究結(jié)果[2]相同。說明領(lǐng)導(dǎo)的非問責(zé)性安慰及醫(yī)院的非懲罰性安全文化能幫助第二受害者從創(chuàng)傷中彈性恢復(fù)，重拾職業(yè)自信。研究表明，建立非懲罰安全文化是對涉事護(hù)士的支持，同時(shí)能降低甚至預(yù)防第二受害者發(fā)生心理傷害[22]。

本次量性與質(zhì)性相結(jié)合的調(diào)查均表明，經(jīng)歷自殺事件的第二受害者需要提供有效的支持來加速他們的恢復(fù)。根據(jù)訪談結(jié)果得出“外源性支持不足”這一主題及副主題，研究者在問卷中從親朋好友支持、工作相關(guān)支持、組織系統(tǒng)支持3 個(gè)維度，即問卷?xiàng)l目9～條目18來調(diào)查第二受害者的支持現(xiàn)狀，結(jié)果也驗(yàn)證了自殺事件中第二受害者需要較多的支持資源，表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立組織支持項(xiàng)目來滿足第二受害者的心理需求，提供情感支持是第二受害者心理和身體康復(fù)的關(guān)鍵。

3.3 自殺事件中第二受害者職業(yè)自我效能感較強(qiáng)

職業(yè)自我效能感是指護(hù)士對自身是否可以利用掌握的技能完成工作的自信程度，能夠幫助應(yīng)對由職業(yè)倦怠所產(chǎn)生的個(gè)人成就感缺乏以及情緒疲憊[23-24]。問卷調(diào)查中，職業(yè)自我效能感維度得分最低，為（2.54±0.89）分，與自身的中位數(shù)2 分相比處于中等偏上水平，此維度下的3 個(gè)條目正好是問卷所有條目得分的最后3 位，分別為“發(fā)生這件事后，我對自己的專業(yè)技術(shù)能力不自信”“發(fā)生這件事后，我對護(hù)理病人越來越力不從心”“發(fā)生這件事后，我懷疑自己能否成為一名合格的護(hù)士”；且3 個(gè)條目的贊同率依次為22.44%、17.24%、18.47%，絕大部分護(hù)士不同意這種表述，表明自殺事件中第二受害者認(rèn)為自己的工作能夠?qū)Σ∪思捌浼覍佼a(chǎn)生一定的積極影響，職業(yè)自我效能感水平較高。說明經(jīng)歷病人自殺事件的護(hù)士雖然經(jīng)受了心理、生理、情感等多方面負(fù)性反應(yīng)，但在臨床工作中仍能清晰地認(rèn)知和定位自我，主動(dòng)地努力堅(jiān)持和完成職業(yè)選擇。這與國外研究[19]中護(hù)士經(jīng)歷病人自殺事件后會對自我產(chǎn)生懷疑，甚至認(rèn)為自己不適合做護(hù)士工作的結(jié)果不同?？赡苁且?yàn)樽詺⑹录奶厥庑裕詺⒌陌l(fā)生更多在于病人本身如疾病、經(jīng)濟(jì)等因素影響，或許會由于護(hù)士評估或巡視不到位，而給予病人可乘之機(jī)自殺，但這并不是護(hù)士的專業(yè)技術(shù)原因。也可能是醫(yī)護(hù)人員遭遇自殺事件后從中恢復(fù)，在自殺事件中總結(jié)學(xué)習(xí)，自覺強(qiáng)化責(zé)任感，做事更認(rèn)真細(xì)致，加強(qiáng)了危機(jī)的應(yīng)對能力，獲取了自殺事件帶來的另一面積極影響。

訪談結(jié)果中，護(hù)士面對病人自殺死亡時(shí)會產(chǎn)生精疲力竭感和無助感無力感，出現(xiàn)職業(yè)倦怠現(xiàn)象，導(dǎo)致對工作產(chǎn)生逃避、退縮等現(xiàn)象。有兩位護(hù)士提到“不想上班”“想辭職”，這與其他研究結(jié)果[14,25-26]相同。問卷調(diào)查結(jié)果中的職業(yè)自我效能感較強(qiáng)，與訪談結(jié)果中的容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠不同，可能是因?yàn)閱柧碇胁⑽凑{(diào)查護(hù)士的離職或辭職想法，而訪談時(shí)研究者與受訪者交談時(shí)，受訪者表述的更為詳盡，更容易表達(dá)當(dāng)時(shí)的真情實(shí)感。今后可擴(kuò)大樣本量，調(diào)整研究設(shè)計(jì)，了解自殺事件中第二受害者職業(yè)自我效能感。

4 建議

4.1 重視第二受害者負(fù)性體驗(yàn)，加強(qiáng)心理健康知識宣教 護(hù)理管理者應(yīng)重視經(jīng)歷病人自殺事件護(hù)士的身心狀況，實(shí)施心理保健機(jī)制，建立護(hù)士心理援助計(jì)劃（EAP）。建議通過微信、講座、宣傳海報(bào)等方式，宣傳心理健康知識教育，使護(hù)士能了解常見心理疾患癥狀標(biāo)準(zhǔn)，知曉基本的心理應(yīng)對方法，在嚴(yán)重心理困擾的情況下及時(shí)獲取外在支援。其次，普查護(hù)士心理健康狀況，設(shè)立護(hù)士心理健康檔案，對有心理疾病困擾的護(hù)士提供幫助，運(yùn)用支持療法、正念減壓法、個(gè)人或團(tuán)體心理咨詢服務(wù)、彈性排班等方法幫助護(hù)士建立正面情緒，以正向積極的態(tài)度面對事件，并從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使護(hù)士獲得成長。

4.2 關(guān)注第二受害者支持需求，提供多樣化支持資源 護(hù)理管理者或醫(yī)院對自殺不良事件管理的重點(diǎn)不應(yīng)是通過對當(dāng)事人的批評或（隱形）懲罰來平息事件，而應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)措施，并加強(qiáng)負(fù)面情緒管理，以杜絕或防范自殺不良事件的再次發(fā)生。建議建立結(jié)構(gòu)化學(xué)習(xí)平臺，幫助其他未涉事護(hù)士學(xué)習(xí)自殺不良事件處理方式、組織支持目的及獲取方式、法律援助等相關(guān)信息，這有助于第二受害者積極面對問題，擺正心態(tài)，用合理的認(rèn)知模式擺脫消極情緒困擾，并愿意接受支援。此外，還應(yīng)在借鑒國外對第二受害者支持項(xiàng)目（如成立“for YOU”[27]、“ MITSS”和“YOU Matter”[28]等項(xiàng)目）的基礎(chǔ)上，建立符合我國國情的組織支持體系，提供多樣化的支持資源（如即時(shí)點(diǎn)對點(diǎn)的情感支持或陪伴計(jì)劃)，了解自殺不良事件對個(gè)人和組織可能產(chǎn)生的不良影響，知曉各種支持方案，掌握自殺不良事件發(fā)生后可獲取有效支援的途徑。

4.3 強(qiáng)化第二受害者職業(yè)自我效能感，改善護(hù)士工作環(huán)境 護(hù)理管理者通過培養(yǎng)護(hù)士積極的自我效能感，改善護(hù)士工作環(huán)境，降低職業(yè)倦怠的程度。如建立壓力應(yīng)對機(jī)制,開展壓力管理技巧系列講座、活動(dòng)；加強(qiáng)護(hù)士長自身的誠信領(lǐng)導(dǎo)力，在工作中做到知行統(tǒng)一，使護(hù)士能夠認(rèn)可護(hù)士長的誠信領(lǐng)導(dǎo)行為，并信賴護(hù)士長；重視團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的有效性和組織凝聚力，運(yùn)用團(tuán)隊(duì)效能激勵(lì)護(hù)士的奉獻(xiàn)精神，積極投身工作，降低離職率。另外，護(hù)士時(shí)常處于工作任務(wù)重、風(fēng)險(xiǎn)大、人員不足的工作環(huán)境中，易產(chǎn)生情緒低落、身心疲憊等不良心理反應(yīng)而影響工作質(zhì)量。因此，護(hù)理管理者在日常管理中要充分體現(xiàn)人文關(guān)懷理念，工作和生活上理解關(guān)愛護(hù)士，鼓勵(lì)認(rèn)可護(hù)士妥善處理病人自殺事件的舉措，適當(dāng)給予物質(zhì)補(bǔ)償，為護(hù)士創(chuàng)造良好的工作氛圍和環(huán)境，促使護(hù)士全身心投入工作，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

5 小結(jié)

本研究基于混合研究視角，通過訪談法，全面、深入地了解醫(yī)院病人自殺事件中第二受害者心身體驗(yàn)及支持資源的狀況，再結(jié)合問卷調(diào)查法，進(jìn)一步探討第二受害者支持資源現(xiàn)狀，同時(shí)驗(yàn)證第二受害者體驗(yàn)和支持需求。自殺不良事件的管理關(guān)系到醫(yī)患雙方的利益和醫(yī)院的名譽(yù)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)第二受害者相關(guān)知識培訓(xùn)，將第二受害者教育納入醫(yī)學(xué)教育體系和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，提升第二受害者主動(dòng)尋求組織支持的意識。同時(shí)，從懲罰文化轉(zhuǎn)變?yōu)楣幕?，鼓?lì)自殺不良事件主動(dòng)上報(bào)，便于管理者及時(shí)查缺補(bǔ)漏，最大限度地減少病人自殺事件對護(hù)士造成的傷害。由于樣本選擇的偏倚和資料收集時(shí)間的限制，建議今后擴(kuò)大樣本量，在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院開展研究。