耿欣欣，王美瑛，楊 輝，仵三娟

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.太原市人民醫(yī)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

腦卒中作為一種嚴(yán)重的疾病，已經(jīng)成為全球公民死亡和致殘的主要原因之一［1-2］。世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù)表明，腦卒中已成為我國國民第一大死因，患病率達(dá)1.82%，具有高患病率、高復(fù)發(fā)率和高死亡率的特點(diǎn)。目前我國新發(fā)腦卒中約200 萬例，腦卒中后有70%～80%的病人喪失獨(dú)立生活能力［3］。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，慢性病住院病人平均住院天數(shù)縮短，超過90% 的腦卒中病人在醫(yī)院渡過急性期后選擇出院回家進(jìn)行康復(fù)治療，其照顧行為幾乎全部由家屬承擔(dān)［4-5］。有研究顯示，照顧準(zhǔn)備不足會(huì)使腦卒中病人和家庭照顧者在出院過渡期面臨第二次危險(xiǎn)［6］?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》指出，要將護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵與健康需求密切對接起來，不斷滿足人民健康需求［7］。醫(yī)護(hù)人員在病人出院前對照顧者的照顧準(zhǔn)備情況進(jìn)行系統(tǒng)評估并為其提供信息、技能、情感支持，可提高病人的生活質(zhì)量、康復(fù)質(zhì)量，減少再入院率［8］，同時(shí)減輕照顧者負(fù)擔(dān)［9］。目前尚缺乏對腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備度情況的具體量化標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理結(jié)局分類（Nursing Outcome Classification,NOC)［10］是能夠客觀測量護(hù)理措施實(shí)施結(jié)局的系統(tǒng)，它的建立主要通過測量病人狀況的改變來幫助護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員評估和量化病人、照顧者、家庭或社區(qū)的狀態(tài)。護(hù)理結(jié)局分類作為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言之一，對護(hù)理學(xué)科發(fā)展有著重要的意義。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言有助于我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，有助于體現(xiàn)臨床護(hù)理工作者的價(jià)值，有助于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展［11-12］。本研究將NOC 中照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備量表用于測評即將出院的首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備情況，分析其影響因素，為制定個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施,促進(jìn)病人康復(fù)、減輕照顧者負(fù)擔(dān)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)Kendall 的樣本估計(jì)方法，納入的樣本量含量95～190 例，考慮20%無效量，結(jié)合實(shí)際情況最后確定231 例。選擇首發(fā)老年腦卒中病人及其主要家庭照顧者進(jìn)行調(diào)查。采用方便抽樣法選取2019 年3 月—2019 年10 月在山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科準(zhǔn)備出院的首發(fā)老年腦卒中病人231例及其主要家庭照顧者231 人進(jìn)行研究。病人入選標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)確診為腦卒中，且遺留一定程度的功能障礙、需要他人照顧的首發(fā)腦卒中病人；年齡≥60 歲；主要照顧者年齡≥18 歲，具有清晰的語言表達(dá)能力，能夠理解并完成所有測評；自愿參加本次調(diào)查研究。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：為其家庭主要成員；每天照顧時(shí)間≥4 h，若有多位照顧者，則由病人指定其中1 位作為主要照顧者；知情同意。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)生存期＜1 個(gè)月的病人；理解力有障礙的病人；不愿參加本研究者。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：收取費(fèi)用的保姆、護(hù)工等；理解力有障礙的家屬；不愿參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。包括自行編制的首發(fā)老年腦卒中病人一般情況調(diào)查表、照顧者一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料、患病情況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、照顧時(shí)間、與病人的關(guān)系、是否患有慢性病、有無其他照顧者、自覺健康狀況、所在地是否有方便就診的醫(yī)院等。②中文版照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備量表。該量表來源于美國愛荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院在1991 年組織研究的《護(hù)理結(jié)局分類》（NOC）［10］一書，該書由吳袁劍云博士團(tuán)隊(duì)將其漢化后由2005 年引入中國，廣泛應(yīng)用于臨床。照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備量表是測量照顧者對承擔(dān)居家照顧家庭成員責(zé)任的準(zhǔn)備程度。該量表共19 個(gè)條目，條目內(nèi)容包括照顧者愿意承擔(dān)照顧角色、照顧者對居家照顧病人所掌握知識(shí)的程度、對居家照顧的信心等內(nèi)容。每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評分法，1 表示“準(zhǔn)備不充足”，5 表示“準(zhǔn)備完全充足”。總分為19～95 分，得分越高表明準(zhǔn)備程度越高。本次調(diào)查此量表整體Cronbach′s α 系數(shù)為0.921。

1.2.2 調(diào)查方法 采取便利抽樣的方法，由3 名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員，對符合條件的病人及照顧者于出院當(dāng)天進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查員向研究對象解釋調(diào)查的目的、意義、填寫注意事項(xiàng)及承諾保密性，征得同意后發(fā)放問卷。問卷一般由被調(diào)查者填寫，若被調(diào)查者因書寫困難、閱讀能力障礙等原因而無法自填，則由調(diào)查人員口述，協(xié)助其完成問卷，必要時(shí)由調(diào)查員口述進(jìn)行代寫。調(diào)查對象在填寫過程中若有疑問，研究者立即進(jìn)行解釋。本次調(diào)查共發(fā)放250 份問卷，回收有效問卷231 份，有效回收率92.4%，其中由調(diào)查員代筆25 例。

1.2.3 質(zhì)量控制 調(diào)查過程中統(tǒng)一要求、使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，對填好的問卷認(rèn)真核查，剔除有缺失項(xiàng)目的問卷，問卷統(tǒng)一編碼，雙人錄入，認(rèn)真檢錯(cuò)及校對。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性描述、t 檢驗(yàn)、方差分析與多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備量表得分 首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備結(jié)局總分為(52.58±11.69)分，量表各條目實(shí)際得分情況見表1。

表1 首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備結(jié)局（n=231，±s） 單位：分

表1 首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備結(jié)局（n=231，±s） 單位：分

條目愿意承擔(dān)照顧角色參與居家照顧的決策照顧角色的相關(guān)知識(shí)對照顧接受者表現(xiàn)出積極的態(tài)度照顧接受者的疾病過程知識(shí)推薦的治療方案知識(shí)推薦的治療操作知識(shí)哪里可以獲得所需設(shè)備的知識(shí)設(shè)備的操作知識(shí)處方活動(dòng)的知識(shí)隨訪就診的知識(shí)急診就診的知識(shí)經(jīng)濟(jì)來源的知識(shí)經(jīng)濟(jì)來源何時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系的知識(shí)對照顧的社會(huì)支持對居家照顧能力的信心愿意與照顧接受者共同制定照顧計(jì)劃照顧者后被計(jì)劃的證據(jù)總分實(shí)際得分2.81±1.21 3.39±1.16 2.48±0.81 2.95±1.11 2.44±0.95 2.64±0.84 2.66±0.84 3.10±0.91 2.86±0.72 2.63±0.85 2.61±0.78 3.10±0.81 2.48±0.91 2.81±1.03 2.71±0.83 2.39±1.06 2.31±1.08 3.64±1.14 2.57±0.95 52.58±11.69

2.2 單因素分析 照顧者不同年齡、文化程度、職業(yè)、目前工作狀態(tài)、家庭人均月收入、與病人的關(guān)系、是否患有慢性病、是否與病人同住、是否有其他照顧者、是否有照顧經(jīng)驗(yàn)、自覺照顧病人的壓力程度、自覺健康狀況，和病人不同文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、自理能力等級(jí)、居住地是否有方便就診的醫(yī)院首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2、表3。

表2 不同特征病人做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備結(jié)局得分的比較（n=231) 單位：分

表3 不同特征照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備結(jié)局得分的比較（n=231) 單位：分

2.3 多元線性回歸分析 以主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備的總分為因變量，選擇單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量(賦值見表4)，進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量引入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)取α=0.10，結(jié)果顯示，照顧者年齡、職業(yè)、家庭人均月收入、是否有照顧經(jīng)驗(yàn)、是否有其他照顧者、自覺照顧病人的壓力程度及病人的自理能力等級(jí)、居住地是否有方便就診的醫(yī)院進(jìn)入方程(P＜0.05），見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 多元線性逐步回歸分析結(jié)果（n=231）

3 討論

3.1 首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備情況分析 護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)的開發(fā)及應(yīng)用，可以更好地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐［12-13］。通過采用指標(biāo)及度量尺度對不同護(hù)理對象的具體情況進(jìn)行定量評價(jià)，然后根據(jù)評價(jià)的具體情況為其提供針對性的護(hù)理支持。本研究將照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備量表用于測評首發(fā)老年腦卒中病人的主要照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備情況，分析其影響因素，可以為構(gòu)建腦卒中病人延續(xù)護(hù)理服務(wù)的干預(yù)策略提供依據(jù)。表1 顯示，首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備結(jié)局總分為(52.58±11.69)分，處于中等水平，與劉娟娟等［14］的研究結(jié)論一致。其中照顧者角色的相關(guān)知識(shí)、照顧接受者的疾病過程知識(shí)、經(jīng)濟(jì)來源知識(shí)、對照顧的社會(huì)支持、對居家照顧能力的信心等條目的得分較低。分析原因可能如下：腦卒中疾病發(fā)病突然且本研究納入的研究對象為首發(fā)腦卒中病人的主要照顧者，病人、照顧者及整個(gè)家庭尚無法適應(yīng)新角色，對照顧者角色該承擔(dān)的責(zé)任不甚了解。其次，照顧者對疾病過程知識(shí)了解較少，這與White 等［15］的研究結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)樗麄兾唇?jīng)過專門的學(xué)習(xí)，雖然對疾病相關(guān)知識(shí)有所了解，但是未經(jīng)過系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)，所以對自己掌握的信息持懷疑態(tài)度。本研究納入的研究對象都是首發(fā)腦卒中病人的主要照顧者且84.4%的照顧者沒有照顧經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致其對于治療過程中的經(jīng)濟(jì)來源知識(shí)知之甚少。目前，我國社區(qū)卒中照護(hù)系統(tǒng)尚未完善，病人回家后得不到專業(yè)人員延續(xù)性康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)和協(xié)助，以及外界相應(yīng)硬件設(shè)施資源的供應(yīng)，會(huì)增加照顧者居家照顧的壓力［16-17］。照顧者對居家照顧能力的信心較低可能是因?yàn)樽≡浩陂g病人的護(hù)理都有醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，出院后照顧責(zé)任全落到家庭照顧者身上，導(dǎo)致家庭照顧者無所適從［18］，從而對居家照顧能力的信心不足。

3.2 首發(fā)老年腦卒中病人主要照顧者做好家庭護(hù)理的準(zhǔn)備情況的影響因素分析

3.2.1 照顧者的年齡、自覺照顧病人的壓力程度及病人的自理能力等級(jí) 結(jié)果顯示，照顧者的年齡、自覺照顧病人的壓力程度負(fù)向影響照顧者準(zhǔn)備水平。老年人照顧者較中青年照顧準(zhǔn)備水平低，這與劉娟娟等［14］的研究結(jié)果相符。照顧者自覺照顧病人的壓力程度高者照顧準(zhǔn)備度低。此外，生活自理情況可以作為反映病人生活能力的指標(biāo)，在本研究中，生活能夠完全自理的病人其照顧準(zhǔn)備水平明顯大于生活部分自理、完全不能自理的病人。分析原因可能為：照顧者年齡越大，學(xué)習(xí)新知識(shí)、觀察病情變化的能力越低，加之其年齡越大身體功能也相應(yīng)地有所下降，進(jìn)一步影響其照顧準(zhǔn)備水平。自覺照顧病人的壓力程度狀況能夠從主觀方面對家庭照顧者的準(zhǔn)備情況進(jìn)行衡量［19］。自覺照顧病人的壓力程度低的照顧者，多采用積極的態(tài)度和應(yīng)對方式面對困難，所以能更好地承擔(dān)起居家照顧病人的責(zé)任［20］。病人出院時(shí)的自理能力越差，就更依賴照顧者，照顧者也需要花費(fèi)更多的時(shí)間為病人提供日常生活的服務(wù)，而會(huì)影響到自己的個(gè)人活動(dòng)時(shí)間。因此，臨床工作中應(yīng)及早篩查出潛在的照顧準(zhǔn)備不足者，尤其是年齡大、自覺照顧病人的壓力程度大的照顧者及出院時(shí)自理能力等級(jí)低的病人，早期制定個(gè)體化心理干預(yù)方案，幫助其掌握更多的護(hù)理技巧、知識(shí)，給予溝通、情感支持，提高其希望水平，促進(jìn)其積極地承擔(dān)照顧者角色。

3.2.2 照顧者的職業(yè)、家庭人均月收入 結(jié)果顯示，職業(yè)為工人和干部的照顧者相較于其他職業(yè)的照顧者，照顧準(zhǔn)備水平高；家庭人均月收入較低者較家庭收入相對較高者的照顧準(zhǔn)備水平低。本研究中，職業(yè)為工人和干部的照顧者目前的工作狀態(tài)多為退休，退休的照顧者不會(huì)受工作的影響，可以更好地把精力時(shí)間投入到照顧病人中。經(jīng)濟(jì)狀況越好照顧準(zhǔn)備度越好，可能月收入高的照顧者有更好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)照顧行為知識(shí)，增加了其獲取有關(guān)照顧行為知識(shí)的渠道，使其更有信心承擔(dān)起居家照顧好病人的責(zé)任。提示醫(yī)護(hù)工作者要根據(jù)照顧者的不同職業(yè)和經(jīng)濟(jì)收入情況，制定個(gè)性化的干預(yù)措施，提高照顧者的照顧準(zhǔn)備度，減輕照顧過程中產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)。

3.2.3 是否有照顧經(jīng)驗(yàn)、是否有其他照顧者、居住地是否有方便就診的醫(yī)院 結(jié)果顯示，有照顧經(jīng)驗(yàn)、有其他照顧者的照顧者及居住地有方便就診的醫(yī)院的病人其準(zhǔn)備度水平高，這與劉娟娟等［14］和Lutz 等［21］的研究結(jié)果相似。這是因?yàn)橛姓疹櫧?jīng)驗(yàn)者，有了一定的相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，應(yīng)激能力較強(qiáng)，尋求醫(yī)療幫助和信息的能力也較強(qiáng)，照顧者準(zhǔn)備度較高。此外，良好的家庭及社會(huì)支持有利于減輕照顧者的心理壓力，因此，缺少其他照顧助手及居住地沒有能及時(shí)方便就診的醫(yī)院必然會(huì)導(dǎo)致照顧者的照顧準(zhǔn)備不佳。提示應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院－社區(qū)－家庭［22］三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式的建立和無縫鏈接，將延續(xù)性護(hù)理延伸到社區(qū)、家庭，發(fā)揮醫(yī)院衛(wèi)生資源的優(yōu)勢，同時(shí)鼓勵(lì)照顧者積極尋求家庭和社會(huì)支持，減輕照顧過程中產(chǎn)生的心理和生理負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用《護(hù)理結(jié)局分類》中的照顧者做好家庭護(hù)理準(zhǔn)備量表對即將出院的首發(fā)老年腦卒中病人的主要照顧者進(jìn)行評估得出照顧者角色的相關(guān)知識(shí)、照顧接受者的疾病過程知識(shí)、經(jīng)濟(jì)來源知識(shí)、對照顧的社會(huì)支持、對居家照顧能力的信心等條目的得分較低。照顧者年齡、職業(yè)、家庭人均月收入、是否有照顧經(jīng)驗(yàn)、是否有其他照顧者、自覺照顧病人的壓力程度及病人的自理能力等級(jí)、居住地是否有方便就診的醫(yī)院是影響照顧者準(zhǔn)備水平的主要因素。延續(xù)護(hù)理作為高質(zhì)量和低成本的醫(yī)療策略之一，能夠降低慢性病的再住院率［13］。護(hù)理結(jié)局量表應(yīng)用到臨床實(shí)際工作當(dāng)中，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，實(shí)施“病人－評估－措施－宣教”的模式，根據(jù)評估得分情況及時(shí)識(shí)別其危險(xiǎn)因素,可以為病人出院后制定個(gè)性化延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施提供科學(xué)的依據(jù),以促進(jìn)病人康復(fù)、減輕照顧者負(fù)擔(dān)，提高病人及其照顧者的生活質(zhì)量。