方子文 方萬強(qiáng) 阮玲玲 方 芳 付春利

(開平市中心醫(yī)院腫瘤外科，廣東 開平 529300）

支氣管肺癌是全世界發(fā)病率及病死率排在首位的惡性腫瘤，電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃已被正式列入為早期非小細(xì)胞肺癌的根治性手術(shù)方式之一，而微創(chuàng)手術(shù)也已經(jīng)成為現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的主流方向。快速康復(fù)（fast track）是一種新的外科理念，最初在歐美國家用于急診患者的救治。其方法是通過一系列特別的措施使患者得到快速的入院和救治[1]，其實(shí)質(zhì)是利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將圍術(shù)期各種常規(guī)治療措施進(jìn)行優(yōu)化和組合，其目的是降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)、減少術(shù)后住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用的效果[2]。1994年Engelman等[3]報(bào)道快速康復(fù)外科理念運(yùn)用于胸心外科：冠狀動(dòng)脈旁路移置術(shù)患者的圍手術(shù)期管理。非氣管插管麻醉胸腔鏡手術(shù)是指在區(qū)域麻醉（局部麻醉、硬膜外麻醉、脊柱旁神經(jīng)阻滯及肋間神經(jīng)阻滯等）保留自主通氣的狀態(tài)下行胸腔鏡手術(shù)，能明顯減少傳統(tǒng)全麻帶來的包括氣道損傷、急性肺損傷、氣管痙攣、心律失常、術(shù)后咽喉痛、肌松藥殘留引起的神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)不全、肺部感染及術(shù)后惡心嘔吐的并發(fā)癥，有利于患者的快速康復(fù)[4-9]。因此，將快速康復(fù)的理念聯(lián)合非氣管插管麻醉胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)運(yùn)用在早期可切除的非小細(xì)胞肺癌患者的身上，能達(dá)到減少患者手術(shù)并發(fā)癥、減少術(shù)后住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究入組時(shí)間為：2016年1月至2018年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前、術(shù)后病理確診為非小細(xì)胞肺癌，臨床分期：Ⅰ～Ⅱb期；第八版肺癌TNM分期。②術(shù)前狀況評(píng)估按美國麻醉協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)為I～Ⅱ級(jí)，心功能可；③預(yù)計(jì)術(shù)中不發(fā)生大出血、呼吸道梗阻、轉(zhuǎn)變麻醉、手術(shù)方式或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。④體質(zhì)量指數(shù)BMI≤25。60例患者：男性32例，女性28例；年齡39～76歲，隨機(jī)分為快速康復(fù)外科理念聯(lián)合自主呼吸麻醉胸腔鏡手術(shù)組（觀察組），常規(guī)氣管插管全身麻醉胸腔鏡手術(shù)組（對(duì)照組），每組各30例。入組前，告知患者及其家屬術(shù)式的選擇、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法：兩組手術(shù)患者的麻醉均由同一組麻醉醫(yī)師實(shí)施。兩組患者均依據(jù)視覺模擬評(píng)分法（visual analoguesores，VAS）對(duì)傷口疼痛進(jìn)行評(píng)分。

1.2.1 對(duì)照組：①常規(guī)術(shù)前的健康宣教、呼吸功能鍛煉，如有吸煙病史的患者，則戒煙1周；②2雙腔氣管插管全身麻醉。③胸腔鏡下肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)，聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃：腋前線第7肋間1.2 cm切口為觀察孔，腋前線第5肋間做長(zhǎng)3～4 cm切口為主操作孔，根據(jù)操作難度，增加腋前線第5肋1.5 cm切口為副操作孔。手術(shù)技巧與Shigemur等[10]描述的手術(shù)方法相同。ⅠA期采用胸腔鏡下肺段切除術(shù)，聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，ⅠB-Ⅱ期采用胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。④術(shù)后恢復(fù)：①術(shù)前麻醉后予留置尿管，術(shù)后1～3 d拔除。②術(shù)畢留置胸腔引流管，術(shù)后復(fù)查胸部X線片肺復(fù)張良好，咳嗽引流瓶?jī)?nèi)無氣泡溢出；24 h引流量＜100 mL予拔除胸腔引流管。③術(shù)畢患者轉(zhuǎn)送麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇，拔除氣管插管，蘇醒后觀察平穩(wěn)達(dá)復(fù)蘇室出室評(píng)分10分，車床返回ICU病房，12 h可進(jìn)食、飲水。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 術(shù)前進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練、術(shù)前進(jìn)行規(guī)范化健康宣教（通過宣傳欄、宣教圖片、錄像等形式向患者及其家屬介紹FTS的新理念、具體的各種加快康復(fù)的措施，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)優(yōu)點(diǎn)以及治療效果，消除患者及家屬顧慮）、吸煙指數(shù)的估算、術(shù)前戒煙時(shí)間2周。

1.2.2.2 自主呼吸麻醉：麻醉前30 min肌注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。持續(xù)心電多參數(shù)監(jiān)測(cè)、腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)。隨后輔助靜脈使用丙泊酚和瑞芬太尼。以利多卡因聯(lián)合羅哌卡因進(jìn)行切口局部麻醉，進(jìn)入胸腔后，行利多卡因噴灑肺臟表面，予2%利多卡因或0.5%羅哌卡因行胸段迷走神經(jīng)干阻滯，及第3～7肋間神經(jīng)阻滯，術(shù)中維持自主呼吸，頻率為12～20次/min。術(shù)中8例置鼻咽通氣道，23例予喉罩吸氧，在麻醉期間，若SpO2：＜90%，則予以面罩輔助通氣；若PaCO2≥80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），則暫停手術(shù)予以面罩輔助通氣，改善氣體交換。若面罩輔助通氣動(dòng)脈血?dú)馇闆r仍不能改善，則中轉(zhuǎn)改為氣管插管。

1.2.2.3 胸腔鏡下肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)，聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃：同對(duì)照組。

1.2.2.4 術(shù)后恢復(fù)：①手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后無明顯漏氣、滲液的，置入一胸腔引流管，末端接負(fù)壓吸引，囑麻醉師膨肺，胸腔鏡直視下明確肺復(fù)張良好，拔除胸腔引流管，縫閉創(chuàng)面。②手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，有較多滲液的患者，放置14號(hào)的胸腔引流管一條。③術(shù)中不留置尿管，如術(shù)中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，或?qū)嶋H手術(shù)時(shí)間超過3 h及其他原因需檢測(cè)尿量者，可改予術(shù)中留置尿管。④蘇醒后觀察平穩(wěn)復(fù)蘇室出室評(píng)分10分可返回病房，術(shù)后4～6 h可進(jìn)食、飲水。⑤術(shù)后常規(guī)第3～7肋間神經(jīng)阻滯及傷口羅哌卡因局部阻滯。⑥手術(shù)室采用室溫控制或手術(shù)床變溫毯及預(yù)先加溫輸注液體等措施，使患者術(shù)中的體溫保持恒定。⑦鼓勵(lì)患者早起床活動(dòng)，保持排痰通暢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況：見表1。

2.2 兩組患者麻醉及術(shù)后復(fù)蘇的臨床效果比較：見表2，觀察組麻醉準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)畢清醒時(shí)間、術(shù)畢出復(fù)蘇室時(shí)間、均短于對(duì)照組（P＜0.005）。

表1 患者的臨床資料[n（%）]

表2 兩組患者麻醉期間的比較（±s，min）

表2 兩組患者麻醉期間的比較（±s，min）

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后的臨床效果比較：見表3。觀察組術(shù)后胸管停留時(shí)間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥（肺膨脹不良、肺漏氣、肺部感染、肺不張、支氣管痙攣、心律失常、心肌缺血、氣管插管相關(guān)并發(fā)癥、乳糜胸、活動(dòng)性出血、死亡）、住院時(shí)間、傷口VAS疼痛評(píng)分比較均短于對(duì)照組P＜0.005，兩組患者在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量的比較中，無明顯差異。

2.4 肺功能的比較：見表4。術(shù)前FVC、FEV1比較差異無顯著性 (P＞0.05)；FTS組術(shù)后第3、6天FVC、FEV1的影響均小于對(duì)照組 (P＜0.01)。

3 討 論

快速康復(fù)外科主要通過多模式的介入治療，將傳統(tǒng)術(shù)后為期數(shù)周的機(jī)體功能下降過程縮短，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前器官功能鍛煉，術(shù)前、后宣教、護(hù)理、麻醉、術(shù)后止痛、減少術(shù)中手術(shù)應(yīng)激損傷、促進(jìn)臟器功能恢復(fù)及早期下床活動(dòng)，從而達(dá)到快速康復(fù)、減少術(shù)后住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用的效果[11]。

表3 兩組患者臨床效果的比較（±s）

表3 兩組患者臨床效果的比較（±s）

麻醉、手術(shù)的創(chuàng)傷，會(huì)導(dǎo)致各種應(yīng)激激素和炎性介質(zhì)釋放，如果刺激強(qiáng)烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)轉(zhuǎn)化為病理過程，對(duì)臟器功能造成損害，影響患者的恢復(fù)。在我們的研究中，觀察組采用的是非氣管插管麻醉胸腔鏡手術(shù)，能明顯減少氣道損傷、急性肺損傷、氣管痙攣、心律失常、術(shù)后咽喉痛、肌松藥殘留引起的神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)不全、肺部感染及術(shù)后惡心嘔吐的并發(fā)癥，有利于患者的快速康復(fù)；而電視胸腔鏡下手術(shù)，則有對(duì)胸壁的肌肉破壞少、切口小、創(chuàng)傷小、出血少、全身反應(yīng)炎癥輕、疼痛輕、術(shù)后瘢痕小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[12]。將二者有機(jī)的結(jié)合起來，更是優(yōu)勢(shì)疊加，臨床效果更佳。

與此同時(shí)：①術(shù)前進(jìn)行肺康復(fù)功能訓(xùn)練可以通過重新建立患者呼吸模式，增加患者膈肌活動(dòng)度，提高患者肺泡換氣量使肺癌患者術(shù)后肺功能降低的程度減少；②術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)化健康宣教，則能使患者自覺地采用有利于健康的相關(guān)行為，以改善、從而促進(jìn)個(gè)體及社會(huì)的健康狀況；③既往資料顯示：吸煙指數(shù)＞400支/年、戒煙時(shí)間＜ 2周的患者術(shù)后引起肺部并發(fā)癥的發(fā)生率高，顧我們將術(shù)前戒煙的時(shí)間延長(zhǎng)到2周以上；④術(shù)后患者傷口疼痛會(huì)導(dǎo)致患者呼吸模式發(fā)生改變、抑制患者的咳嗽反射、氣管及支氣管內(nèi)的分泌物不易排出、肺不張、肺部感染、血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后康復(fù)速度，而我們重點(diǎn)采用的鎮(zhèn)痛措施為：1.肋間神經(jīng)阻滯，2.傷口局部浸潤阻滯，3.結(jié)合硬膜外鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)恒量給藥。良好的鎮(zhèn)痛措施，更有利于患者呼吸的恢復(fù)、呼吸道分泌物的排出、早期下床活動(dòng)；⑤同時(shí)，術(shù)中不留置尿管，減輕患者的痛苦，減少泌尿系統(tǒng)損傷，減少患者泌尿系感染出現(xiàn)的機(jī)會(huì)，減輕患者圍手術(shù)期心理負(fù)擔(dān)；⑥胸腔引流管的放置，同樣會(huì)造成胸部疼痛，從而影響有效咳嗽、排痰，延長(zhǎng)術(shù)后下床時(shí)間[13]，所以我們?cè)诨颊咝g(shù)后胸腔滲出不多的情況下不留置胸腔引流管，或者縮短胸腔引流管的留置時(shí)間（當(dāng)胸腔引流管引出量≤200 mL，可以考慮予以拔除）；⑦術(shù)后，通過助行架輔助行走，使患者早日起床活動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，縮短手術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，達(dá)到促進(jìn)胸水的流動(dòng)，減少胸積液的發(fā)生，促進(jìn)余肺膨脹的目的。以上的這些相應(yīng)的措施有機(jī)的結(jié)合在一起，有效地降低患者圍手術(shù)期的各種不適感，減緩了其心理負(fù)擔(dān)、縮短術(shù)后下床時(shí)間、加速了術(shù)后的康復(fù)。

我們的研究表明，自主呼吸麻醉胸腔鏡技術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)理念對(duì)適合的早期非小細(xì)胞肺癌患者是安全、可行的，且操作簡(jiǎn)捷，臨床效果明顯。而快速康復(fù)外科的實(shí)現(xiàn)必須聯(lián)合各種先進(jìn)的技術(shù)手段，及多個(gè)學(xué)科的緊密合作。

表4 兩組患者術(shù)后肺功能的變化（±s）

表4 兩組患者術(shù)后肺功能的變化（±s）