陳敏 林佳俊 劉文革

資料與方法

一、納入標準與排除標準

二、一般資料

本組共 48 例，其中男 26 例，女 22 例，均為單側；年齡 45～72 歲，平均 51.7 歲；左膝 30 例，右膝 18 例。所有患者術前 MRI 檢測囊腫部位，與膝關節(jié)腔的連通性以及與神經(jīng)血管束關系，發(fā)現(xiàn)窩囊腫內口靠近后內側關節(jié)囊，窩囊腫體部大多在膝關節(jié)后內側并與關節(jié)腔連通 ( 圖1a、b )，窩的神經(jīng)、血管束通常在膝關節(jié)的后外側，因此打開囊腫內口的操作是安全的 ( 圖1c )。

三、手術方法

麻醉成功后患者取仰臥位。大腿中上 1 / 3 上氣囊止血帶，壓力 50 kPa，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，本組采用 Smith ＆ Nephew Arthroscopes System 直徑 4 mm、30° 型關節(jié)鏡。首先在窩囊腫內注射適量美蘭以標記囊液及囊壁，建立常規(guī)前內、前外入路 ( 前外側入路適當偏內 )，自膝前外側入路插入關節(jié)鏡，常規(guī)檢查膝關節(jié)腔。當檢查發(fā)現(xiàn)伴隨的關節(jié)內病變時，應首先予以處理。前內側入路置入操作器械，半月板撕裂行半月板部分切除術；根據(jù)軟骨損傷的 Outerbridge 分級，軟骨損傷 II 級和 III 級的患者行關節(jié)鏡下軟骨清理術，IV 級軟骨損傷、缺損面積＜2 cm2者行微骨折手術；慢性滑膜炎行滑膜部分切除術；游離體予以完全取出。清理髁間凹滑膜組織后極度屈曲膝關節(jié) 90°，關節(jié)鏡鏡鞘自前外側入路緊貼后交韌帶與股骨內髁間隙進入后內側關節(jié)間室，借助關節(jié)鏡探查滑膜內側皺襞，一般來說最低點上方是關節(jié)腔通向窩囊腫的出口，即腓腸肌內側頭- 半膜肌滑液囊 ( gastrocnemius-semimembranosus bursa，GSB ) 與膝關節(jié)腔之間的通道即橫向單向瓣膜裂隙 ( 圖1d )，實際操作中此結構常較難確定，此時通過擠壓囊腫，可發(fā)現(xiàn)含美蘭的囊液從裂隙中溢出。或者先在關節(jié)鏡監(jiān)視下建立后內側入路 ( 后內側入口應選擇在滑膜皺襞上緣以便于操作 )，通過后內側入路用刨刀和等離子射頻刀頭切除相應位置的滑膜，即沿著腓腸肌內側頭的內側邊緣引導并切除該肌腱前方和后方的軟組織，可見位于半膜肌腱外側邊緣和腓腸肌內側頭之間的裂隙樣結構并有含美蘭的囊液從中流出，擴大開口 1.0 cm×1.0 cm 左右，此過程是恢復雙向流體流動。將關節(jié)鏡通過先前擴大的窩囊腫入口引入囊腫內部 ( 圖1e )，將刨刀從內后側入路引入囊腫內部，沿窩囊腫的內壁小心地沿背側移動，并通過關節(jié)鏡控制其尖端的位置，通過囊腫內壁引入，然后使用刨刀由遠及近外仔細剝離壁囊并予以大部分切除。使用鈍性刨刀頭并在操作過程中使其朝內至關重要。在囊腫切除結束時將關節(jié)鏡移回后內側腔室，并使用刨刀去除可能限制雙向流體流動的剩余組織 ( 圖1f )。囊壁剝除后，重新檢查關節(jié)內各間室，清理殘余碎屑，術畢。

四、術后處理

術后完全伸展膝關節(jié)，即刻彈力繃帶適當加壓包扎 5～7 天，以防止術后屈曲攣縮及深靜脈血栓形成。術后當日患側膝關節(jié)間斷冰敷，適當抬高減輕水腫。麻醉蘇醒后下肢股四頭肌等長收縮訓練，足背伸跖屈訓練，恢復肌肉力量，第 2 天嘗試下床行走，可進行全范圍的膝關節(jié)運動和步行，第 3 天出院。部分行微骨折患者術后 6 周完全負重行走。

五、評價指標

1. 術后一般情況：( 1 ) 術后神經(jīng)、血管損傷，下肢靜脈血栓和膝關節(jié)感染等并發(fā)癥；( 2 )窩疼痛、腫脹、緊張感等臨床癥狀；( 3 )窩囊腫復發(fā)情況。

2. 功能評價指標：( 1 ) Rauschning 等[3]分級進行療效評定 ( 表1 )；( 2 ) Lysholm 膝關節(jié)評分量表[9]評價膝關節(jié)運動水平，從步態(tài)、支撐、交鎖、穩(wěn)定性、腫脹、疼痛、爬樓梯、下蹲等方面進行評價，滿分為 100 分；優(yōu) 95～100 分，良 85～94 分，中 65～84 分，差＜65 分。

六、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)以表示，Lysholm 評分比較采用配對設計定量資料的 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。Rauschning 和 Lindgren 分級比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 a：窩囊腫軸向 MRI 后內側切面，紅色箭頭表示垂直單向瓣膜裂隙，由腓腸肌內側頭 ( medial head of gastrocnemius muscle，MG ) 和半膜肌 ( semimembranosus muscle，SM ) 組成；b：窩囊腫矢狀位 MRI 后內側切面，紅色箭頭表示橫向單向瓣膜裂隙，由包膜皺褶 ( 星號 ) 和 MG 組成；c：MRI 顯示窩囊腫與神經(jīng)血管束的距離 ＞ 2 cm；d：用刨削刀橫向初步清理后內側囊前滑膜皺襞 ( capsule fold，CF )，探棒從后內側入路直接插入 MG 肌腱后方的窩囊腫；e：關節(jié)鏡進入窩囊腫內壁探查，刨刀由遠及近清理大部分囊壁；f：從腓腸肌內側頭的內側擴大通向腓腸肌下囊的橫向裂隙及縱向裂隙約 1.0 cm × 1.0 cm，并進一步切除 MG 前面的 CFFig.1 a: Posteromedial section of an axial MRI scan of the popliteal cyst. The red arrow indicated the vertical unidirectional valvular slit consisting of the medial head of the gastrocnemius muscle ( MG ) and semimembranosus muscle ( SM ); b: Posteromedial section of a sagittal MRI scan of the popliteal cyst. The red arrow indicated the transverse unidirectional valvular slit consisting of the capsule fold ( asterisk ) and MG; c: MRI showed the popliteal cyst at a distance of ＞ 2 cm from the neurovascular bundle; d: Posteromedial anterior capsule fold ( CF ) was preliminarily cleaned transversely with a planer and a probe advanced from the posteromedial portal was directly inserted behind the tendon of the MG into the popliteal cyst; e: Arthroscopy was used to identify the inner wall of the popliteal cyst and the planing knife was used to clean most of the cyst wall far and near; f: Transverse and longitudinal slits leading to the subgastrocnemius capsule were enlarged to about 1.0 cm × 1.0 cm from the medial side of the medial head of the gastrocnemius muscle, and the CF in front of MG was further resected

結 果

本組所有病例在關節(jié)鏡下關節(jié)腔探查均發(fā)現(xiàn)不同程度關節(jié)內病變，其中行半月板部分切除術 28 例，16 例 II、III 級軟骨損傷行清理術，5 例 IV 級軟骨損傷行微骨折手術，40 例行滑膜部分切除術，8 例行游離體取出術。所有患者術后無神經(jīng)、血管損傷，無下肢靜脈血栓形成，無膝關節(jié)感染及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲隨訪 15～37 個月，平均 21 個月，術后窩疼痛、緊張感等癥狀均消失。術后末次隨訪囊腫均較術前不同程度減小甚至消失，無復發(fā)病例，其中 4 例因存在骨關節(jié)炎癥狀，仍有輕度疼痛；Rauschning 等分級術后癥狀平均減少 2 級，術前和術后比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＝0.000 ) ( 表2 )。Lysholm 評分術前 ( 66.14± 6.12 ) 分，術后末次隨訪 ( 88.22±9.18 ) 分，術后評分高于術前，差異有統(tǒng)計學意義 (P＝0.00 ) ( 表3 )；術前優(yōu) 3 例，良 7 例，中 38 例。術后優(yōu) 23 例，良 22 例，中 3 例。

表1 Rauschning 和 Lindgren 窩囊腫評價標準Tab.1 Rauschning and Lindgren evaluation standard of the popliteal cyst

表1 Rauschning 和 Lindgren 窩囊腫評價標準Tab.1 Rauschning and Lindgren evaluation standard of the popliteal cyst

表2 48 例窩囊腫術前術后 Rausehning 和 Lindgren 窩囊腫分級比較Tab.2 A comparison of Rausehning and Lindgren popliteal cyst classifications of 48 patients before and after operation

表2 48 例窩囊腫術前術后 Rausehning 和 Lindgren 窩囊腫分級比較Tab.2 A comparison of Rausehning and Lindgren popliteal cyst classifications of 48 patients before and after operation

表3 48 例窩囊腫患者手術前后 Lysholm 評分比較 ( ，分 ) Tab.3 A comparison of Lysholm scores of 48 patients before and after operation ( , score )

表3 48 例窩囊腫患者手術前后 Lysholm 評分比較 ( ，分 ) Tab.3 A comparison of Lysholm scores of 48 patients before and after operation ( , score )

注：與術前比較，t＝-15.78，P＝0.00Notice: Compared with preoperative results, t = -15.78, P = 0.00

指標 疼痛 腫脹 跛行 走樓梯 不穩(wěn)定 下蹲 交鎖 支撐 總分術前 16.25±2.32 7.20±0.54 3.35±0.96 5.42±2.78 18.64±3.34 3.25±1.23 11.06±2.01 3.12±0.38 66.14±8.67術后 22.62±0.59 8.83±0.39 4.89±0.96 7.95±1.95 22.38±1.28 4.71±0.59 13.29±1.03 4.58±0.95 88.22±9.18

討 論

本組關節(jié)鏡技術采用后內側單一小切口，并切除由腓腸肌內側頭 ( medial head of gastrocnemius muscle，MG ) 和半膜肌 ( semi membranous muscle，SM ) 組成的垂直裂隙，垂直裂隙對于囊腫形成同樣重要[17]，同時避免對腓腸肌腱及周圍韌帶軟組織的損傷。大多數(shù)作者切除滑膜皺襞以擴大橫向狹 縫[18-20]，在本組手術患者中，筆者通過對腓腸肌肌腱內側頭的內側邊緣滑膜進行部分切除同時擴大垂直裂隙，開口適當擴大，吳李闖等[27]建議交通口擴大應至少 2 cm×2 cm，本組所有開口在 1.0 cm× 1.0 cm 左右，即可充分擴大橫向和縱向裂隙。Han 等[28]薈萃分析發(fā)現(xiàn)囊壁切除術組的并發(fā)癥發(fā)生率較高 ( 6.5% )，可能與瓣膜切除有關，因此本組所有患者未過分擴大“單向瓣膜”開口，過多的切除瓣膜可能造成術后窩后側漸進性疼痛等并發(fā)癥。本組所有患者術后均未出現(xiàn)窩處疼痛等不適， 術后末次隨訪 4 例膝關節(jié)輕度腫痛，考慮與骨關節(jié)炎有關，予以非甾體類藥物控制后 3 個月癥狀明顯好轉。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在關節(jié)腔清理及擴大內引流的基礎上，對囊壁進行細致的剝離并大部分切除是治療窩囊腫安全有效的方法，可明顯降低復發(fā)率，術后并發(fā)癥低，恢復快。