鐘建斌 張凱倫 趙波捷 吳佳達 沈樹鋒 胡勇

鄰椎病 ( adjacent segment disease，ASD ) 為腰椎融合節(jié)段顱側(cè)或尾側(cè)椎體發(fā)生的退行性疾病，被認為是影響患者預(yù)后的重要因素[1]。隨著腰椎融合手術(shù)的普及，既往被認為發(fā)病率較低的 ASD，在臨床中并不少見?，F(xiàn)有研究表明，ASD 發(fā)病率在 4%～31% 之間[1-3]。ASD 的危險因素較多，然而關(guān)于 ASD 的主要危險因素、治療方案選擇、臨床療效等研究目前尚存在較大爭議。筆者對近年來國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于腰椎融合術(shù)后 ASD 的危險因素及治療進展作一綜述。

一、術(shù)前危險因素

1. 體重：體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 提示超重及肥胖的患者因為脊柱椎體負荷增加，被認為與 BMI 正常的人群相比更易發(fā)生 ASD。Wang 等[4]對 237 例進行的一項 Logistic 回歸分析顯示，BMI＞25 的患者在術(shù)后更易發(fā)生 ASD ( OR＝1.35，95% CI＝1.68～6.43；P＝0.002 )。Ou 等[5]對 190 例脊柱退行性疾病患者進行隨訪，Logistic 回歸分析顯示 BMI 值每增加 1 個均值，ASD 發(fā)生率增加 67.6%，得出 BMI 值與術(shù)后 ASD 發(fā)生率顯正相關(guān) ( OR＝1.68，95% CI＝1.27～2.21；P＜0.001 )。由于 BMI 值在臨床上是客觀可控的，通過控制患者手術(shù)前后的體重可降低 ASD 發(fā)生率并改善融合手術(shù)的臨床療效。

2. 高齡：高齡患者由于機體耐受能力下降、骨質(zhì)破壞增多、活動能力欠佳等多種因素，被大多數(shù)學(xué)者一致認為在腰椎融合術(shù)后易發(fā)生 ASD。Lee 等[6]對 490 例行腰椎融合術(shù)的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)年齡＞60 歲的患者術(shù)后因 ASD 進行二次翻修手術(shù)的概率是＜60 歲患者的 2.5 倍 ( 95% CI＝1.1～6.1；P＝0.038 )，得出年齡＞60 歲是術(shù)后發(fā)生 ASD 的獨立危險因素。Lawrence 等[7]的一項 Meta 分析中同樣發(fā)現(xiàn)年齡＞60 歲的患者術(shù)后 ASD 的發(fā)生率增加。de la Garza-Ramos 等[8]對 255 例行腰椎后外側(cè)融合術(shù) ( posterolateral fusion，PLF ) 患者進行 Kaplan-Meier 分析得出，ASD 與性別、術(shù)前診斷及融合節(jié)段數(shù)目無明顯相關(guān)，而高齡則是發(fā)生 ASD 的惟一獨立危險因素 ( RR＝1.02；95% CI＝1.00～1.05 )。

3. 鄰近節(jié)段退變：術(shù)前鄰近節(jié)段退變被認為在融合術(shù)后易加速 ASD 的病程[4]。Scemama 等[9]對 3338 例進行 7 年的長期隨訪，得出術(shù)前鄰近節(jié)段退行性腰椎滑脫的患者術(shù)后易發(fā)生 ASD ( HR＝2.5，95% CI＝1.5～4.1；P＝0.0003 )。 Zhong 等[10]對 154 例腰椎滑脫患者進行隨訪，得出術(shù)前顱側(cè)節(jié)段退行性椎管狹窄是術(shù)后發(fā)生 ASD 的危險因素 ( P＝ 0.002 )。Choi 等[11]對 73 例進行一項長達 10 年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前顱側(cè)椎體小關(guān)節(jié)退變是發(fā)生 ASD 的獨立危險因素 ( OR＝18.6，95% CI＝1.97～175.54；P＝0.01 )。此外，Heo 等[12]對 401 例腰椎滑脫患者的隨訪研究中同樣得出術(shù)前鄰近節(jié)段小關(guān)節(jié)退變與術(shù)后 ASD 相關(guān) ( HR＝4.09，95% CI＝2.57～6.53；P＜0.001 )。

4. 內(nèi)科疾?。耗承﹥?nèi)科疾病可導(dǎo)致全身性骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、電解質(zhì)紊亂等臨床表現(xiàn)，被認為是術(shù)后發(fā)生 ASD 的危險因素。Park 等[13]納入 478 例進行隨訪，發(fā)現(xiàn)既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史的患者術(shù)后 ASD 的發(fā)生率是普通患者的 4.5 倍 ( HR＝4.46，95% CI＝2.92～10.34；P＜ 0.001 )。Maruo 等[14]的一項研究納入 36 例長期血液透析后發(fā)生腰椎破壞性關(guān)節(jié)病的患者，隨訪發(fā)現(xiàn) 43% 的患者術(shù)后出現(xiàn) ASD，10% 的患者因 ASD 需進行二次翻修手術(shù)，得出長期血液透析患者由于體內(nèi)鈣、磷等電解質(zhì)代謝紊亂，術(shù)后易發(fā)生 ASD。

5. 脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)失衡：脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)失衡會導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定，同樣被大多數(shù)學(xué)者認為是造成術(shù)后 ASD 的危險因素。Fukaya 等[15]的研究發(fā)現(xiàn)負 L1鉛垂線的患者術(shù)后 ASD 的發(fā)生率為正 L1鉛垂線的 5.6 倍 ( P＝ 0.0096 )，表明術(shù)前負 L1鉛垂線增加了術(shù)后 ASD 的發(fā)生率。Sun 等[16]隨訪了 153 例接受經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù) ( transforaminal interbody fusion，TLIF ) 治療的患者，Logistic 回歸分析證實術(shù)前骨盆傾斜角 ( pelvic tilt，PT )＞24.1° 和胸部后凸角 ( thoracic kyphosis，TK )＞23.3° 是術(shù)后 ASD 的高危險因素 ( P＜0.05 )。Yamasaki 等[17]同樣提出脊柱-骨盆矢狀面失衡的患者術(shù)后更易發(fā)生 ASD，Logistic 回歸分析顯示，術(shù)前 PT＞22.5° 的患者術(shù)后發(fā)生 ASD 是對照組的 5.1 倍 ( OR＝5.1，95% CI＝1.62～9.03；P＝0.02 )。Phan 等[18]的一項 Meta 分析研究中得出術(shù)后出現(xiàn) ASD 的患者術(shù)前 PT 和骨盆入射角-腰椎前凸角 ( pelvic incidence-lumbar lordosis，PI-LL ) 比對照組大，而骶骨傾斜角 ( sacral slope，SS ) 和腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL ) 則較小，得出矢狀面參數(shù) PT ( WMD＝3.99，95% CI＝ 1.97～6.00；P＝0.0001 )、SS ( WMD＝-2.74，95% CI＝-5.14～0.34；P＝0.03 )、PI-LL ( WMD＝8.74，95% CI＝3.12～14.37；P＝0.002 ) 和 LL ( WMD＝-4.76，95% CI＝-7.66～1.86；P＝0.001 ) 的改變是發(fā)生 ASD 的危險因素。Matsumoto 等[19]的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生 ASD 的患者術(shù)前 LL 較對照組明顯降低 ( 40.7° vs. 47.2°，P＜0.01 ) 而 PT 明顯升高 ( 27° vs. 22.9°，P＜0.05 )，術(shù)后 ASD 組與對照組相比 TK ( 22.5° vs. 30.9°，P＜0.01 ) 和 LL ( 39.3° vs. 48.1°，P＜0.05 ) 明顯降低，其中 50% 的 ASD 患者矢狀椎軸 ( sagittal vertical axis，SVA ) ≥ 50 mm，75% 的 ASD 患者 PI-LL ≥ 10°，得出術(shù)前脊柱-骨盆矢狀面失衡 ( SVA＞50 mm 及高 PT 值 )、手術(shù)前后 LL、PI-LL 不匹配與 ASD 顯著相關(guān)。

二、手術(shù)因素

1. 手術(shù)入路方式：不同入路方式術(shù)后 ASD 的發(fā)生率各不相同，然而對于何種術(shù)式能更好地避免術(shù)后 ASD 尚存在爭議。Lee 等[6]的一項隨訪研究納入 490 例，其中 103 例行 PLF，386 例行后路腰椎椎體間融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )，發(fā)現(xiàn) PLIF 術(shù)后 ASD 的發(fā)生率為 PLF 的 3.4 倍 ( HR＝3.39，95% CI＝1.1～10.7； P＝0.037 )，得出 PLIF 術(shù)后易發(fā)生 ASD。Lee 等[20]的研究將 82 例腰椎滑脫患者按不同術(shù)式分為前路腰椎椎體間融合 ( anterior lumbar interbody fusion，ALIF ) 組、側(cè)路腰椎椎體間融合 ( lateral lumbar interbody fusion，LLIF ) 組和 PLIF 組，3 組術(shù)后 ASD 發(fā)生率分別為 37.0% ( 10 / 27 )、41.7% ( 10 / 24 ) 和 64.5% ( 20 / 31 )，同樣得出 PLIF 術(shù)后易發(fā)生ASD ( P＝0.08 )。Li 等[21]的研究則提出，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)皮微創(chuàng) TLIF ( MIS-TLIF ) 具有較低的 ASD 發(fā)生率 ( P＝0.002 )。但也有研究提出經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放式內(nèi)固定手術(shù)相比，術(shù)后 ASD 發(fā)生率無明顯差異[22]。

2. 減壓融合范圍：減壓融合范圍增加是導(dǎo)致術(shù)后 ASD 的危險因素，多節(jié)段融合較單節(jié)段融合更易發(fā)生 ASD。Zhang 等[23]的一項 Meta 分析納入 4206 例，發(fā)現(xiàn)融合范圍是影響術(shù)后 ASD 發(fā)生的關(guān)鍵危險因素，有效控制融合節(jié)段數(shù)目可減少 ASD 的發(fā)生。Park 等[13]的研究表明融合節(jié)段超過 3 個以上的患者術(shù)后 ASD 的發(fā)生率為對照組的 2.7 倍 ( HR＝2.67，95% CI＝1.33～5.35；P＝0.005 )。Okuda 等[24]對 1000 例行 PLIF 患者進行 8.3 年的長期隨訪，發(fā)現(xiàn)雙節(jié)段融合較單節(jié)段融合術(shù)后 ASD 發(fā)生率明顯增高 ( 16.4% vs. 8.6% )，得出融合范圍與術(shù)后 ASD 的發(fā)生率呈明顯正相關(guān) ( P＝0.49 )。鄰近節(jié)段同時減壓是指在病變節(jié)段減壓的基礎(chǔ)下，對鄰近節(jié)段同時進行減壓以達到擴大減壓范圍。Zhong 等[10]納入 154 例腰椎滑脫患者的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段同時減壓組 ASD 發(fā)生率 26.08% ( 6 / 23 )，對照組 ASD 發(fā)生率為 8.39% ( 11 / 131 )，得出相鄰節(jié)段同時減壓是腰椎融合術(shù)后 ASD 的危險因素 ( P＝0.002 )。

3. 組織結(jié)構(gòu)破壞：融合減壓手術(shù)操作過程中對病變椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及鄰近椎體組織結(jié)構(gòu)的破壞易造成腰椎生物力學(xué)改變，是術(shù)后 ASD 的危險因素。Wang 等[4]對 237 例進行 Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中椎弓根螺釘置入造成鄰近椎體上關(guān)節(jié)面損傷的患者術(shù)后易發(fā)生 ASD ( OR＝ 2.01，95% CI＝2.88～18.41；P＜0.001 )。Lawrence 等[7]的一項 Meta 分析得出術(shù)中鄰近節(jié)段椎板切除是造成術(shù)后 ASD 的危險因素。Ekman 等[25]的研究同樣也發(fā)現(xiàn)，椎板切除的患者術(shù)后 ASD 的發(fā)生率與對照組相比明顯增高 ( 46.8% vs. 12.5%，P＝0.015 )。此外一項生物力學(xué)研究表明，腰椎后復(fù)合體在 PLIF 術(shù)中可起到后張力帶的作用，在近端鄰近節(jié)段屈曲時，其活動度、椎間盤內(nèi)壓和韌帶力較低，在減壓過程中保留后復(fù)合體可有效預(yù)防 PLIF 術(shù)后 ASD 發(fā)生率[26]。手術(shù)過程中對鄰近節(jié)段椎間盤的過度牽拉會造成椎間盤支持結(jié)構(gòu)的損傷，進而導(dǎo)致術(shù)后 ASD 的發(fā)生。Makino 等[3]隨訪了 41 例 L4～5節(jié)段行 PLIF 的患者，多元分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中對 L3～4椎間盤的過度牽拉是導(dǎo)致 ASD 的危險因素 ( OR＝2.13，95% CI＝1.00～4.05；P＝0.49 )，同時提出選擇較低高度的椎間盤融合器可減少鄰近椎間盤的壓力，從而預(yù)防 ASD 的發(fā)生。

三、ASD 的預(yù)防與治療

1. ASD 的術(shù)前預(yù)防：ASD 嚴重影響患者的臨床預(yù)后，如何對術(shù)前危險因素進行有效預(yù)防顯得尤為關(guān)鍵。對于術(shù)前體重超標(biāo)的患者，可在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進行飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、增加運動量等方式來減輕體重，可減少肥胖患者術(shù)后 ASD 的發(fā)生風(fēng)險[5]。由于術(shù)前患者的年齡為不可控因素，對于高齡的患者，則需嚴格把握融合手術(shù)的手術(shù)指征，進一步提高臨床醫(yī)師及患者關(guān)于術(shù)后發(fā)生 ASD 的意識來進行預(yù)防[6]。對于因內(nèi)科疾病發(fā)生全身性骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、電解質(zhì)紊亂等臨床表現(xiàn)的患者，則需優(yōu)先治療原發(fā)疾病，待原發(fā)疾病穩(wěn)定后再進行腰椎手術(shù)[14]。

2. ASD 的術(shù)中預(yù)防：在制訂手術(shù)方案時，需根據(jù)患者的病變特點及手術(shù)指征來選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，同時需明確責(zé)任病灶及術(shù)前鄰近節(jié)段退變，嚴格控制融合節(jié)段數(shù)量，盡量避免鄰近節(jié)段同時減壓[24]。有學(xué)者提出應(yīng)用 Topping-off 術(shù)式替代傳統(tǒng)融合術(shù)來預(yù)防 ASD 的發(fā)生。腰椎 Topping-off 術(shù)式是指在融合節(jié)段應(yīng)用堅強椎弓根釘內(nèi)固定之上使用腰椎穩(wěn)定裝置，其主要機制是通過保留固定節(jié)段腰椎活動度 ( range of motion，ROM )，減輕鄰近節(jié)段異常應(yīng)力來避免術(shù)后發(fā)生 ASD[27]。Lee 等[28]對 75 例進行 2 年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)，棘突間動態(tài)輔助運動系統(tǒng) ( device for interspinous assisted motion，DIAM ) 組 24% ( 6 / 25 ) 的患者發(fā)生 ASD，而 PLIF 組中 48% ( 24 / 50 ) 的患者發(fā)生 ASD，通過危險因素分析得出 DIAM 能夠預(yù)防術(shù)后發(fā)生 ASD ( OR＝ 0.28，95% CI＝0.09～0.88；P＝0.03 )。Bredin 等[29]隨訪了采用 Dynesys 內(nèi)固定術(shù)和 PLIF 治療復(fù)發(fā)性腰椎椎間盤突出伴腰椎椎管狹窄癥，平均隨訪 5.5 年，末次隨訪時 Dynesys 組固定節(jié)段 ROM 為 4.1°，PLIF 組為 0.7°，影像學(xué)提示 Dynesys 組 ASD 發(fā)生率為 12.1%，PLIF 組為 36.0%，表明 Dynesys 較 PLIF 能有效預(yù)防 ASD 進展。一些學(xué)者則提出腰椎融合術(shù)聯(lián)合動態(tài)內(nèi)固定術(shù)來減少術(shù)后 ASD 的發(fā)生率。Tachibana 等[30]隨訪了采用動態(tài)穩(wěn)定帶 ( sublaminar taping，ST ) 聯(lián)合 PLIF 術(shù)和單純 PLIF 術(shù)治療的 L4～5節(jié)段病變患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后 ASD 發(fā)病率為明顯低于單純 PLIF 組 ( 3.7% vs. 30.4% )。Pan 等[31]的一項納入 1474 例的 Meta 分析，發(fā)現(xiàn) Topping-off 術(shù)式與腰椎融合術(shù)相比可降低術(shù)后 ASD 的發(fā)生率及二次翻修手術(shù)率，但兩者在臨床療效方面并無明顯差別。此外，在術(shù)中操作時應(yīng)避免對鄰近椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、椎旁肌、韌帶及椎間盤等結(jié)構(gòu)的破壞與損傷。對于術(shù)前存在脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)失衡的患者，術(shù)中需盡量糾正并維持正常的腰椎矢狀面參數(shù)平衡[19]。術(shù)后應(yīng)鼓勵患者早期進行腰背部功能鍛煉，并通過腰部支具固定及調(diào)整工作生活方式來避免腰部負荷增加。

3. ASD 的臨床治療：ASD 在影像學(xué)上常表現(xiàn)為椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)、假關(guān)節(jié)形成等病變，當(dāng)引起明顯的脊髓壓迫及神經(jīng)根性癥狀時需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于解除神經(jīng)及血管組織壓迫，重建椎體穩(wěn)定性，恢復(fù)神經(jīng)及血管組織功能來改善臨床癥狀。Bydon 等[2]的研究提出下肢出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀是 ASD 需要手術(shù)治療的最強預(yù)測因子 ( OR＝14.23，P＜0.001 )。經(jīng)典的外科治療通常需要對病變節(jié)段進行減壓及延長融合節(jié)段，研究發(fā)現(xiàn) PLIF 治療 ASD 近期療效較好，但遠期復(fù)發(fā)率較高[32]。近年來的研究提出 LLIF 治療 ASD 取得了較好的臨床療效。Aichmair 等[33]行 LLIF 治療 52 例 ASD，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛、節(jié)段性前凸、椎間隙高度均較術(shù)前明顯緩解，其中再手術(shù)率為 21.2% ( 11 / 52 )，LLIF 治療 ASD 可獲得較好的臨床療效。Du 等[34]隨訪研究了 20 例行 LLIF 聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定治療的 ASD 患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛視覺模擬評分 ( visual analog scale，VAS ) 評分明顯改善，但腰椎 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( Oswestry disability index，ODI )、生活質(zhì)量評分 ( short form-12，SF-12 ) 無明顯變化，影像學(xué)結(jié)果表明 93% 的患者術(shù)后融合良好，得出 LLIF 聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定治療 ASD 患者同樣可獲得較好的臨床療效。Louie 等[35]的一項研究對 25 例行 LLIF 治療的 ASD 患者進行隨訪，發(fā)行術(shù)后腰背部 VAS、ODI、椎間盤高度均較術(shù)前明顯改善，得出 LLIF 是治療 ASD 安全有效的手術(shù)方式。

此外，Ba 等[36]的研究認為全內(nèi)鏡下腰椎微創(chuàng)減壓椎間融合術(shù) ( percutaneous endoscopic transforaminal procedure，PE-TF ) 治療 ASD 與 PLIF 在臨床療效方面相似，但在手術(shù)創(chuàng)傷、美容、住院時間、失血量等方面較 PLIF 具有顯著優(yōu)勢，從而推薦使用 PE-TF 治療 ASD。然而有關(guān)學(xué)者研究則提出椎間孔鏡技術(shù)治療 ASD 近期療效尚可，而術(shù)后 2 年的失敗率高達 33%，提出該項技術(shù)治療 ASD 的遠期療效較差[37]。Gu 等[38]隨訪了 25 例 65 歲以上的老年 ASD 患者，通過經(jīng)皮椎間孔鏡 ( percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED ) 治療后，術(shù)后 VAS、ODI 評分均較術(shù)前明顯改善，認為 PTED 治療老年 ASD 的一種有效術(shù)式。

綜上所述，ASD 的危險因素是多方面的，針對術(shù)前和術(shù)中的各類危險因素進行有效預(yù)防，比如圍術(shù)期減重、治療內(nèi)科疾病、嚴格控制手術(shù)指征、術(shù)中避免相鄰節(jié)段組織結(jié)構(gòu)破壞等措施可降低術(shù)后 ASD 的發(fā)生率。ASD 的手術(shù)治療方式較多，有效解除脊髓壓迫及神經(jīng)根性癥狀是 ASD 的首要治療目標(biāo)，但何種術(shù)式是治療 ASD 的最佳方法還需進行長期、多中心的隨機對照隨訪研究來進一步闡明。此外，針對 ASD 不同風(fēng)險因素進行個體化預(yù)防和治療是未來研究的重點。